陳軍 孔慶濤 曾梅華 胡文星 任芳 桑紅

眼瞼紅斑腫脹性疾病的鑒別診斷

陳軍 孔慶濤 曾梅華 胡文星 任芳 桑紅

眼瞼位于眼球前方，構(gòu)成保護(hù)眼球的屏障，眼瞼分上、下瞼，上、下瞼之間的裂隙稱瞼裂。眼瞼的皮膚細(xì)薄，皮下組織疏松，可因積水或出血或黏蛋白、堿性蛋白沉積而腫脹，皮膚病中，感染、變態(tài)反應(yīng)、結(jié)締組織病等均可累及眼瞼，雖為不同疾病，因累及部位相同，臨床癥狀相似，在鑒別診斷上存在一定困難。概述以眼瞼紅斑腫脹為主要表現(xiàn)的疾病，為臨床診療提供思路。

一、感染性疾病

1.細(xì)菌感染性疾病：①丹毒：由A族B型溶血型鏈球菌感染引起，面部丹毒多累及眼瞼，引起面頰及眼瞼腫脹，疼痛，表面皮溫高。感染多由皮膚或黏膜破壞侵入，如，鼻炎、外耳道裂隙等。本病診斷不困難，發(fā)病前或伴有全身畏寒發(fā)熱等癥狀，結(jié)合血常規(guī)可診斷，青霉素為本病首選治療藥物；②蜂窩織炎：由化膿性鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染引起的皮下組織的化膿性炎癥，全身癥狀明顯，累及眶周組織可出現(xiàn)眼瞼紅斑、腫脹，也可出現(xiàn)其他癥狀體征，如，眼球突出，視力下降、視神經(jīng)乳頭損傷等。盡管蜂窩織炎不是眼瞼水腫的常見(jiàn)原因，但是早期識(shí)別和及時(shí)治療是防止視力喪失和其他并發(fā)癥的關(guān)鍵。治療靜脈給予青霉素、頭孢類藥物；③瞼腺炎：由葡萄球菌感染眼瞼腺體及睫毛毛囊引起的急性化膿性炎癥，常累及單側(cè)眼瞼，初起時(shí)癢感逐漸加劇，眼瞼局部水腫、結(jié)膜充血，觸之有單發(fā)皮下結(jié)節(jié)，自覺(jué)脹痛或眨眼時(shí)疼痛，炎癥嚴(yán)重時(shí)上或下瞼彌漫性紅腫，亦可發(fā)展為眼瞼蜂窩織炎。細(xì)菌感染引起的眼瞼紅斑腫脹局部炎癥明顯，以紅腫熱痛為主要臨床表現(xiàn)，或伴有畏寒發(fā)熱等全身癥狀，結(jié)合血常規(guī)可明確診斷，抗生素治療起效快，效果好，病程1～2周。

2.病毒感染性疾?。孩傺蹘畎捳睿河伤?帶狀皰疹病毒感染引起，多見(jiàn)于中老年人，癥狀重，常伴發(fā)熱等全身癥狀，頭部疼痛明顯，可累及角膜，導(dǎo)致角膜破潰。皮疹為單側(cè)眼瞼紅斑腫脹、簇集性丘皰疹，累及三叉神經(jīng)眼支的鼻支，鼻尖部出現(xiàn)水泡。治療主要以抗病毒治療為主，防止并發(fā)癥發(fā)生；②單純皰疹：眼瞼部位單純皰疹少見(jiàn)，眼瞼局限性紅斑水腫，表面簇集性丘皰疹；③傳染性單核細(xì)胞增多癥：由EB病毒感染所致的急性傳染病，典型癥狀發(fā)熱、咽峽炎、肝脾腫大，常同時(shí)伴無(wú)明顯誘因的眼瞼水腫、呼吸道梗阻等臨床癥狀。伴眼瞼水腫發(fā)生率達(dá)48.71%，其中以眼瞼水腫為首發(fā)癥狀的占12%［1］。血淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增高，血清轉(zhuǎn)氨酶及心肌酶譜常增高，以眼瞼水腫為首發(fā)癥狀，臨床較難診斷，結(jié)合血液檢查，可初步診斷，然而本病的臨床表現(xiàn)有時(shí)變化多樣，必須提高對(duì)本病的警惕以防漏診或誤診。

