喻曉芬 王知非 洪 敏

(浙江省人民醫(yī)院手術(shù)室，杭州 310014)

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·護理園地·

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的手術(shù)配合*

喻曉芬 王知非**洪 敏

(浙江省人民醫(yī)院手術(shù)室，杭州 310014)

本文報道2014年9～12月我院實施72例達芬奇機器人手術(shù)的護理配合，72例達芬奇機器人輔助完全腹腔鏡下手術(shù)順利完成，未出現(xiàn)由于配合不當引起機器人故障及由于術(shù)中護理不當出現(xiàn)護理并發(fā)癥。我們認為護士通過機器人手術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并取得專業(yè)上崗證書，有針對性的對患者進行術(shù)前訪視，合理布置手術(shù)間，術(shù)中進行細致的觀察及熟練配合機器人的各項操作，術(shù)后妥善放置機器人及對機器人的保養(yǎng)和配套器械的消毒是保證手術(shù)順利進行的重要條件。

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)； 手術(shù)配合

我院2014年引進最先進的Da Vinci S四臂機器人系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有三維術(shù)野、精細操作、震顫過濾、較好的人體工學(xué)等優(yōu)點，在外科許多領(lǐng)域應(yīng)用的可行性已得到證實[1，2]。隨著機器人技術(shù)在外科各個領(lǐng)域迅速的普及[3]，為確保達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)配合安全，提高工作效率和手術(shù)配合質(zhì)量，本文總結(jié)2014年9～12月我院72例達芬奇機器人輔助完全腹腔鏡下手術(shù)的配合體會，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，男68例，女4例。年齡48～81歲，平均57.2歲。前列腺癌48例，術(shù)前均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理確診為前列腺腺癌，Gleason評分≤6分4例，7分38例，≥8分6例，標本離體測得腫瘤重量為30～140 g，平均62.8 g；膀胱腫瘤4例，術(shù)前腹部CT證實為膀胱內(nèi)占位，1例為單發(fā)病灶，3例膀胱內(nèi)存在2處或2處以上病灶，腫瘤直徑均>3 cm，其中2例至少2處>3 cm膀胱內(nèi)新生物，膀胱鏡檢病理均提示浸潤性移行上皮癌；左腎腫瘤4例，右腎腫瘤2例，腫瘤直徑2.7～4.2 cm，平均2.9 cm，均為外生性生長，術(shù)后病理示均為腎細胞癌，其中透明細胞癌5例，顆粒細胞癌1例；右輸尿管癌2例，腫瘤直徑分別為1.5、1.3 cm，術(shù)后病理均為浸潤性尿路上皮癌；胰頭占位5例，腫瘤大小4 cm×3.5 cm×2 cm～4.5 cm×3 cm×2.5 cm，平均4.2 cm×3.3 cm×2.2 cm，術(shù)后病理：胰腺導(dǎo)管腺癌2例，黏液腺癌2例，黏液囊腺癌1例；肝第Ⅶ段占位3例，均為單發(fā)腫瘤，直徑分別為3、5、5 cm，術(shù)后病理均為原發(fā)性肝細胞癌；胰管結(jié)石2例，結(jié)石均位于主胰管內(nèi)，為多發(fā)結(jié)石，最大直徑為0.3 cm；子宮肌瘤2例，其中1例合并宮頸上皮內(nèi)瘤變，1例為宮頸肌瘤，直徑3.2 cm。術(shù)式：達芬奇機器人輔助完全腹腔鏡下行前列腺癌根治術(shù)48例，全膀胱切除、原位回腸膀胱術(shù)4例，左腎部分切除術(shù)4例，右腎部分切除術(shù)2例，右輸尿管癌根治術(shù)2例，胰十二指腸切除術(shù)5例，第Ⅶ段肝癌切除術(shù)3例，胰管切開取石、胰管空腸吻合術(shù)2例，全子宮切除術(shù)2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前配合

1.2.1.1 配合護士準備 達芬奇機器人配合護士必須經(jīng)過達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，掌握機器人手術(shù)儀器設(shè)備性能、使用程序、操作方法、器械的名稱、用途、拆洗、安裝方法、日常維護、保養(yǎng)等方法，經(jīng)過考核，取得專業(yè)上崗證書，并具備相關(guān)?？浦币暿中g(shù)、腹腔鏡手術(shù)配合經(jīng)驗。參與術(shù)前討論，正確評估患者心、肺、肝、腎功能，有無手術(shù)禁忌證，是否可耐受麻醉、氣腹及手術(shù)，告知患者機器人手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢能縮短住院時間、減少因使用機器人手術(shù)系統(tǒng)高出的部分醫(yī)療費用，并查看術(shù)前知情同意書簽署情況，做好各項術(shù)前檢查及準備，并積極與術(shù)者溝通，了解手術(shù)醫(yī)生的構(gòu)思、手術(shù)路徑及手術(shù)關(guān)鍵點，做好相應(yīng)準備。

