胡勤學(xué) ，孟祥林，梁 鸚，賈鈺銘(.宜賓市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川宜賓 644000;.宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤科，四川 宜賓 644000)

藥師深入臨床開展臨床藥學(xué)，為患者提供安全、有效的藥學(xué)服務(wù)，是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的方向之一［1］。臨床藥師應(yīng)從多渠道選擇切入點參與藥物治療［2-4］。由于我國目前“癌性疼痛規(guī)范化治療示范病房”的建設(shè)處于起步階段，臨床藥師參與癌性疼痛治療的案例相對較少?，F(xiàn)對臨床藥師參與1 例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者藥物治療的實踐進(jìn)行分析，探討臨床藥師在癌性疼痛規(guī)范化治療中的作用。

1 病例資料

男性患者，83 歲，于2014 年4 月初因“呼吸困難伴胸痛加重”來醫(yī)院就診，確診為“肺癌伴骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛”。確診后經(jīng)胸骨粒子植入與腰椎骨水泥植入治療，并服用靶向抗腫瘤藥進(jìn)行化療，同時服用鎮(zhèn)痛藥，目前已經(jīng)停用鎮(zhèn)痛藥。治療方案:抗腫瘤治療采用鹽酸厄洛替尼片，鎮(zhèn)痛藥以非甾體鎮(zhèn)痛藥及鹽酸羥考酮為主，輔助治療使用維生素、營養(yǎng)支持藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥等。

2 治療過程與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 患者的基本情況

患者為老年男性，確診為“肺癌伴骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛”，其睡眠質(zhì)量已經(jīng)受到影響，目前進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)時應(yīng)注意患者對鹽酸厄洛替尼的耐受情況及不良反應(yīng);如果需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)密切觀察患者疼痛緩解情況，并密切監(jiān)測阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，必要時及時做出調(diào)整。

2.2 藥物治療

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011 年版)》［5］，于4 月10 日開始給予患者非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥洛索洛芬鈉片60 mg、1 日3 次，以緩解疼痛;同時，選用新型苯二氮卓類藥佐匹克隆3.75 mg、每晚1 次，以應(yīng)對患者的失眠情況［6］?；颊呦露晤i椎、右側(cè)第10 前肋及左側(cè)第8 后肋骨質(zhì)破壞，多為骨轉(zhuǎn)移瘤，故4 月11 日在局麻下行腰4 椎體及右側(cè)第10 肋骨125I 粒子植入術(shù)，行腰4 椎體形成術(shù)。1 周后，患者的睡眠情況并未得到很好的改善，故增加佐匹克隆的劑量至7.5 mg、每晚1 次，患者仍訴疼痛，故改用鹽酸曲馬多緩釋膠囊100 mg、1 日3 次。4 月25 日開始，給予患者靶向制劑鹽酸厄洛替尼片150 mg、1 日1 次，且改用鹽酸羥考酮緩釋片10 mg、每12 h給藥1 次以鎮(zhèn)痛，同時給予羅通定30 mg、每晚1 次，將佐匹克隆的劑量調(diào)整至3.75 mg、1 日1 次?；颊咔闆r良好，并于5 月10 日開始將鹽酸羥考酮緩釋片劑量調(diào)至5 mg、每12 h 給藥1 次，且停用佐匹克隆，效果較好。于5 月20 日開始停用鹽酸羥考酮緩釋片，改用丁丙諾啡緩釋貼片5 mg、1 周1 次，且再次服用佐匹克隆7.5 mg、每晚1 次，患者疼痛控制良好。6 月5 日調(diào)整為丁丙諾啡透皮貼劑2.5 mg、1 周1 次，佐匹克隆3.75 mg、每晚1 次，患者一直處于無痛狀態(tài)。6 月13 日停用丁丙諾啡透皮貼劑，患者并未出現(xiàn)疼痛。

2.3 用藥分析與監(jiān)護(hù)

治療初始，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，給予非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥洛索洛芬鈉片鎮(zhèn)痛，符合癌性疼痛應(yīng)按階梯給藥的原則［5］。但疼痛控制不佳，隨后更換鎮(zhèn)痛作用較嗎啡低的鹽酸曲馬多緩釋膠囊。隨著患者開始化療、疼痛存在加劇的情況，故更換強(qiáng)阿片類的鹽酸羥考酮用以鎮(zhèn)痛，同時給予具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠及安定作用的羅通定進(jìn)行輔助治療，隨后疼痛控制效果好，故再次減少鹽酸羥考酮的劑量，觀察患者疼痛控制情況。當(dāng)患者并未出現(xiàn)爆發(fā)痛及感到疼痛的情況下，大膽嘗試使用更為方便的丁丙諾啡透皮貼劑，隨后丁丙諾啡透皮貼劑劑量減半直至停藥。

在給予患者羅通定的情況下，停用了佐匹克隆，符合佐匹克隆說明中不易長期服用的要求;該患者83 歲，在減少鹽酸羥考酮用量的同時可以減輕患者肝腎活動，可起到保護(hù)的作用［7］。羅通定的鎮(zhèn)痛作用較非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)，同時伴有鎮(zhèn)靜、催眠等作用，且在治療量下無成癮性，未來是否能取代解熱鎮(zhèn)痛藥用以癌性疼痛的輕度治療有待考證［8-9］。2013 年版的《麻醉藥品品種目錄》《精神藥品品種目錄》［10］中，將丁丙諾啡透皮貼劑單獨列為第二類精神藥品管理。對該患者大膽嘗試以復(fù)合激動拮抗劑丁丙諾啡透皮貼劑來鎮(zhèn)痛，丁丙諾啡是阿片μ 受體部分激動劑，對κ、δ 受體有弱拮抗作用，具有高效鎮(zhèn)痛而呼吸抑制、戒斷癥狀、成癮性等不良反應(yīng)輕的特點［11］。透皮貼劑較口服給藥，老年患者更易接受，雖然丁丙諾啡為阿片類受體部分激動劑，但用于疼痛控制良好的老年癌性疼痛患者，其價值不容忽視。