眼帶狀皰疹及單純皰疹為單側(cè)發(fā)生的眼瞼腫脹、丘皰疹。IM病程1～3周，且伴有全身癥狀，抗病毒治療效果佳。

二、變態(tài)反應(yīng)性疾病

1.接觸性皮炎：眼瞼是接觸性皮炎的好發(fā)部位，主要有以下3個(gè)因素［2］：①缺乏保護(hù)，直接暴露于外界環(huán)境；②眼瞼皮膚薄嫩，空氣及致敏原容易滲透；③其部位傾向于頻繁觸碰，且為化妝品、眼部護(hù)理產(chǎn)品及藥物的使用部位。有接觸史，在眼瞼部位出現(xiàn)急性皮炎，輕癥僅為眼瞼紅斑，輕微腫脹，重癥時(shí)眼瞼腫脹明顯，境界不清，表面丘疹水皰，水皰破裂后形成滲液伴結(jié)痂。常見(jiàn)刺激性接觸性物質(zhì)，如，強(qiáng)酸強(qiáng)堿等化學(xué)物質(zhì)，變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎常見(jiàn)物質(zhì)分為動(dòng)植物性及化學(xué)性，其中化學(xué)性物質(zhì)常見(jiàn)，如，染發(fā)劑、眼部用品包括眼部清潔劑［3］，含維生素K1的眼霜［4］，含氰基丙烯酸酯劣質(zhì)睫毛膠水［5］，而兒童接觸性皮炎常見(jiàn)物質(zhì)為金屬、香料、防腐劑、橡膠制劑、顏料等［6］。治療主要是去除致敏物質(zhì)，抗過(guò)敏治療。

2.血管性水腫：眼瞼皮下組織疏松，滲出液進(jìn)入疏松組織形成境界不清、淡紅色或蒼白色的非凹陷性水腫?？诖?、包皮部位亦可受累，可伴胸悶、咽部不適，呼吸困難等。2～3 d可消退，消退后不留痕跡。

變態(tài)反應(yīng)引起的眼瞼水腫追問(wèn)病史有過(guò)敏物接觸史，脫離致敏物質(zhì)及抗過(guò)敏治療有效。

三、結(jié)締組織病

1.皮肌炎：病因不明確，面部以眼瞼為中心的紫紅色斑是皮肌炎的特征性表現(xiàn)，伴有Gottron丘疹、四肢近端肌無(wú)力可以作為與其他疾病鑒別診斷的線索，另外，肌酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等增高及肌電圖等輔助檢查也可幫助鑒別診斷。糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑對(duì)本病治療效果好。

2.紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多發(fā)于青年女性累及多臟器的自身免疫性的結(jié)締組織病,常累及皮膚黏膜、肺、腎、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等,臨床表現(xiàn)多樣,以眼瞼［7-8］及面部腫脹為首發(fā)癥狀的較為少見(jiàn)。Vassallo等［9］報(bào)道1例男性腫脹型紅斑狼瘡，患者以單側(cè)右眼瞼持續(xù)性腫脹3個(gè)月為唯一臨床表現(xiàn)，通過(guò)自身抗體及活檢確診為腫脹性紅斑狼瘡，病理表現(xiàn)為真皮層水腫，膠原間隙增寬，網(wǎng)狀層及真皮淺層黏蛋白沉積。治療給予沙利度胺100 mg治療10 d，200 mg治療20 d，以后以100 mg每天維持治療2個(gè)月，3個(gè)月后眼瞼水腫消退。

