● 溫丹寧 王 濟 倪 誠 李英帥 張惠敏 張 妍 李玲孺 俞若熙 白明華 姚海強 楊 菲 武彥伶 包 蕾 梁 雪 王 琦

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第二十二講 關于干眼癥醫(yī)案的討論※

● 溫丹寧 王 濟 倪 誠 李英帥 張惠敏 張 妍 李玲孺 俞若熙 白明華 姚海強 楊 菲 武彥伶 包 蕾 梁 雪 王 琦2▲

本次王琦講堂圍繞干眼癥的中西醫(yī)病因病機、治療難點等展開討論，并著重討論了王琦教授對干眼癥的診療思路，包括病機要點、診療模式和制方思路，以及用藥特色和加減變化等。王琦教授治療干眼癥主要是“辨體-辨病-辨證”相結合，在此基礎上輔以干眼癥特色用藥。

干眼癥 辨體-辨病-辨證 主病主方 名醫(yī)經驗

1 王琦教授開講

干眼癥屬于一種常見的眼科疾病,臨床主要表現為眼部干澀、刺激、異物感，甚則燒灼、瘙癢、畏光，影響患者日常生活和學習、工作。有一組在美國、澳大利亞和亞洲進行的干眼癥流行病學調查發(fā)現，該病的發(fā)病率是5%到35%不等，主要見于45歲以上中年人群，女性較男性發(fā)病率高[1]。以下通過一則典型醫(yī)案來進行討論。

2 醫(yī)案介紹

溫丹寧(王琦教授2011級美國籍博士研究生)：吳某，男，45歲，2014年9月8日初診。主訴：眼干、眼澀3年余?，F病史：2011年開始出現雙眼干、眼澀，眼疲勞不能久視物，畏光，見光則流淚。于北京同仁醫(yī)院診為“干眼癥”，滴眼藥水不能緩解。平素手足心熱，夜間不能蓋被，喜近冷物，冬天亦喜赤足踏涼處，口干喜飲水，飲不解渴，食欲可，夜寐不實，二便可，脈滑，苔中微黃。自訴3年間曾延醫(yī)診治，屢投以黃連等清熱瀉火藥物，現患者常感胃脘不舒。家族史：其母、其女亦怕熱，喜近冷物。西醫(yī)診斷：干眼癥；中醫(yī)辨體：陰虛體質。處方：石斛15g，羚羊角粉0.3g(分沖)，生熟地黃各15g，山萸肉15g，山藥15g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，枸杞子20g，菊花10g，肉桂6g(后下)，桑椹子20g。30劑，水煎服，每日1劑。

2014年10月6日二診：眼干十減其六，眼澀十減其七，眼疲勞十減其五，畏光、流淚痊愈，脈滑，苔中微黃。處方：生熟地黃各15g，山萸肉15g，山藥15g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，桑葉10g，桑椹子20g，菊花10g，石斛20g，羚羊角粉0.3g(分沖)，肉桂6g(后下)，玄參15g。30劑，水煎服，每日1劑。

2014年11月至2015年1月患者因“夜寐差、胃脘不舒”就診2次，施以相應治療，并加服石斛夜光丸。

2015年1月26日五診：眼干、眼澀、眼疲勞基本控制，時有迎風流淚，晨起雙眼“磨”感。6年來恒有夜寐不實。茲擬兼顧。處方：玄參20g，石斛20g，干地黃20g，桑椹子30g，夏枯草20g，法半夏10g，蘇葉15g，百合20g，露蜂房9g。30劑，水煎服，每日1劑。

2015年3月9日六診：眼干、眼澀、眼疲勞，畏光基本控制，夜寐不實。舌微胖，苔薄膩。處方：夏枯草20g，法半夏10g，百合30g，蘇葉10g，甘松15g，延胡索10g，苦參15g，珍珠母30g(先煎)，桑椹子30g，干地黃20g，石斛20g，羚羊角粉0.3g(分沖)，青葙子15g。30劑，水煎服，每日1劑。

