聶壽筠 劉安鳳 劉波 秦敏

子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)與治療探討

聶壽筠 劉安鳳 劉波 秦敏

作者通過對子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷或臨床分級、治療方法,包括藥物治療、手術(shù)治療等的總結(jié)整理, 以期對本病的發(fā)病規(guī)律、治療方法等做歸納, 為臨床治療提供依據(jù)。

子宮內(nèi)膜異位癥；臨床表現(xiàn)；治療

EMS是指具有不同程度功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)于子宮腔以外的部位。作為疾病的內(nèi)異癥, 指病灶中有細(xì)胞活動(dòng)證據(jù)以及形成諸如粘連性損害或影響正常生理過程的異位子宮內(nèi)膜。EMS發(fā)病率國內(nèi)報(bào)道為0.7%～31%, 估計(jì)為10%。由于許多無癥狀者未統(tǒng)計(jì)上, 因此這個(gè)數(shù)字并不確切。

1 發(fā)病機(jī)理

目前病因不清, 有以下不同的學(xué)說。

1.1 體腔上皮化生學(xué)說 此學(xué)說認(rèn)為卵巢生發(fā)上皮, 盆腔腹膜, 直腸陰道隔是具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來,在其他因素的作用下這些組織被激活而轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜。此學(xué)說的缺陷為：①若腹膜易分化, 男性也應(yīng)見到EMS。事實(shí)上EMS只見于接受大劑量雌激素治療的前列腺癌患者。②腹、胸膜都有體腔上皮覆蓋, 而EMS主要見于盆腔。③化生過程隨年齡而增加。但EMS只見于生育年齡。

1.2 移植學(xué)說 子宮內(nèi)膜碎屑隨經(jīng)血逆流, 經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔, 種植于卵巢表面或盆腔其他部位, 剖宮產(chǎn)時(shí)腹壁瘢痕有EMS證明了這一點(diǎn), 但缺乏證據(jù)說明EMS來源于子宮內(nèi)膜細(xì)胞的種植[1]。

1.3 誘導(dǎo)學(xué)說 脫落的子宮內(nèi)膜釋放未知物質(zhì), 這些未知物質(zhì)誘導(dǎo)分化的間質(zhì)而形成EMS。

另外還有淋巴、靜脈播散學(xué)說、Koninkx學(xué)說等[2]。

2 臨床表現(xiàn)

其癥狀多異也可無癥狀, 多見癥狀為：下腹疼痛、不育、繼發(fā)性痛經(jīng)、原發(fā)性痛經(jīng)逐年加重、性交痛、非周期性下腹痛、腰痛。不典型病灶有不同癥狀, 如胸痛、胸腔積液、氣胸、周期性咯血、頭痛等。

2.1 痛經(jīng) 痛經(jīng)的癥狀呈雙進(jìn)行性, 經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后均會(huì)疼痛, 且會(huì)日益加重。前列腺素的異常產(chǎn)生與痛經(jīng)有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位患者月經(jīng)期除正常位置的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素F2α(PGF2α)與前列腺素E2(PGE2)外, 子宮肌及異位的子宮內(nèi)膜病灶中也能產(chǎn)生。疼痛除內(nèi)異癥病灶出血引起的刺激外, 子宮受前列腺素的激惹, 過度收縮, 子宮血流量減少, 局部缺血, 遂致疼痛, 并引起相關(guān)的現(xiàn)象, 如惡心、嘔吐、腹瀉等。

