談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘病例（四十九）

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

作者簡介：陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

病例91 急性前壁、下壁心肌梗死，散步時發(fā)病，起病即為心室顫動

患者，男性，52歲?；颊哂?984-03-30與老伴推著孫女小車在馬路旁散步，約3:30 pm突然從左側(cè)摔倒，無抽搐、大小便失禁，當(dāng)時臉色紫紺，呼喚不應(yīng)。發(fā)現(xiàn)無呼吸，正值一輛空的急救車路過，即召喚停下，旁邊有一公共汽車站有幾個小伙子在候車，主動協(xié)助將患者抬上急救車。呼吸、心跳完全停止，在車上醫(yī)生一直行胸外心臟按壓。約7分鐘到達我院急診室，為3:40 pm。

到達時無呼吸、心跳。血壓測不到，心電圖是一直線。立即心外按壓，隨即出現(xiàn)心室顫動。置入氣管插管，接好麻醉劑呼吸。立即非同步直流電除顫。從3:40 pm至3:58 pm，用300～350瓦秒，共除顫7次。同時予用去甲腎上腺素0.5 mg，腎上腺素1 mg，阿托品0.5 mg和去甲腎上腺素；異丙基腎上腺素、阿托品心內(nèi)注射各1次，溴芐胺250 mg心內(nèi)注射1次，利多卡因50 mg，4.2%碳酸氫鈉100 ml靜脈推注，利多卡因靜脈點滴維持。4:07 pm恢復(fù)自主呼吸，脈搏104次/min，呼吸21次/min，但血壓測不到。心電圖示多源性室性心動過速，持續(xù)利多卡因靜脈點滴。靜脈予用可拉明0.375兩次，多巴胺20 mg加入滴器小壺，并靜滴維持。4:35 pm恢復(fù)竇性心律，血壓升至80/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。5:07 pm心電圖示頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律，后又轉(zhuǎn)為多源性室性心動過速，經(jīng)3次靜脈推注利多卡因50 mg，使心律轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律，血壓上升至180～190/110～120 mmHg。將多巴胺稀釋，血壓降至120～130/84～90 mmHg，升壓藥不能停，滴器小壺內(nèi)間斷加參脈液，維持血壓正常。血氣分析：pH 7.372，PaCO 230.4 mmHg，PaO 2306.5 mmHg，HCO 3 -8.9 meq/L，BE-6.8 meq/L，SO 298.8%。（麻醉機吸氧時），呈代謝性酸中毒，繼續(xù)根據(jù)血氣分析結(jié)果給碳酸氫鈉。白細胞16.20×10 9/L，中性粒細胞82%，予以抗生素預(yù)防感染。急診查心電圖V 2～4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)深Q波，為急性前壁、下壁心肌梗死?；颊呷蕴幱诨杳誀顟B(tài)，因腦缺血時間過長，一陣陣躁動。當(dāng)夜一直在急診室搶救?；颊叩闹蹲邮侵南嗦曆輪T，夜間在旁陪伴，見醫(yī)護人員救死扶傷很是辛苦，感嘆說：“我原擬寫諷刺醫(yī)護人員的段子，現(xiàn)在看法改變了，要寫頌揚的作品”?；颊叱鲈汉笏麑懥隧灀P醫(yī)護人員的文章刊載于北京晚報上，此是后話。

于1984-03-31 10:00 am收入冠心病監(jiān)護病房。

既往吸煙史25年，20支/d，飲酒多年，每次1～2兩，每周2～3次。否認高血壓，糖尿病。3年前患“氣管炎，肺氣腫”。近3～4年來勞累后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)十余分鐘，間斷含服硝酸甘油。曾診為“冠狀動脈供血不足”。

入病房查體：仍處于曚昽狀態(tài)，喚之有反應(yīng)。體溫38℃，心律齊，心率90次/min，無器質(zhì)性雜音。兩肺呼吸音粗，未聞濕性啰音，生理反射存在。4:45 pm插入Swan Ganz漂浮導(dǎo)管，觀察肺動脈舒張壓，心排血量，以便調(diào)節(jié)液體輸入量。7:00 pm神志清楚，但有時答非所問。自主呼吸平穩(wěn)，血壓100/80 mmHg，心率85次/min，拔出氣管插管，肺部無干濕啰音。