患者于2015年7月27日因睡眠問題復診，隨訪干眼癥情況，除晨起眼部略覺干澀(自訴有“磨”感)外，未見其它異常。

3 現場討論

3.1 干眼癥的中西醫(yī)認識

王濟(副教授，王琦教授2011屆博士后)：國際上對干眼病的定義是：干眼是一種多因素影響的淚膜和眼表疾病，可以導致眼部不適癥狀，干擾視功能，以及產生影響眼表的淚膜不穩(wěn)定狀態(tài)，伴有淚液滲透壓增高和眼表炎癥[2]。干眼病可以分為兩種類型：淚液生成不足和蒸發(fā)過強。淚腺異常的干眼又分為Sjogren綜合征(干燥綜合征)干眼和非Sjogren綜合征干眼，前者屬于自身免疫性疾病。淚腺功能失常的原因分為三種：分泌神經興奮性降低；淚腺結構破壞；淚腺分泌導管阻塞[3]。

楊菲(王琦教授2012 級碩士研究生)：關于干眼癥的西醫(yī)發(fā)病機制，有資料顯示，淚液的總量、構成、分布和淚膜間隙改變都能導致干眼的發(fā)生。其中淚液滲透壓的升高和淚膜不穩(wěn)定是干眼癥發(fā)生的兩大核心機制，任何引起淚液滲透壓升高或淚膜不穩(wěn)定的因素都可導致干眼癥的發(fā)生，且兩者互為因果。干眼癥盡管病因不同，但其病理生理改變是相似的，即炎癥是干眼癥發(fā)病機制中最關鍵的因素，而細胞凋亡、性激素等也共同參與了干眼癥的發(fā)病過程[4]。

姚海強(王琦教授2012 級博士研究生)：關于干眼癥的中醫(yī)病因病機，《證治準繩·雜病》曰:“視珠外神水干澀而不瑩潤，最不好識，雖形于言不能妙其狀。乃火郁蒸膏澤，故精液不清，而珠不瑩潤，汁將內竭。雖有淫淚盈珠，亦不潤澤，視病氣色，干澀如蜒蝣唾涎之光，凡見此證，必有危急病來?！庇秩纭稄埵厢t(yī)通·卷八·七竅門上》：“神水將枯，視珠外神水干澀不潤，如蜒蚰之光。乃火氣郁蒸，膏澤內竭之候。凡見此證，必成內障。若失調理，久久瞳神緊小，內結云翳，漸成瞽疾?！?/p>

神水是指目內可以滋養(yǎng)眼睛如淚水之屬，《證治準繩·雜病》云：“神水者，由三焦而發(fā)源，先天真一之氣所化，在目之內。在目之外，則目上潤澤之水是也?！庇秩纭秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗份d：“神水者，由三焦而發(fā)源，先天真一之氣所化，在目之內，雖不可見，若被物觸損傷，則見黑膏之外，有似稠痰出者是也。即目上潤澤之水，水衰則有火盛燥暴之患，水竭則有目輪大小之疾，耗澀則有昏眇之危，虧者多，盈者少，是以世無全精之目?！彼?，中醫(yī)對于干眼癥病因病機的認識主要是“神水枯”，將之歸于“燥證”的范疇。此外，中醫(yī)也稱干眼癥為“白澀癥”。

武彥伶(王琦教授2013 級碩士研究生)：《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！蔽迮K六腑精氣充足，則眼能視萬物，察秋毫，辨形狀，別顏色，若臟腑功能失調，既不能化生精氣，亦不能輸送精氣至目，致使目失精氣的充養(yǎng)而生目疾。

張惠敏(副教授，醫(yī)學博士，王琦教授2013級傳承博士后)：干眼癥以眼睛干澀為主要表現，屬中醫(yī)“內燥證”范疇。有研究者對116例干眼癥的中醫(yī)體質與中醫(yī)證型頻數調查后發(fā)現，干眼癥患者中醫(yī)體質類型出現的頻率次數最多為陰虛質，中醫(yī)證型出現的頻率次數最多為為肝腎虧虛證[6]。

