許振雄

甲狀腺手術(shù)后呼吸困難12例分析

許振雄

目的探討甲狀腺手術(shù)后呼吸困難并發(fā)癥的原因及防治方法。方法對123例甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難并發(fā)癥12例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 總結(jié)其原因及防治方法。結(jié)果12例均出現(xiàn)在術(shù)后24 h內(nèi),10例經(jīng)再次手術(shù)止血。術(shù)后切口內(nèi)出血8例, 其中甲狀腺斷面滲血5例, 胸鎖乳突肌間滲血1例, 甲狀腺中靜脈結(jié)扎線結(jié)脫落1例, 頸前靜脈出血1例；喉頭水腫2例；氣管軟化1例；氣管痙攣1例。結(jié)論熟悉甲狀腺術(shù)后呼吸困難并發(fā)癥的病因, 采取合宜的預(yù)防措施, 可減少并發(fā)癥發(fā)生。

甲狀腺手術(shù)；呼吸困難；預(yù)防；治療

甲狀腺疾病發(fā)病率在海南省中部地區(qū)是多發(fā)病。手術(shù)是主要的治療手段, 不可避免存在一定的并發(fā)癥, 術(shù)后呼吸困難是最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 發(fā)現(xiàn)及處理不及時易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)對本院2001～2012年123例甲狀腺手術(shù)中12例出現(xiàn)的呼吸困難并發(fā)癥患者進(jìn)行回顧性分析, 為臨床治療提供依據(jù), 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料12例出現(xiàn)的呼吸困難并發(fā)癥的患者, 男8例, 女4例, 年齡19～58歲, 平均年齡41歲, 甲狀腺功能亢進(jìn)癥7例, 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例, 甲狀腺腺瘤1例；腺體Ⅱ度腫大9例, Ⅲ度腫大3例。

1.2 研究方法 對甲狀腺手術(shù)123例中12例出現(xiàn)術(shù)后呼吸困難并發(fā)癥病例臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療、預(yù)后等資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

12例均出現(xiàn)在術(shù)后24 h內(nèi),10例經(jīng)再次手術(shù)止血。術(shù)后切口內(nèi)出血8例, 其中甲狀腺斷面滲血5例, 胸鎖乳突肌間滲血1例, 甲狀腺中靜脈結(jié)扎線結(jié)脫落1例, 頸前靜脈出血1例；喉頭水腫2例；氣管軟化1例；氣管痙攣1例。

3 討論

甲狀腺術(shù)后呼吸道梗阻是最兇險、最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,處理不及時可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果甚至死亡, 常有報道因發(fā)現(xiàn)及處理不及時而導(dǎo)致術(shù)后腦癱及死亡的病例[1]。其病因如下。

3.1 切口內(nèi)出血或者血腫壓迫氣管, 因頸前間隙空間較小,積血50 ml即可造成氣管緊迫臨床癥狀, ＞100 ml可出現(xiàn)明顯氣管壓迫致呼吸困難或者窒息, 多發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)[2], 常發(fā)生在4～8 h內(nèi), 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重性的呼吸困難, 患者煩躁不安, 呼吸“三凹征”, 切口明顯腫脹伴或不伴切口滲血, 引流管引出量增多, 分析原因有：①甲狀腺斷面殘面滲血,本組共4例, 再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)斷面殘面滲血；②甲狀腺血管結(jié)扎線脫落, 一旦出現(xiàn), 短時間內(nèi)可出現(xiàn)窒息死亡, 本組1例,迅速經(jīng)床邊拆除縫線, 清除血腫, 敞開切口, 在床邊手術(shù)結(jié)扎甲狀腺中靜脈止血；③頸前靜脈繼發(fā)破裂出血, 本組1例,頸前靜脈破裂術(shù)中經(jīng)電凝止血后, 術(shù)后繼發(fā)性出血, 可能與患者術(shù)后咳嗽屏氣等胸腔內(nèi)壓力增高后引起再次出血所致,經(jīng)再次手術(shù)縫扎后止血；④斷離的胸鎖乳突肌斷面滲血或者經(jīng)胸鎖乳突肌放置引流管時導(dǎo)致肌間血管斷裂滲血, 本組1例, 經(jīng)胸鎖乳突肌置管引流處血管破裂出血, 再次手術(shù)縫扎后止血；⑤皮下出血[3], 預(yù)防術(shù)后出血。體會：①仔細(xì)分離甲狀腺血管, 動脈先結(jié)扎, 后切斷, 再縫扎, 靜脈盡量分離并在無張力情況下結(jié)扎或縫扎, 避免術(shù)后頸部活動有牽拉作用力時出現(xiàn)線結(jié)脫落；②嚴(yán)密縫扎甲狀腺斷面, 不遺留裂口, 盡量做到腺體漿膜化, 縫扎完成后, 斷面間距<2 mm內(nèi), 以不能通過鉗尖為準(zhǔn)；③分離皮瓣或者經(jīng)正中線切開時常損傷頸前靜脈, 頸前靜脈一般2～4條, 一旦出現(xiàn)頸前靜脈破裂, 最好將破口縫扎止血, 或者在破裂近端及遠(yuǎn)端分別縫扎, 慎用電刀電凝止血[4]；④斷離頸前肌群者, 縫合肌群務(wù)必用7號以上絲線嚴(yán)密縫合, 經(jīng)胸鎖乳突肌放置切開引流時仔細(xì)檢查有無肌間滲血, 術(shù)中妥善處理；⑤手術(shù)過程患者清醒情況下,手術(shù)關(guān)閉切口之前, 囑患者頸部鼓吹、屏氣, 或者咳嗽等動作以增加胸腔內(nèi)壓頸部血管壓, 觀察有無切口內(nèi)滲血, 作者體會, 此步是重要的預(yù)防方法, 靜脈壓力增高可導(dǎo)致遺留小靜脈破裂出血及甲狀腺殘面滲血, 術(shù)中可及時發(fā)現(xiàn)并做相應(yīng)處理, 常規(guī)放置通暢引流管, 術(shù)后密切觀察, 一旦出現(xiàn), 及時發(fā)現(xiàn)；⑥術(shù)后預(yù)防激烈嘔吐及咳嗽, 術(shù)前控制肺部感染及呼吸功能鍛煉尤其重要；⑦術(shù)后早期避免頸部激烈活動；⑧術(shù)后床旁常規(guī)放置氣管切開包及氣管插管器械。