1.2.1.2 患者準備 機器人輔助完全腹腔鏡手術(shù)是一項高新技術(shù)手術(shù)，患者缺乏對該技術(shù)的了解，既擔心手術(shù)效果和并發(fā)癥，又擔心手術(shù)不能順利進行而改變手術(shù)方式。針對上述情況遵循本科實施的“品管圈”術(shù)前訪視流程[4]，通過客觀、有效的心理疏導(dǎo)化解新技術(shù)的應(yīng)用及所患疾病導(dǎo)致不適對患者造成的雙重心理壓力；認真評估患者全身皮膚情況，并徹底清潔臍孔污垢，采用液體石蠟油有效軟化污垢后，再用75%乙醇進行消毒，告知患者勿自行清潔臍部，以防局部紅腫、感染[5]。

1.2.1.3 手術(shù)間及物品準備 手術(shù)安排在專用潔凈手術(shù)間，術(shù)晨患者進入該手術(shù)間，臥于鋪有保暖功能身下毯的手術(shù)床上，術(shù)前準備、查對及麻醉方式均與同類型常規(guī)手術(shù)相同，配合護士根據(jù)擬行的手術(shù)方法與醫(yī)生一起規(guī)劃，合理布局手術(shù)間。成像系統(tǒng)位于患者右側(cè)近手術(shù)床床尾的無菌區(qū)域以外，高清晰內(nèi)鏡攝像監(jiān)視系統(tǒng)位于患者左側(cè)，醫(yī)師操作主控臺位于無菌區(qū)域以外，可以直接看到患者和助手且方便交流的地方，巡回護士按操作規(guī)程連接手術(shù)醫(yī)師操作主控臺(surgeon console)、器械臂、內(nèi)窺鏡臂和手術(shù)器械組成的移動平臺(patient cart)，以及三維成像視頻影像平臺(vision cart)[6]，開啟3個系統(tǒng)中的任何一個系統(tǒng)開關(guān)按鈕開機；調(diào)整手術(shù)床的方向和位置，卸下頭板，縮短床的上半身，便于床旁移動平臺系統(tǒng)底座從患者頭側(cè)插入對準手術(shù)目標區(qū)域；根據(jù)擬行的手術(shù)名稱及手術(shù)要求，除準備機器人手術(shù)器械物品包括超聲探頭、大號持針器、單孔窗式雙極電凝抓鉗及雙極導(dǎo)線、電剪刀、單極電凝鉤，30°或0°鏡頭、鏡頭連接器、校準器、導(dǎo)光束、0.8 cm穿刺器及內(nèi)芯、封口器、超聲刀架、內(nèi)芯及超聲刀導(dǎo)線、無菌套(器械臂、鏡頭臂、攝像頭)外，另備常規(guī)腹腔鏡相應(yīng)專科器械，1.2 cm強生穿刺器、腹腔鏡下加長吸引器頭、鈦夾，并根據(jù)器械材質(zhì)選用高壓蒸汽滅菌或低溫等離子滅菌。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1 體位安置 安置體位時，遵循手術(shù)體位擺放總原則，患者舒適、安全、充分暴露術(shù)野、便于醫(yī)生操作，為適應(yīng)手術(shù)對體位的要求以及避免患者改變體位時污染無菌區(qū)，將約束帶、骨盆固定器、肩托、托腳板等體位固定器固定于手術(shù)床上，并加用沙袋、軟枕及棉墊固定患者每一大關(guān)節(jié)，將患者完全固定在手術(shù)床上，以方便體位調(diào)整，滿足最大限度地擴大手術(shù)視野，利于手術(shù)操作。并避免機械臂對患者造成擠壓[7]；術(shù)中氣腹建立后影響下肢靜脈回流[8]，易形成雙下肢血栓，故雙下肢妥善安置抗血栓治療儀預(yù)防血栓形成。

