朱江帆

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院減重與代謝病外科，上海 200123)

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·專題論壇·

需要進(jìn)一步考慮減重與代謝病手術(shù)指征

朱江帆*

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院減重與代謝病外科，上海 200123)

1991年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)制定的減重手術(shù)指南，是以體重指數(shù)(body mass index，BMI)作為主要確定手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，并限制手術(shù)治療僅能用于重癥肥胖病人。這一指南在規(guī)范臨床實(shí)踐、收集數(shù)據(jù)資料、評(píng)判手術(shù)治療長(zhǎng)期效果和風(fēng)險(xiǎn)等方面起到重要作用。然而，NIH這一指南一開(kāi)始即有其局限性。Cummings等[1]2014年發(fā)表于Lancet的一篇論文中，建議NIH應(yīng)該不僅基于BMI，而是根據(jù)患者所伴有的代謝性疾病等多項(xiàng)指標(biāo)，制定新的減重與代謝病手術(shù)指南。由于歷史原因，1991年版的NIH指南沒(méi)有考慮到微創(chuàng)外科技術(shù)的顯著優(yōu)勢(shì)和手術(shù)技術(shù)進(jìn)步。這版指南發(fā)布20多年來(lái)，大家對(duì)減重手術(shù)能夠緩解代謝性疾病(特別是2型糖尿病)有了深刻的認(rèn)識(shí)。由于BMI>35的2型糖尿病患者不足2%，按照基于BMI的1991年NIH指南，相當(dāng)多的2型糖尿病患者不能接受手術(shù)治療。由于目前代謝綜合征已經(jīng)成為減重手術(shù)的主要目的之一，BMI不再適合作為選擇手術(shù)治療的惟一標(biāo)準(zhǔn)[2]。Schauer等[3]2014年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一組隨機(jī)對(duì)照研究資料中，比較手術(shù)與內(nèi)科治療肥胖與2型糖尿病的效果，結(jié)果表明無(wú)論是胃旁路還是胃袖狀切除，手術(shù)后3年糖化血紅蛋白和空腹血糖均低于內(nèi)科治療組，且手術(shù)治療組伴有顯著的體重下降，證明肥胖伴糖尿病的患者手術(shù)治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科治療。這些研究對(duì)象包括輕度肥胖或僅僅是超重的患者。新的指南需要充分考慮到許多新技術(shù)和設(shè)備的出現(xiàn)，安全性不斷增加的微創(chuàng)技術(shù)，以及獨(dú)立于體重減輕機(jī)制的、對(duì)代謝性疾病的顯著效果。

1991年版的NIH減重手術(shù)指南主要基于BMI作為選擇手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，要求BMI>40，或BMI>35同時(shí)伴有嚴(yán)重的合并癥，才可以考慮手術(shù)治療。NIH這一標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期以來(lái)不僅在美國(guó)廣泛執(zhí)行，而且全世界做減重手術(shù)的醫(yī)生都參照這一標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)人肥胖群體和程度比歐美國(guó)家少得多。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)2014版肥胖與2型糖尿病手術(shù)治療指南[4]，根據(jù)我國(guó)肥胖與糖尿病群體的具體情況，在確認(rèn)胰島細(xì)胞仍存有一定分泌功能前提下，將BMI列為是否適合手術(shù)治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)之一，BMI>27.5就可以作為肥胖伴有2型糖尿病的手術(shù)治療指標(biāo)。并根據(jù)中國(guó)肥胖群體眾多“梨形”肥胖的特征，將腰圍也列入考慮手術(shù)治療的因素。不再以較高的BMI作為減重手術(shù)必備的條件。

值的指出的是，中國(guó)減重治療嚴(yán)重缺乏規(guī)范。病人可選擇的治療方法五花八門(mén)，包括針灸、中藥、吸脂、火罐，以及各種減肥藥物等，數(shù)不勝數(shù)。這些方法有一定程度的減重作用，但是共同的問(wèn)題是短期內(nèi)反彈和藥物毒性。實(shí)際上讓肥胖患者去節(jié)食、鍛煉減重都是不現(xiàn)實(shí)的。因?yàn)榉逝质谴x問(wèn)題，進(jìn)食很少也會(huì)肥胖。肥胖患者本身活動(dòng)都很不方便，不可能耐受高強(qiáng)度的鍛煉。因此，手術(shù)治療才是有效、持久的減重方法。

談到手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，有一點(diǎn)值得指出的是，過(guò)去的手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)都是基于胃轉(zhuǎn)流術(shù)。這種手術(shù)方法風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題較多。目前廣泛采用的腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)是相對(duì)安全、簡(jiǎn)單的減重手術(shù)方法。這種技術(shù)不改變胃腸道生理結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)后代謝和營(yíng)養(yǎng)影響小得多[5]。Peterli等[6]的一項(xiàng)217例多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，胃旁路手術(shù)組發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(包括出血、梗阻、漏、感染)11例，而胃袖狀切除組僅2例，2組并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.2%和8.4%，術(shù)后3年BMI下降及代謝性疾病(包括糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、高血脂等)完全和部分緩解率無(wú)顯著差別。胃旁路術(shù)后常發(fā)生各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏。Gehrer等[7]對(duì)136例減重手術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)照研究，隨訪36個(gè)月，胃旁路手術(shù)組維生素B12和維生素D顯著缺乏，部分發(fā)生甲狀旁腺激素升高；而胃袖狀切除組主要表現(xiàn)為葉酸水平降低，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們沒(méi)有必要制定過(guò)高的BMI標(biāo)準(zhǔn)，從而使更多肥胖患者得到手術(shù)減重的機(jī)會(huì)。

在考慮到減重手術(shù)指征的時(shí)候，我們還會(huì)面臨這樣的問(wèn)題，比如舞蹈演員的職業(yè)需求。這類特殊群體顯然不能達(dá)到減重手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，但是他們的職業(yè)要求比較瘦的體型，否則他們就會(huì)被淘汰，不能從事舞蹈職業(yè)，為此很多人需要服用減肥藥物或上述各種非手術(shù)的減重治療，承受很多的毒副作用，停藥后就會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于此類群體是否考慮做腹腔鏡胃袖狀切除這樣相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小的減重手術(shù)，是值得思考的問(wèn)題。

1 Cummings DE,Cohen RV.Beyond BMI: the need for new guidelines governing the use of bariatric and metabolic surgery.Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2(2):175-181.

2 鄭成竹,常緒生.減重代謝手術(shù)適應(yīng)證演變.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(11):1023-1025.

3 Schauer PR,Bhatt DL,Kirwan JP,et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes:3 year outcomes.N Engl J Med,2014,370(21):2002-2013.

4 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì).中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34(11)：1005-1010.

5 朱江帆，周小鋼.腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014,34(11)：1032-1035.

6 Peterli R，Borbély Y，Kern B，et al.Early results of the Swiss multicentre bypass or sleeve study (SM-BOSS)：a prospective randomized trial comparing laparoscopic sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass.Ann Surg，2013，258(5)：690-695.

7 Gehrer S，Kern B，Peters T，et al.Fewer nutrient deficiencies after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) than after laparoscopic Roux-Y-gastric bypass (LRYGB)：a prospective study.Obes Surg，2010，20(4)：447-453.

(責(zé)任編輯：王惠群)

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1009-6604(2015)06-0485-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.002

2015-04-16)

* 通訊作者，E-mail:zhujiangfan@hotmail.com