鐘 江，岳天天

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

·臨床經(jīng)驗·

罕見皮膚結(jié)節(jié)病驗案1則

鐘 江，岳天天

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

結(jié)節(jié)病是一種罕見疾病，沒有明確的病因和有效的治療方法。臨床觀察該例以皮膚結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病患者，采用中西醫(yī)相結(jié)合的治療方法，療效明顯，取效迅速，尤其采用中藥內(nèi)服和中藥塌漬的特色療法，對皮膚結(jié)節(jié)病皮損癥狀的改善起到明顯效果。

結(jié)節(jié)病/中醫(yī)藥療法；肺部感染；中藥塌漬

結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)、多器官受累的肉芽腫性疾病，常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個器官均可受累，容易誤診誤治。結(jié)節(jié)病為一種自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解的趨勢。茲舉以皮膚結(jié)節(jié)為主要臨床表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病驗案1則，以饗同道。

1 病案舉例

患者，女，64歲， 2013年12月11日初診。主訴：咳嗽，頸部淋巴結(jié)腫大，四肢和腰背皮疹2個月?，F(xiàn)癥：雙下肢膝以下紅斑、結(jié)節(jié)、膿皰、脫屑，結(jié)節(jié)處灼熱觸痛，并伴有瘙癢感，腰背部丘疹膿皰脫屑，皮損對稱分布，頸前可觸及大小約4×2.5cm的腫大淋巴結(jié)1個，左側(cè)可觸及大小約3×2cm腫大淋巴結(jié)1個，觸之疼痛，活動度可，邊界清楚，右側(cè)鎖骨上窩可觸及大小約1×1cm的腫大淋巴結(jié)1個，其余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰，痰液不易咳出，無明顯呼吸困難，無咯血、盜汗，無惡寒發(fā)熱、心慌胸悶、惡心嘔吐等癥狀。既往史：2013年5月曾有上消化道出血、十二指腸球潰瘍，于某醫(yī)院給予輸血300mL等對癥治療；曾先后到本院和某醫(yī)院就診，分別診斷為“支氣管擴(kuò)張”“肺部感染”，行淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)提示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生可能性大，片內(nèi)未見癌或結(jié)核等證據(jù)，給予抗感染等治療，咳嗽咳痰癥狀改善不明顯，下肢結(jié)節(jié)由雙小腿向心擴(kuò)散，結(jié)節(jié)觸痛，雙手和背部出現(xiàn)紅斑脫屑、散在丘疹、粟粒樣膿皰，皮疹逐漸加重，遂至我院就診并入院治療。血常規(guī)檢查示：快速C反應(yīng)蛋白160.80mg/L，血紅蛋白82.0g/L，淋巴細(xì)胞絕對值3.8×109/L，平均血紅蛋白24.6pg，單核細(xì)胞絕對值1.21×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值34.9×109/L，白細(xì)胞40.2×109/L。尿常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞35.4/uL，白細(xì)胞30.0/uL，蛋白質(zhì)+。生化檢查示：白球比例0.68，白蛋白25.5g/L，堿性磷酸酶221U/L，載脂蛋白A1 0.78g/L，載脂蛋白-B0.59g/L，磷酸肌酸激酶 11.0U/L，C-反應(yīng)蛋白 140.76mg/L，Y谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 134U/L，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 33.0U/L，血鈣 2.06mmol/L。