倪誠(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，王琦教授的學術繼承人，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質與生殖醫(yī)學研究中心主任)：王琦教授認為干眼癥發(fā)病的根本原因在于陰虛體質，而惠敏老師提到的文獻中既有陰虛體質又有肝腎陰虛證，到底屬于哪一種需要界定。首先從形成因素來看，陰虛體質主要由先天遺傳而成，陰虛證候多由致病因子作用而得。中醫(yī)體質學認為，稟賦遺傳是決定體質形成和發(fā)展的主要內在因素[7]。王琦老師曾用文獻學方法對陰虛體質形成因素的出現頻率進行統計，結果表明“稟賦弱”占據首位[8]。該患者母親、女兒亦怕熱，喜近冷物，說明其陰虛體質的家族史與中醫(yī)體質學“稟賦遺傳論”相吻合。其次，從表現特點來看，陰虛體質長期存在，貫穿生長、發(fā)育、衰老的生命全過程；而陰虛證候短期存在，是機體發(fā)病時的階段性表現，出現在疾病某過程中。該患者平素手足心熱，夜間不能蓋被，喜近冷物，冬天亦喜赤足踏涼處，口干喜飲水，飲不解渴，提示長期存在且相對穩(wěn)定的陰虛體質特點，不同于發(fā)病時作為階段性表現的陰虛證候，即陰虛體質是人體非疾病狀態(tài)下的一種偏頗體質，而陰虛證是疾病狀態(tài)下的臨床類型。再次，從指向目標來看，陰虛體質指向病的“人”，而陰虛證候指向人的“病”。 臨床發(fā)現干眼癥人群分布的現狀為: 中老年人多于青壯年，女性多于男性，更年期婦女多于非更年期婦女[9-11]。朱丹溪曰：“婦人以血為主，血屬陰，易于虧欠?！逼潢幯潛p加重陰虛體質。其四，從干預目的來看，改善陰虛體質旨在治病求本；而改善陰虛證重在治已病，以證候消失為目的。

王琦教授：本病例中，陰虛體質是主要的發(fā)病因素。你們注意到體質與稟賦遺傳有很大關系，需要補充的是，體質的形成還與后天環(huán)境因素有關。如果一個人長期處于高溫、干燥的環(huán)境，或者由于其他原因耗傷陰液，也會形成陰虛體質。比如我曾經接診過一名典型的陰虛體質患者，他是煉鋼工人，長期從事高溫作業(yè)就導致了陰虛體質。

另外關于陰虛體質與陰虛證候的界定，倪誠老師分析得比較到位。我再強調一下，陰虛體質出現在未病狀態(tài)、形成緩慢、相對穩(wěn)定、長期存在、反映機體整體狀態(tài)、治病求本等特點，有別于陰虛證出現在疾病狀態(tài)、形成短暫、演變較快、短期存在、反映疾病演進過程中階段性病理、消除病因等特點。即便是陰虛體質者罹患干眼癥之后，如按照傳統的陰虛證辨治，從并不因所謂證候的消失而疾病得以根治的結局來看，也反證了陰虛體質是干眼癥的易發(fā)人群。

3.2 干眼癥的中西醫(yī)治療難點

王濟：西醫(yī)治療疾病往往從病因入手，采用尋找病因、祛除病因的思路。由于尚未找到干眼癥明確的外部原因，至今沒有有效的治療方法。有人從某些干眼癥發(fā)病機理如免疫因素入手，使用一些相關的藥物，但也收效甚微。臨床上采用具有潤滑作用的滴眼液緩解眼部癥狀。

倪誠：目前西醫(yī)治療干眼癥的主要方法如人工淚液、自體血清可緩解水液缺乏型干眼；皮質類固醇激素及免疫抑制劑滴眼液可對干眼癥患者眼表的基于免疫的炎癥反應產生作用；補充植物雌激素可以有效地緩解干眼的癥狀和體征，但與之矛盾的是用雌孕激素聯合替代療法對絕經后女性(PMW)進行治療時發(fā)現這可能會促進其干眼的發(fā)生[12,13]。性激素與干眼癥的關系十分復雜,而是否該用性激素替代療法、用什么劑量、是否聯合運用來治療絕經后期干眼仍需要進一步的研究[14]。

中醫(yī)藥治療干眼癥的主要優(yōu)勢在于辨證與辨病相結合的整體論治，但也存在以下問題: 其一，對本病的辨證、針灸治療臨床取穴較隨意，缺乏統一標準及科學的療效評定，仍限于患者自身癥狀的改善等；其二，缺乏規(guī)范的中醫(yī)臨床科研設計，雙盲對照及多地區(qū)大樣本的臨床觀察還較少；其三，中醫(yī)強調辨證論治，動物模型尚未與中醫(yī)辨證分型相結合[15]。中西醫(yī)共同面臨如何根治本病等問題。

