徐斌，康更潔，孫利

隨著醫(yī)學(xué)學(xué)位教育制度的改革[1]，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生數(shù)量在不斷增加，但我們在實際培養(yǎng)工作中發(fā)現(xiàn)學(xué)生在臨床上解決問題的能力普遍較差[2-3]，這在很大程度上制約了人才的培養(yǎng)。

神經(jīng)病學(xué)尤其是腦血管病是建立在神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科之上的專門學(xué)科，盡管研究生已完成這部分內(nèi)容的理論學(xué)習(xí)，但真正采用正確的臨床思維，將這些片段性的基礎(chǔ)知識連貫成清晰的線路運用到臨床的能力很薄弱。在教學(xué)實踐中我們采用“以臨床問題為中心，典型病例、文獻復(fù)習(xí)、臨床運用”三結(jié)合教學(xué)法，收到較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院2011-2012級神經(jīng)病學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生26名，平均年齡（25.4±2.5）歲。其中2012級為試驗組14名，2011級為對照組12名。

1.2 研究方法 試驗組以神經(jīng)病學(xué)臨床病例為教學(xué)內(nèi)容，采取“以臨床問題為中心，典型病例、文獻復(fù)習(xí)、臨床運用”三結(jié)合教學(xué)法；對照組，采用傳統(tǒng)的授課模式即先理論后實踐的教學(xué)法。

試驗組的教學(xué)培養(yǎng)實施過程分為三步。第一步：以導(dǎo)師和（或）專業(yè)學(xué)位研究生擬定的在臨床上遇到的典型病例及存在的問題為報告內(nèi)容；第二步：研究生帶著問題廣泛閱讀中英文相關(guān)的教材、專著、文獻（外文文獻不得少于總文獻的一半）。針對臨床典型病例中發(fā)現(xiàn)的問題，進一步根據(jù)文獻復(fù)習(xí)闡述相關(guān)概念、病因、發(fā)病機制、診斷等相關(guān)內(nèi)容，重要的專業(yè)英文概括能力，臨床思維診治過程，最新進展等。第三步：2012級學(xué)生以幻燈片形式進行論壇匯報，每人20 min。主講人匯報后，參會研究生結(jié)合自己的臨床知識體系充分發(fā)表各自意見，并在出現(xiàn)分歧的關(guān)鍵問題上展開討論，最終使每個人形成對該臨床問題的全面、系統(tǒng)的認識。最后由各位導(dǎo)師進行總結(jié)分析，啟發(fā)大家學(xué)以致用。

1.3 評估方法 分別對2011級、2012級學(xué)生進行臨床能力及思維能力的全面考核。包括病史采集、查體熟練程度、病例特點的總結(jié)提煉、診斷與鑒別診斷、治療計劃、邏輯思維與表達能力、理論基礎(chǔ)知識、最新進展及英文理解能力等方面。記錄并比較兩組學(xué)生的考核成績。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 18.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用（s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

1.5 結(jié)果 試驗組（接受“以臨床問題為中心，典型病例、文獻復(fù)習(xí)、臨床運用”三結(jié)合教學(xué)法的學(xué)生）在病例總結(jié)分析、信息整合、臨床思維及表達、英文文獻的提煉方面與對照組學(xué)生比較差異具有顯著性（P＜0.01），診療思路方面兩組比較差異亦有顯著性（P＜0.05）。但在理論知識的考核方面，兩組比較差異無顯著性（表1）（P＞0.05）。

3 討論

典型病例教學(xué)法（case-based learning，CBL）[4]是指在教學(xué)過程中選擇一個或若干個典型具體的病例，教師以問題為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生層層深入地展開討論分析，從中概括出理論知識或操作要點，使學(xué)生能深刻理解和把握，并能運用所學(xué)的知識思考和探尋解決問題的對策和方法。與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)不同，其特點注重發(fā)揮學(xué)生的主體作用，注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，培育分析、解決問題的能力。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較（s）

