謝穎 黃毅嵐 劉婷

臨床案例

1例妊娠期糖尿病合并脂代謝紊亂的病例分析

謝穎 黃毅嵐 劉婷

通過分析1例妊娠期糖尿病合并脂代謝紊亂的病例, 臨床藥師依循妊娠期糖尿病脂代謝紊亂特點(diǎn)、藥物選擇、治療風(fēng)險(xiǎn)與收益及相關(guān)循證證據(jù)等分析該患者調(diào)脂治療并提出建議。藥師結(jié)合妊娠期糖尿病脂代謝紊亂特點(diǎn), 建立GDM 孕婦脂代謝紊亂的降糖調(diào)脂治療思維, 在臨床治療中有著重要的作用。

妊娠期糖尿??；脂代謝紊亂；臨床藥師

妊娠期糖尿病 ( gestational diabetes mellitus, GDM) 是妊娠期一種常見的代謝紊亂性疾病, 可使孕婦的脂代謝紊亂進(jìn)一步加重, 對母嬰預(yù)后造成遠(yuǎn)近期不良影響[1]。本文對1例GDM脂代謝紊亂病例進(jìn)行分析, 探討藥師如何參與GDM脂代謝紊亂患者的治療方案制定及藥學(xué)監(jiān)護(hù), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

何XX, 女,27歲, 身高153 cm, 體重60 kg, 體質(zhì)量指數(shù)25.63 kg/m2, 腰圍108 cm, 臀圍86 cm, 腰臀比1.256。患者7個(gè)月前停經(jīng),1個(gè)月前出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀, 門診隨機(jī)指尖血糖18.7 mmol/L, 以“妊娠糖尿病”收入住院。入院后第1天患者空腹血糖(FBG)14.1 mmol/L, 餐后2 h血糖(PBG)19.8 mmol/L, 總膽固醇(TC)4.57 mmol/L、低密度脂蛋白(LDL-C)2.38 mmol/L、甘油三酯(TG)6.9 mmol/L, 高密度脂蛋白(HDL-C) 0.97 mmol/L。本次治療方案：①生活方式的干預(yù)；②胰島素強(qiáng)化治療：餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素(重組人胰島素注射液+精蛋白鋅重組人胰島素注射液), 根據(jù)空腹和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前胰島素的用量, 直到血糖達(dá)標(biāo)。入院第13天患者FBG4.1 mmol/L, PBG6.2 mmol/L, 睡前血糖6.2 mmol/L, TC、LDL-C、TG、HDL-C分別為：4.12、2.13、4.65、1.01 mmol/L, 患者于入院第13天出院。

2 GDM脂代謝紊亂的特點(diǎn)及調(diào)脂方案

糖尿病患者高血糖與脂代謝紊亂有共同的代謝改變基礎(chǔ), 即胰島素抵抗, 當(dāng)發(fā)生GDM時(shí), 由于體內(nèi)胰島素相對缺乏, 體內(nèi)血糖代謝利用障礙, 使血漿乳糜微粒及極低密度脂蛋白(VLDL)顆粒中TG降解障礙, 血中TG含量升高; 由于胰島素抵抗作用加劇和胰島素相對缺乏, 胰高血糖素增加,脂肪動員加強(qiáng), 血液游離脂肪酸含量升高, 肝臟合成VLDL增多, 進(jìn)一步使TG及VLDL濃度增高, 最終出現(xiàn)了脂代謝的失衡[2]。因此有學(xué)者認(rèn)為對GDM孕婦治療不應(yīng)是直接改善脂質(zhì)代謝, 而重要的是治療糖代謝異常, 包括改善胰島素抵抗和補(bǔ)充缺乏的胰島素分泌[3]。

正常妊娠婦女血脂水平逐漸升高可能是妊娠生理必需的正常反應(yīng), 為滿足胎兒正常發(fā)育所需, 孕婦血脂會較孕前升高2倍[4]。但GDM孕婦TG水平可能增加更多, 引發(fā)高甘油三酯血脂(TG>1000 mg/dl), 有胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn), 《孕前糖尿病管理：2008ADA專家共識 》推薦調(diào)脂治療在TG≥1000 mg/dl時(shí)開始。Kiyomi Takaishi等[5]也指出為降低急性胰腺炎和其他疾病的危險(xiǎn)因素, 妊娠期若TG>10 mmol/L必須開始調(diào)脂治療[6]。