腫瘤5項、術(shù)前5項、乙肝病毒檢查均無異常。頸部CT平掃回檢查示：雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋窩廣泛結(jié)節(jié)影，腫大淋巴結(jié)影？胸部CT平掃回檢查示：兩下肺可見散在小片狀磨玻璃影，縱膈內(nèi)及兩肺門區(qū)均見淋巴結(jié)鈣化斑。左小腿內(nèi)側(cè)皮膚病灶活檢回檢查示：角質(zhì)層內(nèi)微膿腫形成，顆粒層減少，棘層細(xì)胞間和細(xì)胞內(nèi)水腫(海綿形成)，類上皮細(xì)胞，散在的多核巨細(xì)胞組成的境界清楚的肉芽腫，無干酪樣壞死，基底細(xì)胞未見液化，表皮腳變平，真皮層血管周急、慢性炎細(xì)胞浸潤。西醫(yī)診斷：皮膚結(jié)節(jié)病。中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀型。治宜活血化瘀行氣導(dǎo)滯。給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉200mg，1d1次，持續(xù)給藥13d；醋酸鈣顆粒，以減輕激素的副作用；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，減輕皮膚組織炎癥；由于患者皮損以結(jié)節(jié)、膿皰、脫屑為主，故用核黃素磷酸鈉注射液、維生素C注射液促進(jìn)皮損修復(fù)；患者偶有咳嗽，咳痰不易咳出，故給予注射用鹽酸氨溴索霧吸以止咳化痰；患者雙下肢、手部、背部皮損基地暗紅、壓痛，氣血凝滯明顯，加之頸前淋巴結(jié)腫痛，故給予丹參滴注射液和營活血化瘀通絡(luò)。同時采用自擬中藥水煎外用塌漬皮損部位以清熱涼血，藥物組成：大黃20g，黃柏20g，梔子20g，蠶沙20g，薄荷20g。1d1劑，水煎，外用塌漬。并給予海藻玉壺湯加減口服，藥物組成：海藻15g，昆布10g，半夏10g，陳皮15g，青皮15g，連翹15g，浙貝母10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，獨(dú)活15g，甘草 5g。1d1劑，水煎內(nèi)服。中西醫(yī)結(jié)合治療13d后，患者雙下肢、手部、背部紅斑結(jié)節(jié)色淡，膿皰減少，輕微脫屑，觸痛感減輕，皮損處灼熱感消失，頸前淋巴結(jié)縮小至2.5×1.5cm，左側(cè)淋巴結(jié)縮小至2×1cm，觸痛感減輕，活動度可，邊界清楚，右側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)縮小約為0.5×1cm，2013年12月24日胸部CT平掃回檢查示：雙下肺未見陰影，肺微小結(jié)節(jié)，雙側(cè)肺門多個淋巴結(jié)部分鈣化?；颊叩陌Y狀、體征及肺部CT均提示患者病變明顯好轉(zhuǎn)，說明運(yùn)用糖皮質(zhì)激素后，有效抑制了炎癥反應(yīng)，肉芽腫出現(xiàn)退行性變，癥狀減輕。激素改為口服甲強(qiáng)龍片，1次60mg，1d1次；其他用藥同前。由于經(jīng)濟(jì)原因，患者在病情明顯好轉(zhuǎn)后要求出院，故囑咐患者4周后根據(jù)自身情況，激素逐漸減為維持劑量，1次15mg，1d1次；1個月后到皮膚科門診復(fù)查，不適隨診。2013年12月14日，患者午飯后出現(xiàn)胃脘部絞痛，疼痛出現(xiàn)30min后自行緩解。結(jié)合患者既往有十二指腸球部潰瘍病史，可引起胃脘部絞痛，但因患者無上消化道出血反應(yīng)，根據(jù)輔助檢查，可排除上消化道出血；因患者是飲食后出現(xiàn)胃脘痛，亦可考慮胃腸痙攣引起的疼痛，但電子胃鏡檢查回示無異常，可排除治療結(jié)節(jié)病時使用激素類藥物誘發(fā)潰瘍復(fù)發(fā)的可能性。