1.2.2.2 無菌屏障的建立 無菌屏障建立的關(guān)鍵點是機械臂、攝像臂罩無菌保護罩，需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的器械護士和巡回護士共同完成，從移動平臺的左邊或右邊遠端開始，按無菌保護罩的標示和特殊設(shè)計，按順序逐一進行，從而保證器械護士面朝罩入無菌保護罩的器械臂或攝像臂，防止其背部污染無菌保護罩，無菌保護罩安置完畢，及時將器械臂縮到最小面積處于無菌備用狀態(tài)。巡回護士、器械護士安全、正確完成攝像頭以及附加設(shè)備如單極、雙極、超聲刀、氣腹、沖洗及吸引裝置的連接，設(shè)立成像系統(tǒng)，包括設(shè)定黑白平衡和校正腔鏡集合，確保2個光學(xué)通道融合成精確的高分辨率的3D圖像[9]。手術(shù)開始巡回護士與洗手護士共同完成達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的調(diào)試和定位后，巡回護士及時將機器固定。時刻提醒室內(nèi)人員注意保護，以免造成污染，減少浪費。

1.2.2.3 術(shù)中病情觀察 為保證機械臂在狹小的手術(shù)野內(nèi)進行精細的操作及利用操作器械靈活性完成各種吻合，術(shù)中氣腹壓力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，巡回護士根據(jù)血氣分析報告和氣道壓力，結(jié)合手術(shù)解剖空間及時調(diào)整氣腹壓力，必要時停止手術(shù)操作5～10 min；根據(jù)手術(shù)需要及時調(diào)整床旁移動系統(tǒng)位置；巡回護士保證手術(shù)間的溫度維持在22～24 ℃，術(shù)中采用綜合性體溫保護措施[10]并全程監(jiān)測體溫變化，確保體溫恒定。

1.2.2.4 保證設(shè)備儀器的正常運轉(zhuǎn) 由于機器人手術(shù)系統(tǒng)專用儀器設(shè)備多，管、線復(fù)雜，手術(shù)過程中任何儀器設(shè)備故障都可直接影響手術(shù)效果[11]。必須保持機器人手術(shù)系統(tǒng)三部分各電源線及數(shù)據(jù)線正確連接及通暢，減少房間人員走動，避免碰撞機器，嚴禁踩踏或擠壓各線路，定點放置醫(yī)師操作主控臺，減少過多移動造成設(shè)備的震動損害。手術(shù)開始時器械護士協(xié)助醫(yī)生完成內(nèi)窺鏡臂、各器械臂Patient Car與trocar的正確對接，術(shù)中器械護士或助手及時向主刀醫(yī)生匯報器械臂的運行情況，避免器械碰撞。在術(shù)者完全知道的情況下按要求及時更換、移動器械，更換器械時檢查器械使用次數(shù)，更換完畢均應(yīng)保持其正常運行，確保手術(shù)的正常、順利進行。

1.2.3 術(shù)后配合 移除機器人設(shè)備時，主刀醫(yī)生先伸直所有器械臂關(guān)節(jié)，松開鉗夾的組織，助手和器械護士及時取出相應(yīng)器械并妥善松開Patient Car與trocar對接，巡回護士取下機械臂、攝像臂無菌保護罩并將內(nèi)窺鏡臂、各器械臂所有關(guān)節(jié)折疊到儲存位置定點放置，以免受到碰撞，并關(guān)閉機器人3個組件中任何一個開關(guān)后，拆除各連接線，三維成像視頻影像平臺和床旁移動平臺物歸原處固定；及時標記機器人器械使用次數(shù)。鑒于我院機器人手術(shù)器械由供應(yīng)室專人清洗、消毒、保養(yǎng)，達芬奇?？婆浜献o士必須對供應(yīng)室清洗、消毒、保養(yǎng)人員進行培訓(xùn)，合格后才可勝任這項工作，定期請工程師保養(yǎng)整個系統(tǒng)，并做好相關(guān)記錄。

2 結(jié)果

72例手術(shù)均在機器人輔助下完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中機器人系統(tǒng)未出現(xiàn)由于配合不當而發(fā)生故障，患者均安全返回病房，未發(fā)生與護理有關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

