羅國安 戴鑫 彭延成

四肢大血管損傷的診斷與治療

羅國安 戴鑫 彭延成

目的總結(jié)四肢大血管損傷的診斷與治療要點(diǎn)。方法回顧性分析本院收治的32例四肢大血管損傷患者的診斷與治療。結(jié)果經(jīng)過治療, 有10例痊愈, 19例患者治療顯效, 2例無效, 1例死亡。結(jié)論對于四肢大血管損傷患者來說, 如果能夠做好準(zhǔn)確的診斷和治療, 能夠提高治療效果,值得深究。

四肢大血管；損傷；診斷；治療

四肢大血管損傷多發(fā)生在骨折與關(guān)節(jié)脫位, 本院收治32例四肢大血管損傷, 大部分為刀刺傷與交通事故傷?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年1月～2014年5月本院收治的32例四肢大血管損傷患者為研究對象, 患者均為男性,年齡最小19歲, 最大49歲；損傷原因：刀刺傷7例, 鐵板切割傷1例, 骨折損傷2例, 機(jī)器絞傷1例, 交通事故傷21例；受傷至入院時(shí)間：最短30 min, 最長2 h；入院至手術(shù)時(shí)間：最短20 min, 最長1.5 h；損傷種類：股靜脈不全斷裂1例, 腘動(dòng)靜脈斷裂3例, 股深靜脈不全斷裂1例, 股動(dòng)靜脈斷裂1例, 鎖骨下動(dòng)脈損傷1例, 脛前(后)動(dòng)脈斷裂各1例,股動(dòng)脈斷裂1例, 旋肱后動(dòng)脈斷裂1例, 腋動(dòng)靜脈斷裂8例,肱動(dòng)脈損傷5例, 橈動(dòng)5例, 尺動(dòng)脈4例。

1.2 方法 進(jìn)行術(shù)中輸血：最少800 ml﹑最多3500 ml。手術(shù)方式：動(dòng)靜脈修補(bǔ)9例﹑自體血管移植11例﹑直接吻合5例﹑動(dòng)脈結(jié)扎7例。術(shù)后治療與復(fù)查：術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗炎﹑抗凝﹑血管解痙﹑室內(nèi)保溫。彩超與磁共振血管造影(MRA)證實(shí)血流再通。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后患者不再伴隨四肢大血管損傷, 身體恢復(fù)至健康狀態(tài)。顯效：治療后患者四肢大血管損傷有明顯改善, 身體狀態(tài)﹑明顯改善。無效：治療后患者病情基本無變化。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療, 10例痊愈, 19例治療顯效, 2例無效, 1例死亡。

3 討論

3.1 早期診斷與治療 血管斷裂會(huì)引起嚴(yán)重的大出血及遠(yuǎn)端肢體的缺血癥狀, 若早期處理不當(dāng)會(huì)喪失肢體甚至可危及生命。因此必須引起高度重視, 大血管走行部位的開放損傷﹑傷口有搏動(dòng)性出血［1］。動(dòng)脈損傷遠(yuǎn)端皮膚蒼白﹑發(fā)涼﹑毛細(xì)血管充盈減慢或消失﹑遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失；靜脈損傷, 遠(yuǎn)端肢體腫脹或青紫﹑動(dòng)脈搏動(dòng)減弱﹑毛細(xì)血管充盈快；肢體傷口已無明顯出血, 但局部有大血腫﹑張力高, 患者呈休克狀態(tài)。本組11例在入院時(shí)均有不同程度的休克﹑四肢發(fā)涼,以傷肢為重﹑因呈休克狀態(tài), 很難發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈損傷, 只能在術(shù)中探查確認(rèn)。立即包扎壓迫止血﹑抗休克﹑補(bǔ)液輸血, 同時(shí)做手術(shù)準(zhǔn)備。本組死亡1例, 因受傷2 h后才入院, 傷后未行止血包扎﹑入院時(shí)血壓為零﹑意識(shí)模糊﹑隨即意識(shí)喪失﹑呼吸心跳停止, 立即行胸外心臟按壓﹑氣管插管, 約10 min心跳恢復(fù)﹑血壓出現(xiàn)仍偏低, 傷口有滲血, 立即行手術(shù)探查,見股靜脈不全斷裂, 予以修補(bǔ)。術(shù)后患者未蘇醒, 入院第3天死亡。分析原因?yàn)榛颊邆笾寥朐簳r(shí)間太長, 休克不可逆轉(zhuǎn), 組織缺血壞死, 特別是心腦腎, 延誤了搶救時(shí)機(jī)。本組另1例右大腿刀傷患者入院時(shí)休克貌, 因傷口無明顯出血,只做清創(chuàng)處理, 傷口痊愈2周出院。2個(gè)月后右大腿傷口周圍高度腫脹, 廣泛皮下淤血, 彩超股動(dòng)脈顯示不清。血管造影股靜脈影像完態(tài), 考慮股動(dòng)脈損傷遲發(fā)出血, 術(shù)中見股動(dòng)脈中下1/3完全離斷。組織水腫粘連嚴(yán)重, 遠(yuǎn)端沒找到, 考慮患者刀傷已2個(gè)月且下肢血運(yùn)良好, 側(cè)支循環(huán)已建立, 故將股動(dòng)脈結(jié)扎, 放棄血管移植。還有1例股動(dòng)靜脈完全斷裂患者。110巡警用繩索捆綁止血, 迅速送入本院, 雖然有些不妥, 但它遏制了大出血, 為搶救贏得了時(shí)間。在血源緊張的情況下應(yīng)立即多通道輸入生理鹽水, 根據(jù)病情最好在30 min內(nèi)輸入3000 ml液體, 在血壓逐漸回升時(shí)應(yīng)立即手術(shù)探查,修復(fù)血管, 減少組織缺血斷流時(shí)間。