2 小 結(jié)

皮膚結(jié)節(jié)病為少見病，自1980年至今，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院僅診斷17例。由于結(jié)節(jié)病較少見，與臨床常見皮膚病皮損很相似，臨床上分為結(jié)節(jié)紅斑型、斑塊型、疤痕型、環(huán)狀型、凍瘡樣狼瘡型、丘疹型、大結(jié)節(jié)型、血管狼瘡樣型、皮下結(jié)節(jié)型和紅皮病型10型[1]。不同分型的皮損可與其他的皮膚病相似，如面部血管狼瘡樣型結(jié)節(jié)病與顏面播散性粟粒性狼瘡相似，面部的斑塊型結(jié)節(jié)病與面部肉芽腫相似，皮下型結(jié)節(jié)病與淋巴瘤相似，環(huán)狀型結(jié)節(jié)病與環(huán)狀肉芽腫相似，斑塊型結(jié)節(jié)病與結(jié)核樣麻風(fēng)相似，全身播散丘疹型結(jié)節(jié)病與發(fā)疹樣汗管瘤相似[2]；因此，容易誤診誤治。診斷皮膚結(jié)節(jié)病需慎重，除了臨床表現(xiàn)改善外，還要進(jìn)行病理檢查，著重以皮膚組織病理活檢為首選，排除其他相似疾病，才能確診。臨床上90%以上有肺的改變，縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大是最常受累的部位，部分患者早期僅有此表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)常不顯著，可伴有咳嗽、咳痰、咯血和干濕性羅音，繼發(fā)感染后可有類似支氣管擴(kuò)張或結(jié)核性空洞的改變。該例患者在入院治療期間，使用激素和中西醫(yī)對癥治療后，皮損變化和肺部CT平掃回檢查均提示，有明顯的療效，激素逐減后要進(jìn)一步觀察，以免復(fù)發(fā)。患者入院時，小腿紅斑、結(jié)節(jié)、膿皰、脫屑，結(jié)節(jié)處灼熱觸痛，瘙癢明顯，腰背部對稱分布丘疹、膿皰、脫屑；但在使用自擬中藥塌漬之后，皮損消退較快，灼痛、瘙癢癥狀改善，皮損處黏膜僅留下圈狀色素沉著斑。自擬中藥方中大黃清熱瀉火，活血化瘀，外用時對于難愈性外傷及皮膚潰瘍方面有獨(dú)特療效。黃柏外用有抗菌、抗炎、解熱作用，且黃柏煎劑、水浸出液或乙醇浸出液對化膿性細(xì)菌抑菌作用強(qiáng)，尤其對金黃色葡萄球菌、表皮球菌、化膿性鏈球菌等陽性球菌有較強(qiáng)的抑菌效果[3]；梔子味苦、性寒，《本草綱目》認(rèn)為其能治“損傷瘀血”，且梔子的乙醇提取物——梔子總苷可抑制炎癥早期的水腫和滲出，有活血化瘀、消腫活絡(luò)的作用，可用于皮膚腫痛；蠶沙辛甘發(fā)散，可以祛風(fēng)，溫燥而通，善除濕舒筋，作用緩和，雖為風(fēng)濕類專用藥，但血虛不可養(yǎng)經(jīng)絡(luò)者皆可達(dá)到療效；薄荷外用有鎮(zhèn)痛、止癢、微弱的局麻、對抗皮損的炎性刺激等作用。由此可見，中藥塌漬是治療皮膚結(jié)節(jié)病的一種具有中醫(yī)特色的有效方法。

目前，關(guān)于結(jié)節(jié)病形成的病因尚不清楚，臨床治療還缺乏特效治療手段。此例患者在住院期間予以激素、對癥中西醫(yī)治療和中藥塌漬特色療法，迅速有效地控制了病情，取得了良好的治療效果，值得臨床總結(jié)和深入探討。同時也提醒同行：在患者服藥過程中要注意定期復(fù)查，及時了解結(jié)節(jié)病的變化和轉(zhuǎn)歸，還要提前預(yù)防激素使用后的副作用發(fā)生。

[1]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：916-922.

[2]馬東來，王家璧，劉躍華.皮膚結(jié)節(jié)病誤診原因分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2002，2(5)：646-648.

[3]劉仁俊.黃柏化學(xué)成分及藥理作用淺談[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育， 2011，9(13)：83-84.

(編輯 田晨輝)

《中醫(yī)研究》雜志摘要及前言的寫法

摘要要用第三人稱的寫法。應(yīng)采用“對……進(jìn)行了研究”“報告了……現(xiàn)狀”“進(jìn)行了……調(diào)查”等記述方法標(biāo)明一次文獻(xiàn)的性質(zhì)和文獻(xiàn)主題，不必使用“本文”、“作者”等作為主語?！敖Y(jié)果”中要有主要數(shù)據(jù)。出現(xiàn)分?jǐn)?shù)要有絕對數(shù)。

前言要交代研究工作的緣起、背景、主旨、目的、意義、現(xiàn)狀、存在的問題，以及資助、支持、協(xié)作經(jīng)過等；也可評述和對相關(guān)問題研究闡發(fā)。不要求結(jié)果。200～300字。

1001-6910(2015)04-0043-02

R

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.04.22

2014-07-09；

2014-11-13