機器人手術(shù)系統(tǒng)延伸了外科醫(yī)生在外科手術(shù)中的眼、手功能，使外科手術(shù)超越了人手的局限，打破了傳統(tǒng)手術(shù)室護理配合模式，使我們的配合對象和方式發(fā)生改變，其先進性及高精度性對配合護士提出更高的要求[12]，也給手術(shù)室護理工作帶來新視野、新角度、新技術(shù)、新突破，因此，對手術(shù)室護士的專業(yè)素質(zhì)和護理技術(shù)要求日益提高。為提高整體手術(shù)配合質(zhì)量，縮短手術(shù)時間，減輕病人痛苦，避免人力、物力浪費，護士不僅要高效率的配合手術(shù)和麻醉醫(yī)生順利完成手術(shù)，知曉疾病與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激機體可能發(fā)生的反應(yīng)等傳統(tǒng)共性外，還應(yīng)掌握機器人外科手術(shù)系統(tǒng)配合的特殊性，包括相對固定的操作孔位置使鏡頭和器械只能在一定的方向和范圍內(nèi)活動，術(shù)中杜絕操作器械失去控制視野；更好利用重力等及體位變化更好顯露術(shù)野，要將患者更好固定于手術(shù)臺?；谖以荷刑幱谶_芬奇機器人使用初期，為保證手術(shù)安全，通常需要較長手術(shù)時間，有研究[13，14]表明手術(shù)時間>150 min是壓瘡的危險指數(shù)；在機器人輔助下，術(shù)中體位固定，無法給予按摩；全身麻醉的藥物作用，使全身肌肉放松，處于完全被動狀態(tài)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，易形成壓瘡[15]。因此，該類患者是術(shù)中急性壓瘡發(fā)生的高危人群，巡回護士麻醉前再次評估患者全身皮膚情況，參考術(shù)前訪視皮膚評估情況，并根據(jù)手術(shù)體位，于身體受力點及皮膚薄弱處安置聚氨脂凝膠保護墊或粘貼泡沫敷料保護，做好事前防范和護理干預(yù)，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。如頭高足低臥位分別為枕部安置聚氨脂凝膠保護墊、尾骶部、雙外踝粘貼泡沫敷料保護；頭低足高臥位除上述皮膚保護措施外，必須在雙側(cè)肩部黏貼泡沫敷料保護，以免安置肩托時壓傷皮膚；側(cè)臥位則在健側(cè)肩峰、髂前上棘、尾骶部及雙足跟粘貼泡沫敷料保護皮膚。

我國機器人外科起步較晚，在衛(wèi)生行政部門規(guī)劃指導(dǎo)下，機器人外科正在進入黃金發(fā)展期，使Da Vinci S逐步推廣應(yīng)用， 結(jié)合Da Vinci S雙手操作的可視化、器械的卓越靈敏以及高度一體化系統(tǒng)整合功能，快速提升了我國外科領(lǐng)域微創(chuàng)水平[16]，將手術(shù)精度和難度提升到新的高度，拓展腔鏡外科向?qū)嵱?、疑難、高危的大型手術(shù)延伸發(fā)展[17]。以我們醫(yī)院剛剛開展的達芬奇機器人輔助腹腔鏡肝膽胰手術(shù)為例，第1、2例都是高難度手術(shù)，分別為第Ⅶ段肝臟腫瘤切除術(shù)和胰管結(jié)石手術(shù)，手術(shù)的成功是基于充分的準備，腹腔鏡復(fù)雜手術(shù)的基礎(chǔ)和多年手術(shù)醫(yī)師和護士的配合經(jīng)驗。 盡管機器人組所有成員均經(jīng)過機器人專業(yè)培訓(xùn)、考核，取得專業(yè)上崗證書，但僅僅2 d的臺下培訓(xùn)，遠遠不能滿足機器人手術(shù)的配合要求，有文獻[18，19]報道有效的模擬訓(xùn)練可以提高醫(yī)師手術(shù)技能，熟悉手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間。因此，對于首次開展機器人手術(shù)的醫(yī)生必須進行模擬訓(xùn)練，便于熟悉機器人的手柄、腳踏板等操控。我院在休息時間邀請機器人培訓(xùn)師來院為取得資質(zhì)而未開展手術(shù)的醫(yī)師進行模擬訓(xùn)練，并且機器人團隊把原有散在、獨立的知識點有機串聯(lián)，制定手術(shù)配合，提高和完善團隊成員職業(yè)知識和技能，以滿足手術(shù)需求，提高手術(shù)效率和安全性。