3.2 喉頭水腫及氣管痙攣是氣管插管及手術(shù)創(chuàng)傷喉及氣管的一種反應(yīng)。本組3例患者術(shù)后喉頭水腫, 均出現(xiàn)呼吸困難并“三凹征”, 喉鳴音, 呼吸道分泌物增多表現(xiàn)。經(jīng)半坐位,導(dǎo)管吸痰、吸氧及霧化吸入等處理后2例患者癥狀逐漸改善。1例患者經(jīng)上述處理癥狀并無緩解, 氣管插管無法完成,經(jīng)床邊緊急行氣管切開置管, 發(fā)現(xiàn)氣管明顯痙攣, 同時給予解痙等處理后好轉(zhuǎn)。作者體會預(yù)防喉頭水腫及氣管痙攣：①術(shù)前切實控制肺部感染并加強(qiáng)呼吸功能鍛煉；②避免反復(fù)氣管插管損傷氣管及聲帶；③術(shù)中操作要輕柔, 避免擠壓刺激氣管及損傷環(huán)甲肌；④嚴(yán)重喉頭水腫及缺氧狀況時可能誘發(fā)氣管痙攣, 藥物如普萘洛爾等可誘發(fā)氣管痙攣。氣管痙攣出現(xiàn)后常常無法行氣管插管, 需要緊急氣管切開方能改善呼吸困難及窒息。

3.3 氣管軟化。本組1例氣管軟化致呼吸困難, 患者56歲,病史長達(dá)15年, 雙側(cè)腺體Ⅲ度腫大。麻醉選擇氣管插管全身麻醉, 術(shù)后拔除氣管插管后即出現(xiàn)呼吸困難, 再次插管并迅速切開切口, 仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)氣管環(huán)軟化, 經(jīng)將軟化氣管前包膜經(jīng)絲線縫扎懸吊在胸鎖乳突肌上, 術(shù)后5 d拔除氣管插管, 順利出院。體會病程＞10年, 年齡>50歲, 腺體及腫物巨大等患者, 應(yīng)考慮存在氣管軟化可能[5], 術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝頸部正側(cè)位X光片了解氣管有無受壓, 甲狀腺腺體切除后可能因失去甲狀腺纖維素的牽拉支架作用, 加上氣管在空氣中暴露時間過長, 可導(dǎo)致氣管軟化塌陷, 特別是氣管插管內(nèi)全麻患者, 因氣管導(dǎo)管的支撐作用, 術(shù)中較容易忽視了氣管軟化的存在, 應(yīng)引起重視。氣管懸吊術(shù)是有效的治療方法。

綜上所述, 熟悉甲狀腺術(shù)后呼吸困難并發(fā)癥的病因, 采取合宜的預(yù)防措施, 可減少并發(fā)癥發(fā)生而致嚴(yán)重的后果。

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2015-01-06]

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