2.2 不育 ①粘連障礙：卵巢、輸卵管周圍粘連, 造成拾卵,精子輸送障礙。另外, 輸卵管內(nèi)異位病灶造成器質(zhì)性梗阻。②腹水異常：腹水中含異常物質(zhì), 實(shí)驗(yàn)檢查證明EMS患者腹水中巨噬細(xì)胞數(shù)目多, 活力強(qiáng), 體積增大, 對外來刺激反應(yīng)力增強(qiáng), 多種酶釋放多, 吞噬精子能力增強(qiáng), 另外巨噬細(xì)胞還釋放一系列細(xì)胞因子, 即熱穩(wěn)定物質(zhì), 反應(yīng)氧化物, 白細(xì)胞介素1, 腫瘤壞死因子等。這些因子對受精卵細(xì)胞分裂具有阻礙作用。③卵巢功能障礙：促黃體素峰值異常, 導(dǎo)致無排卵, 卵泡發(fā)育異常, 高泌乳素血癥, 黃體功能不全等。④免疫功能障礙：內(nèi)異癥患者對子宮內(nèi)膜存在自身抗體, 子宮內(nèi)膜存在IgG、IgA抗體及補(bǔ)體的沉著, 該局部反應(yīng)能夠激活巨噬細(xì)胞, 產(chǎn)生細(xì)胞因子。⑤著床障礙與流產(chǎn)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,移植子宮內(nèi)膜的兔子, 其排卵數(shù)減少。

2.3 腹水 EMS患者如正常婦女, 其腹水隨月經(jīng)周期有量的變動(dòng), 一般隨卵泡成熟而增加, 至黃體期最大量, 其后減少。EMS患者腹水量較正常婦女為多, 腹水中雌二醇、孕酮含量也隨卵泡期、黃體期而有變化。由于盆腔器官往往暴露于含高濃度甾體激素的腹水中, 故成為EMS的好發(fā)部位, 腹水開始出現(xiàn)在左上腹, 然后出現(xiàn)在左下腹部, 右下腹,右上腹, 順時(shí)針方向循環(huán), 故橫膈與胸部的內(nèi)異癥多發(fā)生于右側(cè)。

3 診斷及臨床分級

凡育齡婦女有繼發(fā)性、進(jìn)行性痛經(jīng)和不孕史以及檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮被粘連, 后傾固定, 子宮一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及與子宮相連的不活動(dòng)囊腫有輕壓痛, 子宮直腸窩、子宮骶韌帶觸痛, 可觸及結(jié)節(jié)狀增厚或穹窿捫及甚至看到紫藍(lán)色結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮為EMS。另外還可通過腹腔鏡、盆腔超聲以及核磁共振成像協(xié)助診斷。

近年實(shí)驗(yàn)研究表明, EMS患者血清中的CA125較正常人明顯升高。子宮內(nèi)膜抗體為陽性, 并且腹水中CA125值還要高。因此, 如通過后穹窿穿刺抽取腹腔液來檢查CA125值, 這將對EMS的診斷有較大的幫助。

根據(jù)1985年美國生育協(xié)會(huì)修訂的EMS評分標(biāo)準(zhǔn), 依據(jù)病灶出現(xiàn)的部位及大小, 臟器粘連的程度, 將EMS臨床分為Ⅳ級。1～5分為Ⅰ級,6～15分為Ⅱ級(輕度),16～40分為Ⅲ級(中度), >40分為Ⅳ級(重度)。

4 治療

4.1 觀察 僅適用于盆腔病變不嚴(yán)重, 無癥狀或癥狀輕微者, 一般每6個(gè)月隨訪并作盆腔檢查1次, 經(jīng)期出現(xiàn)輕微疼痛時(shí)可口服阿司匹林、消炎痛治療。隨訪期間如發(fā)現(xiàn)癥狀、體征加劇, 改用其他治療方法。

