查靈芝 劉芳 周莉莉

淺談小兒心肌病的麻醉處理

查靈芝 劉芳 周莉莉

本文回顧性分析本院收治的126例小兒心肌病患兒的臨床資料, 探討心肌病患兒的麻醉處理。應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行合理的麻醉方案, 讓患兒安全的度過麻醉期。對(duì)于比較嚴(yán)重的心肌病患兒, 就要遵循指征來麻醉, 在相應(yīng)的重癥監(jiān)護(hù)病房里來實(shí)施麻醉。

心肌病；麻醉處理；方法

心肌病是指心內(nèi)膜心肌病變使心臟不能正常收縮而致心功能不全的一種心臟疾病, 原發(fā)性心肌病可分為三型, 即擴(kuò)張型﹑肥厚型和限制型, 嬰兒心內(nèi)膜彈力纖維增生癥是小兒心肌病的最常見類型, 大部分屬擴(kuò)張型心肌?。?］。

1 臨床資料

收集本院2012年11月～2014年12月收治的心肌病患兒126例, 其中男66例, 女60例, 平均年齡3歲。

2 麻醉方法

2.1 麻醉的一般準(zhǔn)備 對(duì)于擇期進(jìn)行手術(shù)的患兒, 應(yīng)保證患兒不能免水, 且適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食及口服液體或者靜脈給予液體。因脫水導(dǎo)致消耗血管內(nèi)容量減少是擴(kuò)張型心肌病(DCM)和肥厚型心肌病(HCM)患兒難以耐受的。心臟醫(yī)生的會(huì)診應(yīng)確保優(yōu)化的醫(yī)學(xué)治療。有正性肌力和擴(kuò)血管活性作用的藥物, 如磷酸酯酶抑制劑, 可能會(huì)暫時(shí)提高DCM的功能, 但沒有顯示可以提高生存率。新藥(如鈣增敏劑左西孟坦)可能改善功能儲(chǔ)備和預(yù)后。

對(duì)DCM的患兒應(yīng)進(jìn)行圍手術(shù)期的抗凝管理, 因?yàn)榇蠖鄶?shù)DCM患兒都會(huì)進(jìn)行抗凝治療, 有增加血栓塞的危險(xiǎn)。靜脈注射抗凝藥(如華法林﹑肝素或者低分子肝素), 停用抗凝藥物時(shí)間應(yīng)超出術(shù)中出血危險(xiǎn)期。凝血異常對(duì)區(qū)域阻滯和放置中心靜脈導(dǎo)管有一定限制。

應(yīng)減輕患兒對(duì)手術(shù)的恐懼感, 隨時(shí)關(guān)注患兒手術(shù)對(duì)其監(jiān)護(hù)人的影響。監(jiān)護(hù)人對(duì)患兒的狀況及擇期的手術(shù)是十分焦慮的, 麻醉醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患兒的監(jiān)護(hù)人很實(shí)際地評(píng)價(jià)手術(shù)的利弊,解釋醫(yī)生會(huì)用特殊的預(yù)防性措施將這種高危病例的危害降至最低。對(duì)患兒應(yīng)該用合適的方式解釋操作的步驟, 包括對(duì)患兒麻醉前的準(zhǔn)備﹑原則﹑麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇［2］。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)管理原則 對(duì)心肌病患兒進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)管理應(yīng)依據(jù)心肌病類型和嚴(yán)重程度。患有嚴(yán)重DCM或肥厚梗阻型心肌病患兒通常需要特殊考慮。選擇麻醉用藥﹑血管活性藥和強(qiáng)心藥物, 以及液體管理方法應(yīng)該建立在對(duì)心肌病的病理生理基礎(chǔ)之上。

間歇正壓通氣(IPPV)對(duì)DCM患兒可能很重要, 但對(duì)循環(huán)有不穩(wěn)定的影響。因IPPV功能性前負(fù)荷減少, 可能會(huì)引起嚴(yán)重的低血壓。尤其是液體限制的患兒危險(xiǎn)更大。然而IPPV導(dǎo)致功能性后負(fù)荷減低, 所以心排血量可能增加。肺功能的增強(qiáng), 組織供氧可能會(huì)改善, 而且隨之呼吸功的減少,氧需也趨于減少。

常用的麻醉藥物都損害心臟功能, 嚴(yán)重心肌病患兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)有可能產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭, 直接或間接地抑制中心性交感神經(jīng)作用。氯胺酮對(duì)正常人是刺激交感神經(jīng)活性, 但對(duì)這些持續(xù)性激動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的患兒可能會(huì)使其心功能減弱。