達芬奇機器人手術(shù)有其特點和優(yōu)勢，在常規(guī)手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生和器械護士均在手術(shù)床旁操作，感受視野相似，達芬奇機器人手術(shù)主刀醫(yī)生的操作主控臺為三維成像系統(tǒng)，而配合人員感受為二維成像系統(tǒng)，造成手術(shù)部位深淺感知不同，因此，器械護士要隨時與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解機器的使用情況，需要的機械手臂，由于主刀醫(yī)生無法一直看到手術(shù)臺機器人手臂的情況，有時需要及時調(diào)整手臂位置，避免各手臂沖突。為滿足手術(shù)需要，器械要經(jīng)常更換，護士要對手術(shù)了解，做好充分準備。為盡可能發(fā)揮達芬奇機器人的優(yōu)勢，手術(shù)醫(yī)生很多時候要對傳統(tǒng)的手術(shù)方式，路徑和手術(shù)習(xí)慣改變，例如，機器人的擺放對是否避免各個手術(shù)臂沖突至關(guān)重要，有時涉及多象限的手術(shù)，術(shù)中還要調(diào)整機器人的位置，不同手術(shù)，移動平臺系統(tǒng)插入部位不同，如前列腺癌根治術(shù)，全膀胱切除、原位回腸膀胱術(shù)，從患者尾側(cè)插入，腎部分切除從患腎側(cè)插入，胰十二指腸切除，肝部分切除，胰管切開取石、胰管空腸吻合術(shù)從患者頭側(cè)插入，全子宮切除術(shù)從患者左側(cè)肩部插入，輸尿管癌根治術(shù)從患側(cè)插入，術(shù)中根據(jù)下段輸尿管及中上段輸尿管分別調(diào)整插入位置，機身要和術(shù)野的軸線一致，這要求手術(shù)配合護士除了對手術(shù)更加了解外，還要更熟悉術(shù)者做出的這些調(diào)整和改變?；颊叩捏w位和開腹和腹腔鏡也不同：前列腺癌根治術(shù)，全膀胱切除、原位回腸膀胱術(shù)采用頭低足高25°～30°剪刀位；胰十二指腸切除采用頭高足低25°～30°、左側(cè)傾斜10°～15°剪刀位；腎部分切除及輸尿管癌根治術(shù)采用改良健側(cè)臥位，即患側(cè)上肢功能位擱置于身體患側(cè)，手腕置于髂前上棘固定架空隙處；肝部分切除，胰管切開取石術(shù)采用頭高足低25°～30°臥位；全子宮切除術(shù)與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)均采用改良截石位[20]，這些都需要在國外的文獻去查閱并根據(jù)中國人體型較小的特點要加以改進，這就要求配合護士具有較強的外語能力，不僅能熟練查閱國外文獻，還能明確各器械的中文名稱，理解顯示屏的外語提示，掌握出現(xiàn)的各種故障代碼，以便及時處理，縮短手術(shù)時間，護士還要有充分的腹腔鏡手術(shù)的配臺經(jīng)驗。明確手術(shù)配合是一個不斷發(fā)現(xiàn)、學(xué)習(xí)、設(shè)計、實踐、探索、完善的過程，從而提升團隊成員的整體觀，克服手術(shù)配合的機械性，提高術(shù)中應(yīng)變能力及熟練程度，變被動配合為主動配合，提高手術(shù)醫(yī)生滿意度，并規(guī)范機器人器械管理，經(jīng)過培訓(xùn)的專人清洗、消毒、保養(yǎng)減少器械損壞，從而減少經(jīng)濟損失。

通過達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助72例手術(shù)配合實踐，我們認為機器人手術(shù)團隊成員應(yīng)熟悉配合，要明確自身在整個手術(shù)配合中的作用和地位，保證自己工作開展有目的、有條理；而且要熟悉整個手術(shù)團隊中其他成員的配合，更好地與團隊成員合作。另外，手術(shù)團隊成員都應(yīng)努力提高個人專業(yè)素質(zhì)和人格修養(yǎng)，營造機器人手術(shù)團隊團結(jié)協(xié)作、和諧融洽的人文氛圍，從而保證機器人下各類手術(shù)順利開展。

致謝 本文承蒙美國外科學(xué)院院士、浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科主任洪德飛教授給予指導(dǎo)，特此致謝！

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(修回日期：2015-03-15)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Operation Coordination for the da Vinci Robot Surgical System

YuXiaofen,WangZhifei,HongMin.

OperationRoom,ZhejiangProvincialPeople’sHospital,Hangzhou310014,China

Correspondingauthor:WangZhifei,E-mail:Zhifei1973@126.com

【Summary】 This paper reported the surgical cooperation in 72 cases of da Vinci robot operations between September 2014 and December 2014 in this hospital. All the 72 cases of total laparoscopic operation by using the da Vinci robot assistance were successfully completed, without robot faults caused by mismatch and nursing complications caused by improper nursing. We believe that nurse training with robot surgical system and qualification certification, preoperative patient visits, reasonable arrangement of operation room, careful observation with skilled coordination with the robot, proper postoperative placement of the robot, and maintenance and disinfection of the machine are crucial to a successful surgery.

da Vinci robot surgical system; Operation coordination

浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研基金資助(項目編號：2013KYA011)

R472.3

B

1009-6604(2015)06-0570-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.026

2014-12-19)

** 通訊作者，E-mail： Zhifei1973@126.com