3.干燥綜合征：以淚腺、唾液腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，干燥性角膜結(jié)膜炎及口腔干燥為主要臨床表現(xiàn)。Zhu等［10］報(bào)道1例以睡眠障礙、口眼干燥及雙上眼瞼進(jìn)行性水腫為主要臨床表現(xiàn)的原發(fā)性干燥綜合征，其眼瞼腫脹表現(xiàn)為雙上眼瞼外側(cè)非凹陷性水腫。該患者唾液腺活檢顯示腺體周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，抗RO（SS-A）抗體陽(yáng)性。該病例提示干燥綜合征作為系統(tǒng)性結(jié)締組織病臨床表現(xiàn)多樣，眼瞼腫脹的患者亦需排除此病。

四、其他因素

1.藥物引起眼瞼腫脹：不斷有關(guān)于抗腫瘤藥物培美曲塞引起眼瞼水腫的報(bào)道，其機(jī)制不清楚。Schallier等［11］觀察1 364例應(yīng)用培美曲塞的患者，其眼瞼水腫發(fā)生率為0.4%。國(guó)內(nèi)有關(guān)于青霉素、頭孢哌酮鈉、頭孢曲松鈉、阿奇霉素等抗生素引起的急性眼瞼水腫的報(bào)道，其機(jī)制可能是藥物引起的超敏反應(yīng)，另外，蘭索拉唑、塞來(lái)昔布、阿司匹林、賴氨酸鹽等藥物也有類似不良反應(yīng)的報(bào)道。此類眼瞼腫脹性疾病有明確用藥史，起病急，病程短，糖皮質(zhì)激素治療效果好。

2.Melkerson-Rosenthal綜合征（MRS）：病因不明，以肉芽腫性唇炎、面神經(jīng)麻痹和皺褶舌為主要表現(xiàn)。Rawlings等［12］回顧性報(bào)道了6例MRS患者，以單發(fā)性眼瞼非凹陷性水腫為早期臨床表現(xiàn)的，水腫呈間歇性反復(fù)發(fā)作，無(wú)痛，可累及單側(cè)或雙側(cè)上、下眼瞼，病程1～5年不等，通過(guò)眼瞼活檢明確診斷，病理顯示真皮淺層水腫，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮淺層見(jiàn)非干酪樣壞死性肉芽腫。Akarsu等［13］報(bào)道1例MRS伴雙上眼瞼不對(duì)稱性水腫，該患者有7年右側(cè)面部麻痹病史。給予多西環(huán)素口服，第1天200 mg，以后每天100 mg/d，療程30 d，并配合糖皮質(zhì)激素治療，水腫明顯消退。目前MRS伴面部水腫無(wú)統(tǒng)一治療方法，臨床觀察發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、甲氨蝶呤顯示有一定的效果，局灶手術(shù)及糖皮質(zhì)激素注射可改善美容效果。皮膚科醫(yī)生應(yīng)了解MRS伴有眼瞼水腫的臨床表現(xiàn)，同時(shí)眼瞼水腫性疾病在鑒別診斷時(shí)應(yīng)該考慮到MRS，組織活檢有助于鑒別診斷。

3.異物性肉芽腫：Meyer等［14］報(bào)道了1例乳房硅膠填充術(shù)后引起的慢性眼瞼水腫伴炎癥，右眼瞼較重，病史1年半。組織病理顯示，慢性炎癥及非干酪樣壞死性肉芽腫，周圍泡沫樣巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡顯示，巨噬細(xì)胞內(nèi)不規(guī)則硅樣顆粒，電子X(jué)線微分析儀再次確認(rèn)局部硅顆粒沉積。此病提示，隨著美硅類醫(yī)用用制品的廣泛應(yīng)用，慢性眼瞼炎性水腫并有體內(nèi)硅填充的患者，應(yīng)考慮有無(wú)異物引起的慢性肉芽腫性疾病。如果普通病理檢查無(wú)特異性，電子顯微鏡和電子X(jué)線微分析可以應(yīng)用。