3.3 王琦教授對干眼癥的診療思路

李玲孺(講師，醫(yī)學博士，王琦教授2009級博士研究生)：結合該醫(yī)案的診療過程和處方，可以看出其體現了王琦教授一直主張的“辨體-辨病-辨證”相結合的臨床診療模式：①辨體：經過詢問得知，該患者一個最大的特點便是“怕熱”與“喜冷”，平素表現為手足心熱，夜間不能蓋被，喜近冷物，冬天亦喜赤足踏涼處等虛熱特征。她的這些表現并不是患病后才出現的，而是長期存在的體質問題。經進一步詢問，其母親和女兒亦有怕熱和喜近冷物的表現，從遺傳角度進一步證實陰虛乃其稟賦之體。因此辨為陰虛體質。②辨?。?011年開始出現雙眼干、眼澀，眼疲勞不能久視物，畏光，見光則流淚。于北京同仁醫(yī)院診為“干眼癥”。通過刻下癥狀結合同仁醫(yī)院的診斷，可辨為干眼癥。③辨證：肝開竅于目，腎主水液，腎為肝之母。此證水液不足，水不涵木，目干目澀，且呈內熱之象，當辨為肝腎陰虛證?；颊咭嘤幸姑虏?、胃脘不舒等癥，故在辨體、辨病基礎上予以辨證施治。

如何辨體論治？蓋腎為先天之本，是人體陰液的根本，故調理陰虛體質主要從補腎入手。如何結合辨病論治？這要從藏象理論說起?！吨T病源候論》曰:“夫五臟六腑皆有津液，通于目者為淚。目，肝之候也，臟腑之精華，崇脈之所聚，上液之道，其液竭者，則目澀?！闭f明五臟六腑津液可通過肝之外候“目”表現出來，如果五臟六腑之液干涸，那么眼睛就會表現為“干澀”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚醒裕骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄端貑枴つ嬲{論》指出：“腎者水臟，主津液。”可見治療陰虛體質所致干眼癥，重在滋補肝腎。

張惠敏：在制方思路方面，很多醫(yī)者對于陰虛火旺導致干燥癥見之人的治療思路皆從“肺”或“肝”論治，以清熱降火、滋陰生津為主，用藥一派苦寒清涼，長期使用容易損傷脾胃陽氣。對于陰虛體質的干眼癥患者，王琦教授主張以滋陰補腎調體結合養(yǎng)肝清熱明目為主，少佐肉桂以溫補腎陽，此即“善補陰者，必于陽中求陰”之意。

3.4 王琦教授治療干眼癥的處方用藥特色

李英帥(副教授，醫(yī)學博士，王琦教授2006 級博士研究生)：王琦教授對于陰虛體質的干眼癥常以杞菊地黃丸為主方進行治療。其中六味地黃丸用以滋陰補腎調體治本。枸杞子在眼科的治療作用在傳統醫(yī)學中一直備受重視，《本草綱目》記載枸杞“滋腎,潤肺,明目”、“療肝風血虛, 眼赤痛癢昏翳?！薄侗静萁浭琛吩破洹盀楦文I真陰不足, 勞乏內熱補益之要藥……故服食家為益精明目之上品。 昔人多謂其能生精益氣, 除陰虛內熱明目者, 蓋熱退則陰生, 陰生則精血自長, 肝開竅于目, 黑水神光屬腎, 二臟之陰氣增益, 則目自明矣?！爆F代醫(yī)學證明枸杞對老年性黃斑變性、糖尿病性視網膜變性以及視網膜色素變性、青光眼等致盲眼病有較好的預防和治療作用。提取枸杞的有效成分制成藥劑，可應用于視網膜視神經損害等眼科疾病的預防和治療[16]。菊花，《神農本草經》謂其治“諸風頭眩腫痛，目欲脫，淚出……”《本草綱目》載其治“風熱，目疼欲脫，淚出，養(yǎng)目去盲，作枕明目?！币虼耍骄盏攸S丸作為治療陰虛之體的干眼癥主方，療效確切。

楊菲：實驗研究證明杞菊地黃丸能增加淚膜的穩(wěn)定性，減少角膜上皮的異常性[17]。石解夜光丸能夠使患者干眼癥狀得到有效改善，使淚膜破裂時間延長及淚液分泌量增加[18]。

白明華(王琦教授科研助理)：王琦教授在杞菊地黃丸基礎上加用桑椹子、生地黃、石斛增強滋陰之力，加羚羊角粉合菊花以清肝熱。少佐肉桂意在“陽中求陰”。服藥30余劑，諸證大減。效不更方，二診以原方增減。在患者2014年以后就診中，干眼癥治療確已收功，故而治療上實以轉為失眠證的治療，同時加用石斛夜光丸鞏固療效。