表1 兩組學(xué)生考核成績比較（s）

注：*：P＜0.05，差異具有顯著性

評價項目 試驗組 對照組 t值 P值病例總結(jié)分析 85.8 2.56 79.7 3.50 4.94 0.000*信息整合 75.6 2.19 70.4 3.82 4.12 0.000*診療思路 78.2 3.43 75.5 2.71 2.23 0.037*臨床思維及表達 80.5 4.08 74.8 2.36 4.45 0.000*英文文獻的提煉 81.3 4.70 76.4 4.13 2.88 0.008*基礎(chǔ)理論知識 85.7 1.83 85.5 2.25 0.82 0.421

臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師最重要的基本功。只有掌握了科學(xué)的思維方法，才能從千變?nèi)f化的臨床癥狀中剝繭抽絲，得出恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。實施三結(jié)合教學(xué)法，由學(xué)生對典型病例采集齊全的臨床資料，對疾病的發(fā)生發(fā)展及演變、主要癥狀特點變化或新癥狀的出現(xiàn)提出問題，讓學(xué)生逐步掌握典型病例問診要點，建立問診的臨床思維。同時在收集、閱讀相關(guān)資料的過程中要求準確把握所讀書目的核心內(nèi)容，聯(lián)系具有鑒別診斷意義的伴隨癥狀及陰性表現(xiàn)，診治情況、檢查項目及基礎(chǔ)理論知識，提出對臨床問題的思考和見解，從而培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、思考問題的能力。

例如以“發(fā)作性意識障礙”為例。通過問診，學(xué)生了解到其發(fā)病快，恢復(fù)快，有類似發(fā)作史，屬反復(fù)發(fā)作，每次均有意識喪失；體檢正常。多數(shù)同學(xué)考慮為暈厥，但對病因分析有不同意見。在鑒別診斷分析時，不同學(xué)生分別閱讀相關(guān)資料，從各自角度提出觀點，提及了癲癇發(fā)作、腦腫瘤、低血糖發(fā)作等，部分學(xué)生提到腦炎和短暫性腦缺血發(fā)作。特別要指出的是，個別同學(xué)要求檢查心電圖傾斜試驗，以除外迷走神經(jīng)性暈厥。這是非常難得的，因為某些具有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師有時也不能完全考慮到這些疾病。最后經(jīng)查閱實驗室檢查，診斷為癲癇。通過討論，使參會的每位研究生充分認識到臨床癥候?qū)W的多重機制，掌握科研新動態(tài)，了解臨床治療的新方法，并從中吸取了較多的經(jīng)驗。

采用三結(jié)合教學(xué)法加以引導(dǎo)和啟發(fā)，有助于培養(yǎng)學(xué)生信息檢索能力，當(dāng)遇到臨床疑難問題時，能夠主動、積極、高效地尋找相應(yīng)臨床答案甚至進一步研究探索；還能夠促進學(xué)生不斷自我更新醫(yī)學(xué)知識并掌握最新的臨床技能，提高了自學(xué)能力，同時也提高了疾病的診療水平；在密切追蹤腦血管病專業(yè)國內(nèi)外學(xué)術(shù)發(fā)展的新視點、新方法的同時掌握腦血管病專業(yè)英語詞匯，提高了專業(yè)英語水平，為以后臨床和科研工作打下堅實的英語基礎(chǔ)。

總之，典型病例、文獻復(fù)習(xí)、臨床運用的三結(jié)合教學(xué)法是對固有理論授課教學(xué)模式的突破，為探索如何使研究生提高對腦血管病應(yīng)對能力提供借鑒。

1 高玲央, 牛學(xué)勝. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育存在主要問題探析[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2010, 10:3-4.

2 祖雅瓊, 馬駿, 李麗劍, 等. 我國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生課程體系現(xiàn)狀及對策研究[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2011, 10:69-70.

3 周麗琴. 醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)體會[J]. 慢性病學(xué)雜志, 2010, 12:672-673.

4 Tayem YI. The impact of small group casebased learning on traditional pharmacology teaching[J]. Sultan Qaboos Univ Med J, 2013,13:115-200.