4.眼瞼松弛癥：不少患者早期表現(xiàn)為上眼瞼反復(fù)發(fā)作性水腫，癥狀的程度、持續(xù)時(shí)間和間歇期不等，通常為輕度暫時(shí)性發(fā)作，1～2 d消退。Hallahan等［15］報(bào)道1例皮膚松弛癥患者，患者自10年前間斷出現(xiàn)急性眼瞼水腫，每年發(fā)作2～5次，每次持續(xù)5～7 d，數(shù)年后，水腫眼瞼變薄、松弛。Drummond等［16］通過(guò)6例皮膚松弛癥患者治療觀察發(fā)現(xiàn)，乙酰唑胺（初始劑量250 mg）口服，聯(lián)合氫化可的松外用效果顯著。

5.發(fā)作性血管性水腫伴嗜酸性粒細(xì)胞增多（episodic angioedema with eosinophilia，EAE）又稱Gleich綜合征，表現(xiàn)為發(fā)作性血管性水腫或單獨(dú)的面部水腫，眼瞼常累及，水腫呈陣發(fā)性，每月發(fā)作1次，每次持續(xù)7～10 d，可伴有體重增加及蕁麻疹樣損害，其腫脹原因可能為Th細(xì)胞介導(dǎo)的白介素增加，特別是IL-5增多，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多，堿性蛋白增高，發(fā)病時(shí)嗜酸細(xì)胞、IgE亦升高。胡文星等［17］報(bào)道1例Gleich綜合征患者，全身皮疹瘙癢6年，眼瞼反復(fù)腫脹2年，體檢可見(jiàn)雙眼瞼水腫紅斑，四肢腫脹伴皮色丘疹，雙側(cè)腹股溝皮下包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查示嗜酸性粒細(xì)胞及IgE均增高，IL-5亦增高。皮膚活檢：真皮層皮膚附屬器、小血管及脂肪層內(nèi)大量淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。甲潑尼龍40 mg治療效果好。

五、全身系統(tǒng)性疾病

全身性疾病如，甲狀腺功能減退引起的粘液樣水腫，腎臟及充血性心衰等均可引起眼瞼水腫。

六、結(jié)語(yǔ)

眼瞼腫脹性疾病病因復(fù)雜，根據(jù)腫脹是否伴有疼痛，可初步分類，除病毒及細(xì)菌感染引起的眼瞼水腫伴疼痛且通常單側(cè)分布外，其余均無(wú)明顯疼痛。根據(jù)病程：感染性疾病及變態(tài)反應(yīng)性疾病病程短，結(jié)締組織性疾病、異物肉芽為持續(xù)性腫脹，皮膚松弛癥、MRS、EAE發(fā)作、緩解期交替出現(xiàn)，常反復(fù)數(shù)年。根據(jù)病史做出初步判斷，結(jié)合相關(guān)檢查進(jìn)一步確認(rèn)。臨床中，感染性疾病及變態(tài)反應(yīng)性疾病較常見(jiàn)，其次為自身免疫性疾病。病史詢問(wèn)應(yīng)包括以下內(nèi)容：眼瞼腫脹的發(fā)作時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，是否伴有疼痛、瘙癢、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、咽部哽咽、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛、乏力、體重變化等；是否有局部眼部用藥、化妝品使用史，系統(tǒng)用藥史及異物植入史，有無(wú)家族史及藥物過(guò)敏史。皮膚科檢查應(yīng)注意腫脹性質(zhì)、顏色、質(zhì)地、邊界、皮溫、表面是否有水皰或假性水皰。輔助檢查包括：血尿常規(guī)、體液免疫、自身抗體、補(bǔ)體、甲狀腺功能及腎上腺皮質(zhì)功能檢測(cè)等。皮膚活檢在此類疾病的鑒別診斷中占重要地位。眼瞼松弛癥等疾病因早期缺乏特征性病理特點(diǎn)，后期隨訪至關(guān)重要。系統(tǒng)性疾病亦不可忽視，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診斷。

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.024

210002南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科

桑紅，Emial：sanghong@nju.edu.cn

2015-05-18）

（本文編輯：吳曉初）