2.3 小兒麻醉的循環(huán)管理

2.3.1 小兒循環(huán)系統(tǒng)特點(diǎn) 為適應(yīng)機(jī)體的高代謝, 小兒的

心率為成人的2倍；心臟每搏輸出量4～5 ml, 按體重計(jì)亦為成人的2倍, 維持心排血量主要依靠增加心率來實(shí)現(xiàn)。新生兒血壓為60/40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 脈搏120～140次/min, 血容量為85 ml/kg, 對(duì)失血耐受能力差；6歲小兒的血壓為100/65 mm Hg, 脈搏100次/min, 血容量75 ml/kg,隨年齡增長(zhǎng), 各指標(biāo)逐步接近成人水平。因小兒麻醉情況瞬息多變, 各種生理指標(biāo)數(shù)值很小, 允許誤差范圍很窄, 術(shù)中應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)血壓﹑心電圖﹑血氧飽和度(SpO2)﹑ 中心靜脈壓(CVP)等指標(biāo)的變化。

2.3.2 麻醉中循環(huán)管理的注意事項(xiàng) ①小兒術(shù)中輸液量的計(jì)算主要包括：術(shù)前欠缺量﹑不顯性失水量﹑維持必需的尿量﹑體外丟失量﹑體內(nèi)轉(zhuǎn)移量﹑麻醉丟失量。小兒正常液體維持量為3～4 ml/(kg·h), 另外應(yīng)根據(jù)手術(shù)大小﹑時(shí)間﹑部位, 補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷的轉(zhuǎn)移和丟失量, 按腹部手術(shù)10 ml/(kg·h), 胸腔和神外手術(shù)4～6 ml/(kg·h), 淺表手術(shù)3～4 ml/(kg·h)補(bǔ)充, 根據(jù)手術(shù)出血量﹑血壓﹑尿量﹑CVP等指標(biāo)酌情增或減。因小兒對(duì)出血耐受力低, 手術(shù)出血量＜10%血容量, 可按平衡液2倍于全血比例輸液即可, 失血量10%～15%, 可輸入平衡液和膠體液或酌情輸血, 失量＞15%時(shí), 必須輸血。②小兒麻醉應(yīng)用阿托品后, 心率可增快達(dá)180次/min, 一般并無不良后果。小兒出現(xiàn)心率減慢﹑心搏無力常提示有低氧血癥﹑迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)和直接抑制心肌等, 應(yīng)用氟烷及琥珀膽堿等藥物時(shí)也可突發(fā)心動(dòng)過緩, 所以小兒術(shù)前和術(shù)中應(yīng)注意阿托品的足量應(yīng)用和及時(shí)追加。小兒心臟手術(shù)中由房室傳導(dǎo)阻滯引起的心率變慢, 可用心臟起搏器或異丙腎上腺素靜脈滴注治療。

3 小結(jié)

大多數(shù)患兒可以無明顯癥狀, 但疾病進(jìn)展到一定程度時(shí)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難, 易發(fā)疲勞﹑昏厥及心絞痛等癥狀。該癥經(jīng)常是引起小兒心源性死亡的重要原因。心電圖(ECG)的常見表現(xiàn)為室上性或室性心律失常﹑左室肥厚及深而寬的Q波。其治療主要為β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑, 以降低心室收縮力及梗阻程度, 同時(shí)鈣離子拮抗劑尚可改善心室的舒張順應(yīng)性。胺碘酮可用來治療室上性或室性心動(dòng)過速。硝酸鹽類制劑﹑地高辛及利尿劑應(yīng)避免使用［3］。

近二十年來, 心肌病患兒的發(fā)病原因及其臨床診斷治療的水平有了很大的提高。如患兒心肌病并不嚴(yán)重, 也可在偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院進(jìn)行麻醉處理。如果對(duì)于心肌病患兒的病情不清楚, 麻醉醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)讓患兒轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院。對(duì)于比較嚴(yán)重的心肌病患兒, 就要遵循指征來麻醉, 在相應(yīng)的重癥監(jiān)護(hù)病房里來實(shí)施麻醉。

［1］楊婷, 陳寶林, 鮑紅光, 等.舒芬太尼和芬太尼用于小兒先心病手術(shù)的麻醉比較.藥學(xué)與臨床研究, 2009, 17(5):400-402.

［2］陳樹寶. 小兒心肌病研究進(jìn)展.實(shí)用兒科臨床雜志, 2008, 23(13): 980-984.

［3］蔣怡燕, 喬彬, 吳莉莉, 等. 45例格林手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病的麻醉管理.中國體外循環(huán)雜志, 2007, 5(4):227-228.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.103

2015-07-23］

150001 黑龍江省第二醫(yī)院(查靈芝 周莉莉)；中國人民解放軍第二一一醫(yī)院(劉芳)