實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白116 g/L，紅細胞3.78×10 12/L，白細胞11.80×10 9/L，中性粒細胞79%，淋巴細胞21%。尿常規(guī)：蛋白（±），糖（-），白細胞6～7/hp，紅細胞0～2/hp。便常規(guī)正常。血天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶391 μg丙酮酸/ml，谷丙酸轉(zhuǎn)氨酶472 μg丙酮酸/ml，肝炎伴隨抗原（-），血K +4.1 mmol/L，Na +144.0 mmol/L，CL -103.4 mmol/L。血糖5.55 mmol/L，總膽固醇5.75 mmol/L，尿素氮7.91 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力34.61 mmol/L。

入院后第2天開始用肝素1周，后改用華法林抗凝。抗菌藥物預(yù)防感染，鹽酸美西律片預(yù)防心律失常。因有時有室性早搏，換用胺碘酮，室性早搏消失，血壓、心律、呼吸平穩(wěn)。一直予用細胞色素C，輔酶A，三磷酸腺苷，吡拉西坦片，維生素B、維生素C等藥，情況日見好轉(zhuǎn)。一周轉(zhuǎn)普通病區(qū)，兩周時除記憶力稍差外神智已接近正常。

6周查X線心臟相：肺紋理大致正常，主動脈結(jié)較寬，心腰平直，各房室不大，心胸比率0.49，記波無異常。超聲心動圖：主動脈及左房徑略偏寬，室間隔厚度在正常上限至輕度增厚，左室下壁運動弱，回聲偏強，余無發(fā)現(xiàn)。左心室功能檢查（113 ’mIn-輸鐵蛋白）：靜態(tài)左心射血分?jǐn)?shù)為0.61，在正常范圍。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波仍較深，ST段回等電位線，T波低平。V 1為QS型，V 2呈rS型，V 3～4均為RS型，ST回等電位線，T波由倒置回到低平，符合急性心肌梗死衍變。

患者無不適，血壓110/70 mmHg，心律齊，心率70～80次/分。肺清朗，下肢不腫。于1984-06-02出院帶藥，硝苯地平5 mg Tid，胺碘酮0.1 Bid。

出院后情況好，一直服用硝酸異山梨酯、硝苯地平、鹽酸美西律片、復(fù)方丹參。1988-05-21出差去山西途中，旅途辛勞及開會緊張，為預(yù)防心絞痛發(fā)作，自含硝酸甘油2片，幾秒鐘感頭暈，隨即意識喪失，半分鐘自行恢復(fù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生檢查未發(fā)現(xiàn)異常，10天后回京在我院檢查為急性心內(nèi)膜下壁梗死（第2次梗死），無并發(fā)癥，住院18天后出院。除原用的藥外加服阿司匹林和抗栓丸，出院后情況平穩(wěn)。1991-09-22因勞累后胸痛頻繁發(fā)作，2～3次/d，最長持續(xù)半小時，休息亦可發(fā)作。1984-09-28上午騎車兩站路，背痛呈壓榨樣，伴出汗，含硝酸甘油3次方緩解。下午疼痛持續(xù)始來本院急診。1991-09-29入院診斷急性前壁心內(nèi)膜下梗死（第3次梗死），住院22天出院。服藥同上次出院。1991-11-18夜間睡眠中突然憋醒，呼吸困難，伴大汗，無心前區(qū)疼痛。含硝酸甘油不見效，測血壓165/130 mmHg。含硝苯地平10 mg，喘憋稍緩解，送我院急診，診為急性左心衰竭，心電圖V 1～5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，血清酶尚在正常范圍，診為急性前壁心肌梗死（第4次梗死）。發(fā)病第4天排便時摔倒，神志不清，抽搐，為心室顫動，除顫20余次，藥物，臨時起搏，搶救不成功，1991-11-22死亡。

患者第1次在路上發(fā)病，幸運的是正好有一輛路過的急救車，約在發(fā)病3分鐘后實施了心臟按壓，心腦得以恢復(fù)。如無院外搶救，即使心跳恢復(fù)，腦缺氧過長也成植物人。在公眾中培養(yǎng)急救知識，能當(dāng)場實施心外按壓等的初步措施，對挽救猝死患者至關(guān)重要。救治后又活了7年多，按現(xiàn)代二級預(yù)防及治療可能延長患者生命更長，開展冠狀動脈介入治療或旁路移植術(shù)后治療手段會更多?；颊咦詈笠淮巫≡簳r發(fā)生心室顫動，未能急救成功，所不同的是第1次為原發(fā)性心室顫動，院外已開始搶救，后1次是在發(fā)生4次心肌梗死，并發(fā)急性左心衰竭后繼發(fā)性心室顫動，雖然在醫(yī)院，治療效果差，心臟未能恢復(fù)竇性心律，心電起搏刺激僅有心電信號，心臟無收縮功能，搶救未成功。

（收稿日期：2015-01-08）

（編輯：許菁）

綜述