阿片類鎮(zhèn)痛藥的監(jiān)護(hù)重點是藥物過量引起的呼吸抑制和藥物本身引起的不良反應(yīng)，最主要的是便秘。在整個治療過程中，嚴(yán)格按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南中的滴定方法進(jìn)行規(guī)范化操作，首先進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范的疼痛評估，且疼痛評估貫穿治療全過程，保證患者能夠得到適合自己的最佳劑量，以防止呼吸抑制的發(fā)生。阿片類藥的不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者拒絕用藥，若疼痛無法控制，嚴(yán)重的不良反應(yīng)可加重病情，故不良反應(yīng)需早防、早治。事先與患者做好溝通、交流，臨床備以麻仁丸、番瀉葉及開塞露等多種藥物供患者在出現(xiàn)輕微便秘時選用，以提高患者的依從性。

2.4 患者的用藥教育

該患者的素質(zhì)較高，故在配合治療的過程中非常積極。當(dāng)給患者講述阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片特別是丁丙諾啡透皮貼劑的時候，患者最開始也有些抵觸，藥師耐心講解，阿片類鎮(zhèn)痛藥在用于治療疼痛時，很少出現(xiàn)依賴性，讓患者無疼痛感也是臨床治療的目標(biāo)，只要密切監(jiān)視疼痛評估情況的變化，積極采取措施預(yù)防藥品不良反應(yīng)，患者的生活質(zhì)量會有很大提高。藥師進(jìn)行用藥宣教后，患者的依從性提高，療效也相應(yīng)提高。

3 討論

癌性疼痛的治療過程中，藥物治療僅是其中一部分，但可以作為臨床藥師融入腫瘤臨床治療團(tuán)隊的契機(jī)，從而發(fā)展為腫瘤?？婆R床藥師［12-13］。臨床藥師深入臨床，全程參與該病例藥物治療方案的制訂，以癌性疼痛治療為切入點，慢慢融入臨床治療團(tuán)隊中，逐漸成為治療團(tuán)隊中不可或缺的一份子。臨床藥師以學(xué)生的心態(tài)走入臨床，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)師的臨床思維與用藥規(guī)律，必要時結(jié)合自身藥學(xué)專業(yè)知識予以臨床醫(yī)師適當(dāng)?shù)膸椭?，成為彼此的良師益友。臨床藥師的發(fā)展之路任重而道遠(yuǎn)，只有做好手中的每一件事，不斷學(xué)習(xí)、鞏固專業(yè)知識，完善自身，才能更好地為臨床服務(wù)，為患者提供有效的幫助［14-15］。

［1］ 李玉堂，甘惠貞，林冠，等.借會診查房之機(jī)促進(jìn)臨床藥學(xué)工作［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，31(8):1094-1097.

［2］ 汪震，劉東，宋秉鵬，等.醫(yī)院臨床藥師在抗感染中的藥學(xué)服務(wù)［J］.中國藥師，2014，17(4):662-664.

［3］ 薛靜，謝靜文，林樂維.臨床藥師對腫瘤患者進(jìn)行用藥教育的探討［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(2):184-185.

［4］ 張小盼，王建華，于秋影，等.臨床藥師在心胸外科查房的工作體會［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(3):277-279.

［5］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011 年版)》的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］161 號.

［6］ 張鵬，趙忠新.《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀［J］. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13(5):363-367.

［7］ 程熠，于世英.阿片類藥物在肝腎功能不全癌性疼痛患者中的選擇應(yīng)用［J］.中國腫瘤，2011，20(4):278-282.

［8］ 杜遠(yuǎn)東，趙玉珍.顱痛定的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.西北藥學(xué)雜志，2012，27(1):91-94.

［9］ 曾友志，劉芬，徐正清.顱痛定對海洛因依賴稽延性戒斷癥狀的治療作用［J］.中國藥物濫用防治雜志，2013，19(2):88-101.

［10］ 食品藥品監(jiān)管總局，公安部，衛(wèi)計委.關(guān)于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知［S］.食藥監(jiān)藥化監(jiān)［2013］230 號.

［11］ 徐建國，王楠.中重度疼痛治療藥丁丙諾啡透皮貼劑的藥理作用及臨床評價［J］.中國新藥雜志，2013，22(23):2717-2720.

［12］ 張東蕾，魏青，童本定，吳楠，丁選勝. 臨床藥師對1 例重度癌痛患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)［J］. 中國藥物警戒，2014，11(4):245-247.

［13］ 陳希，蔡爽.臨床藥師在癌性疼痛治療中的作用［J］. 醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，33(7):958-959.

［14］ 吳永佩，顏青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討［J］.中國藥房，2008，19(20):1588-1590.

［15］ 邵宏.美國臨床藥師培養(yǎng)模式初探［J］.中國新藥雜志，2008，17(1):79-82.