充分的解剖與顯露, 動(dòng)脈損傷后由于體內(nèi)凝血機(jī)制使血栓形成［2］, 出血停止。如果不進(jìn)行充分的解剖與顯露, 就不能發(fā)現(xiàn)損傷的大血管。本組有4例因無活動(dòng)出血而未充分解剖與顯露。1例內(nèi)踝上脛后動(dòng)脈斷裂4周后再發(fā)出血行結(jié)扎。1例脛前動(dòng)脈在小腿中上部離斷3周后出現(xiàn)動(dòng)脈瘤, 探查上脛前動(dòng)脈斷裂, 遠(yuǎn)端回縮。改變?yōu)閭?cè)臥位, 腘窩部切口在腘動(dòng)脈分叉處找到脛前動(dòng)脈離斷, 取自體大隱靜脈一部倒置后穿越骨間膜移置吻合口。局部腫脹可由軟組織損傷或靜脈回流障礙引起。但這種腫脹較廣泛, 而出血引起的腫脹以血管損傷處為中心向四周擴(kuò)大。本組1例股動(dòng)脈斷裂腫脹在大腿﹑小腿與足腫脹從未出現(xiàn), 均為動(dòng)脈損傷的較全；在大血管走行的區(qū)域有傷口或貫通可能傷及血管的區(qū)域應(yīng)徹底顯露。本組1例上臂后側(cè)遠(yuǎn)端傷口未貫通﹑無明顯出血。傷后清創(chuàng)后放引流管。術(shù)后松止血帶﹑引流管出血兇猛。立即充氣止血,在上臂前側(cè)另開口探查見肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端有一裂口, 予以修補(bǔ)［3］。

3.2 血管與組織修復(fù) 清創(chuàng)探查時(shí)應(yīng)扎氣囊止血帶, 大血管斷裂后向兩端回縮。因此要向兩端游離, 使吻合血管在無張力下進(jìn)行。若為缺損或張力大應(yīng)取大隱靜脈移植。移植時(shí)應(yīng)將大隱靜脈倒置吻合。動(dòng)靜脈吻合順序應(yīng)根據(jù)病情而定。如肢體缺血時(shí)間不長, 最好先吻靜脈, 這樣在接通動(dòng)脈后可減少血液流失；若缺血時(shí)間過長, 應(yīng)先吻合動(dòng)脈, 以盡早緩解組織缺氧狀況, 若行血管移植, 在吻合血管前, 要觀察兩端的口徑大小, 口徑一致是吻合成功的重要條件?？捎醚軘U(kuò)張法或?qū)⒖趶叫〉囊欢思舫尚笨? 使兩端口徑基本一致。以間斷縫合為宜。吻合血管動(dòng)作要精細(xì)且勿損傷血管內(nèi)膜,以避免血栓形成。吻合再通后若出血活躍, 應(yīng)加針縫合或用止血紗布環(huán)繞壓迫即可止血。血管再通后肌肉應(yīng)以腸線褥式縫合, 按層次不留死腔, 警惕肌肉壞死。本組未發(fā)生感染和肌肉壞死。術(shù)中應(yīng)不時(shí)的用肝素水沖洗血管病腔(一般不用抗凝劑)若血管痙攣可用罌粟堿液沖洗, 再通后血管充盈搏動(dòng)良好。

3.3 術(shù)后處理 術(shù)后將患肢石膏外固定使血管處松弛位?？鼓齽?000 U, 每12小時(shí)1次皮下注射。本組1例術(shù)后患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱, 皮溫低。用尿激酶50萬U 1次/d靜脈滴注。共用5 d。皮溫恢復(fù)正常。常規(guī)給予抗生素﹑血管解痙劑﹑罌粟堿。應(yīng)密切觀察遠(yuǎn)端肢體血運(yùn), 若發(fā)生血管危象應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后監(jiān)測生命體征, 糾正酸中毒與離子紊亂。

綜上所述, 對于四肢大血管損傷患者, 如果能夠做好準(zhǔn)確的診斷和治療, 能夠提高治療效果, 值得深究。

［1］胥少汀, 葛寶豐. 徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué). 北京：人民軍醫(yī)出版社, 1999:921-933.

［2］張滌生. 顯微修復(fù)外科系.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 1985: 213-214.

［3］潘達(dá)德.我國斷肢(指)再植近5年進(jìn)展.中華顯微外科雜志, 1990, 13(3):175.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.058

2015-08-31］

114005 鞍山市長大醫(yī)院骨科