目前 GDM脂代謝紊亂缺少有效的治療, 臨床常用的調(diào)脂藥物他汀類、貝特類、煙酸等為妊娠期婦女禁用, 膽酸螯合劑(妊娠推薦等級B)單獨(dú)使用效果有限。《孕前糖尿病管理：2008ADA專家共識》推薦TG≥1000 mg/dl的GDM,低脂飲食的基礎(chǔ)上加服魚油膠囊來保證ω-3脂肪酸的攝入(3～9 g/d)[5]。該患者TG6.9 mmol/L, 鑒于上述原因, 臨床藥師權(quán)衡利弊建議暫不采取調(diào)脂治療, 采用控制飲食和胰島素強(qiáng)化治療方案控制血糖, 同時(shí)密切監(jiān)測血脂水平。該患者采用上述治療方案后血糖達(dá)到控制目標(biāo)(FBG3.3～5.6 mmol/L, PBG4.4～6.7 mmol/L), 血脂呈下降趨勢。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 建議患者飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動 飲食控制是糖尿病患者治療的重要措施, 對GDM患者的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)要既能滿足孕婦及胎兒能量的需要, 又需嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍, 并預(yù)防酮癥的發(fā)生。因此藥師建議患者應(yīng)實(shí)行少量、多餐制, 每日分5～6餐, 碳水化合物提供的熱量限制為30%～40%, 其余的熱量則分別由蛋白質(zhì)(20%)和脂肪(40%)提供。藥師同時(shí)推薦適度運(yùn)動作為患者治療方案的一部分, 建議每日進(jìn)行至少30 min 的散步運(yùn)動。

3.2 建議患者動態(tài)監(jiān)測血糖和血脂 自我血糖監(jiān)測是妊娠期血糖控制的一個(gè)關(guān)鍵, 應(yīng)納入治療計(jì)劃, 通常推薦5次/d,空腹1 次, 三餐后2 h各1 次、睡前1次。同時(shí)囑咐患者定期監(jiān)測血脂, 避免急性胰腺炎的發(fā)生；產(chǎn)后仍需隨訪血糖、血脂, 以減少或延緩產(chǎn)后2 型糖尿病及代謝綜合征的發(fā)生。

4 小結(jié)

GDM 孕婦存在脂代謝紊亂, 有效控制血糖, 可使部分脂代謝紊亂的 GDM 孕婦血脂恢復(fù)正常。臨床藥師依據(jù)GDM 孕婦脂代謝紊亂特點(diǎn)、藥物選擇、治療風(fēng)險(xiǎn)與收益及相關(guān)循證證據(jù), 對治療方案提出建議, 建立GDM 孕婦脂代謝紊亂的降糖調(diào)脂治療思維, 在臨床治療中有著重要的作用。

[1]Wendland EM, Torloni MR, Falavigna M, et al. Gestational diabetes and pregnancy outcomes-a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria. BMC Pregnancy and Childbirth,2012(12):23.

[2]王敏, 吳曉華, 辛靜, 等. 正常妊娠及妊娠期糖尿病患者血脂代謝特點(diǎn).中國優(yōu)生與遺傳雜志,2012,20 (9):66-68.

[3]華瑩, 朱雪瓊, 董克, 等. 妊娠期糖尿病患者血糖控制對血脂水平的影響. 醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43 (2):137-139.

[4]Miller M, Stone NJ, Ballantyne C. Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation,2011,123 (20):2292.

[5]Kitzmiller JL, Jovanovic LG, Brown F, et al. Managing preexisting diabetes and pregnancy: technical reviews and consensus recommendations for care. Diabetes Care,2008,31(5):1060-1079.

[6]Takaishi K, Miyoshi J, Matsumura T, et al. Hypertriglyceridemic acute pancreatitis during pregnancy: prevention with diet therapy and omega-3 fatty acids in the following pregnancy. Nutrition,2009,25(11-12):1094-1097.

Case analysis for1 patient of gestational diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder

XIE Ying, HUANG Yi-lan, LIU Ting. Department of Pharmacy, Sichuan Provincial the Fourth People’s Hospital, Chengdu610021, China

Through analysis of1 gestational diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder case, clinical pharmacist provided advices according to features, drug choice, treatment risk, benefits, and related evidence-based analysis of gestational diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder. Establishment of lipid regulation therapy for gestational diabetes mellitus complicated with lipid metabolism disorder by clinical pharmacist on the basis of its features contains important effect in clinical treatment.

Gestational diabetes mellitus; Lipid metabolism disorder; Clinical pharmacist

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.129

2015-01-07]

610021 四川省第四人民醫(yī)院藥劑科(謝穎)；瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部(黃毅嵐)；瀘州市人民醫(yī)院藥劑科(劉婷)