俞若熙(講師，醫(yī)學博士，王琦教授2010級博士研究生)：關于王琦教授治療干眼病除了主病主方和一些特色藥的運用外，加減用藥也是洞察細分。二診時患者“眼干十減其六，眼澀十減其七，眼疲勞十減其五，畏光、流淚痊愈”，可見初診用藥投藥精準，效果顯著，故干眼癥狀大減其半。觀其舌脈，脈滑苔中微黃，故仍有熱象，王琦教授減去枸杞子以減滋補之效，加桑葉清肝明目、玄參以清熱滋陰，續(xù)以滋陰固本。三診時患者眼干、眼澀、眼疲勞基本控制。但時有迎風流淚，晨起雙眼“磨”感。故減去主方用藥，而保留玄參20g，石斛20g，干地黃20g，桑椹子30g續(xù)以滋陰固本。根據患者“ 6年來恒有夜寐不實”投以相應治療失眠藥物。四診時患者眼干、眼澀、眼疲勞，畏光基本控制，但仍有夜寐不實，舌象變化為舌微胖，苔薄膩。所以王琦教授改變主病思路，以治療“夜寐不實”為主，茲以兼顧干眼病，續(xù)投桑椹子、青葙子、干地黃、石斛等滋陰清熱明目。

張妍(王琦教授科研助理)：患者“夜間不能蓋被，喜近冷物，冬天亦喜赤足踏涼處”，可以看出其確有熱象?！渡褶r本草經》謂黃連“主治熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目?！薄端幮再x》、《本草經疏》、《藥性解》、《本草經解》、《藥性論》等醫(yī)書中都有黃連止目痛、明目療目疾的相關記載，故之前就診醫(yī)生都用黃連清心瀉肝以明目。然而患者“平素手足心熱，口干喜飲水，飲不解渴”等屬于虛熱，前醫(yī)治療卻以黃連等藥清熱瀉火，不僅無效，而且易傷胃氣，致其胃脘不舒。正如《本草綱目》中所云：“黃連大苦大寒，用之降火燥濕，中病即當止，豈可久服？”

包蕾(王琦教授2013級碩士研究生)：患者是陰虛體質，其表現出的熱象，是由于機體陰液不足，陰不制陽，陽熱之氣相對偏旺而產生的陰虛內熱，并非實熱，患者本身陰液已經不足，不能濡養(yǎng)機體，應及時予以滋補陰液之品，然而前醫(yī)卻使用性味苦寒的黃連等，則陰液匱乏更甚，并致胃脘不舒，故治病當先辨體，切勿只看表象就盲目用藥。

4 王琦教授總結

本次講堂圍繞干眼癥的病因病機、治療難點、診療模式和制方思路，以及用藥特色和加減變化等方面進行了全面而深入的討論。我們知道，西醫(yī)對于干眼癥缺乏有效的治療手段，因此，干眼癥也屬于中醫(yī)特色優(yōu)勢病種之一。但是，在干眼癥診療中，不少醫(yī)生由于其表現出明顯的熱象，常盲目投以清熱瀉火之品。我們應用“三辨模式”不難發(fā)現，患者其實屬于陰虛體質，以杞菊地黃丸作為主方，才能調整肝腎陰虛之根本。

中醫(yī)有很多優(yōu)勢病種，要注意挖掘總結。“三辨模式”在臨床應用中，可以重復驗證，并且也實現了理論的提升。對中醫(yī)臨床具有指導價值，也為中醫(yī)藥理論的發(fā)展注入了新的活力。

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①國家重點基礎研究發(fā)展計劃( 973 計劃) “中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識方法體系研究”項目(No.2011CB505403)；②北京市自然科學基金面上項目“王琦名老中醫(yī)體質學術流派研究”(No.7132125)；③國家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3 +3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設項目；⑤北京中醫(yī)藥大學薪火傳承研究項目；⑥北京中醫(yī)藥大學優(yōu)秀傳承團隊建設項目。

▲通訊作者 王琦，男，著名中醫(yī)學家，國醫(yī)大師。北京中醫(yī)藥大學終身教授，博士生導師，國家重點學科中醫(yī)基礎理論學科帶頭人，國家973項目首席科學家。本刊學術顧問。E-mail:wangqi710@126.com

北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)體質與生殖醫(yī)學研究中心(100029)