4.2 藥物治療 性激素治療適用于痛經(jīng)明顯, 病變輕微, 無生育要求者或未婚婦女, 如盆腔有較大包塊而診斷未十分確定或肝功能異常者忌用此方法治療。此方法治療中有假孕療法、假絕經(jīng)療法和抑制卵法, 目前多用假絕經(jīng)療法。近年來臨床采用“內(nèi)美通(三烯高諾酮)”治療EMS取得較好的療效, 其作用機(jī)理為雙重機(jī)制, ①減少下腦垂體軸的促性腺激素(LH與FSH)分泌, 抑制排卵, 使雌激素水平降低, 抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶生長；②使體內(nèi)游離的雄激素水平上升,直接抑制異位子宮內(nèi)膜導(dǎo)致異位病灶萎縮甚至吸收。治療方法為1粒/次(2.5 mg),2次/周, 治療期為6個(gè)月[3]。此治療方法的優(yōu)點(diǎn)為抑制癥狀有效率100%, 促進(jìn)<5 cm的異位病灶吸收, 使小病灶萎縮消失。其副作用輕, 部分患者體重有增加,有輕癥痤瘡, 個(gè)別有肝功受損。另外使用黃體激素類似物治療EMS, 臨床療效也較好, 適用于Ⅰ～Ⅱ級, 對其他藥物療效不佳的患者, 其作用機(jī)理為持續(xù)大量使用黃體生成激素釋放激素A(LHRH-A), 占據(jù)了垂體的LHRH受體, 使FSH和LH先有升高, 之后垂體對LHRH-A無反應(yīng), 體內(nèi)正常FSH和LH周期性變化已不復(fù)存在, 從而影響卵巢功能。同時(shí)FSH和LH受抑制直接影響卵泡的顆粒細(xì)胞及卵泡細(xì)胞的FSH和LH受體, 從而影響甾體激素的生物合成卵泡發(fā)育及排卵[4]。治療方法為于卵泡早期使用,400 mg/ d, 分2次皮下注射, 每12小時(shí)1次, 共6～10個(gè)月, 其使用后癥狀迅速消失或緩解,副作用有潮熱、性欲減低、情緒波動(dòng)、胃腸道癥狀、乳房脹痛、嗜睡、乏力等。

4.3 手術(shù)治療 適用于中、重度病例。對生育期婦女為保護(hù)卵巢內(nèi)分泌功能而采用保守性手術(shù)治療, 盡量清除全部病灶以免復(fù)發(fā)。最近臨床上采用腹腔鏡下激光與微波手術(shù)治療,根據(jù)病變不同采取囊腫剝除、切除術(shù)、部分剝除、囊腫壁開窗、穿刺術(shù)、異位灶燒灼術(shù)等。此方法采用局部麻醉, 有手術(shù)切口小、組織損傷少、術(shù)中出血少、術(shù)后感染及粘連機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn), 值得推廣[5]。對于EMS并不孕患者, 不論病變級別輕重及囊腫大小, 均有腹腔鏡下手術(shù)治療的指征。對于年齡>40歲, 病變在中度以上無生育要求者宜行半根治術(shù)；對年齡在45歲上的患者, 如病變廣泛, 粘連嚴(yán)重以根治術(shù)為好。術(shù)后繼續(xù)服用藥物, 以控制絕經(jīng)期綜合征。

[1]侯瑞.卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥臨床幾個(gè)問題的研究.北京中醫(yī)藥大學(xué),2008.

[2]鄭秋平, 李志忠, 吳淑玲.子宮內(nèi)膜異位癥的CT診斷(附25例分析).中國民康醫(yī)學(xué),2006,18(14):564-565.

[3]金志魁, 全松, 劉國炳, 等.內(nèi)美通治療子宮內(nèi)膜異位癥39例分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1993(5):114.

[4]耿力, 顧方穎, 張麗珠.促黃體激素釋放激素類似物治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究.中華婦產(chǎn)科雜志,1994(10):221.

[5]孫愛達(dá), 李彩娟, 王勉鏡, 等.腹腔鏡下應(yīng)用激光與微波手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥.中華婦產(chǎn)科雜志,1995(3):138-141.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.199

2015-01-19]

402560 重慶市銅梁區(qū)婦幼保健院(聶壽筠)；重慶市江津區(qū)西湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院(劉安鳳 劉波 秦敏)