李春曉

臨床藥師參與進展性腦梗死患者的藥物治療分析

李春曉

本文探討臨床藥師參與進展性腦梗死患者的藥學監(jiān)護實踐, 利用自身的專業(yè)優(yōu)勢, 進行藥物治療分析, 協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性, 使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務。

臨床藥師；進展性腦梗死；藥學監(jiān)護

進展性腦梗死(stroke in progression, SIP)是指發(fā)病后經(jīng)臨床治療仍進行性加重的梗死, 病情進展一般發(fā)生在發(fā)病后6 h～1周?；颊咴诎l(fā)病數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化,從而導致致殘率和病死率高。腦分水嶺梗死又稱邊緣帶梗死,是指腦內(nèi)相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死［1］。本文介紹臨床藥師參與腦分水嶺梗死患者住院期間的藥物治療全過程。臨床藥師利用自身的專業(yè)優(yōu)勢, 協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性, 使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者, 男.70歲, 身高170 cm, 體重70 kg。因“發(fā)作性左側肢體無力3 h, 加重1 h余”于急診收入病房?；颊咴?:00活動中突發(fā)左側肢體無力, 左上肢不能抬起, 左下肢無力站立、行走, 約1 h后(8:00)基本恢復, 不伴頭暈、頭痛、惡心、嘔吐。在大約8:30時再次出現(xiàn)左側肢體無力, 并逐漸加重,伴言語不清, 無肢體抽搐, 無大小便異常等,10:00遂來急診就診。體格檢查：血壓155/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清, 言語欠清, 雙肺呼吸音粗, 雙下肺可聞及少許濕啰音,余內(nèi)科檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見左鼻唇溝淺, 伸舌左偏, 左上肢肌力0級, 左下肢IV級, 左上肢深淺感覺減退,右側肢體肌力Ⅴ級, 雙巴氏征(-)。頭顱MRI+DWI：右側半卵圓中心新鮮梗死?；颊呒韧\斷為矽肺1年余, 平素常有咳嗽, 咳白痰, 活動后喘息；確診2型糖尿病1年, 給予阿卡波糖控制血糖, 血糖控制良好；20余天前因矽肺合并感染急診住院治療(具體治療藥物不詳), 住院期間出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA), 未遺留肢體功能障礙, 檢查發(fā)現(xiàn)頸部動脈狹窄, 并發(fā)現(xiàn)前列腺增生, 給予甲磺酸多沙唑嗪控釋片治療,發(fā)現(xiàn)血壓偏高, 未予處理。患者否認吸煙史, 偶飲酒。否認其他疾病和家族遺傳病史, 否認藥物過敏史, 否認近期輸血史和疫苗接種史。診斷：腦梗死(右側大腦中動脈),2型糖尿病, 良性前列腺增生, 矽肺。

2 藥物治療方法

入院后完善各項相關輔助檢查, 第2天患者病情進一步加重, 考慮患者為血管狹窄基礎上腦血栓形成, 給予抗血小板聚集藥物阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷兩藥聯(lián)合進行治療, 并密切關注出血征象及實驗室檢查, 住院期間未出現(xiàn)出血風險；給予調(diào)脂藥物阿托伐他汀鈣片和普羅布考片抗氧化穩(wěn)定斑塊；患者纖維蛋白原升高, 給予降纖藥物巴曲酶治療, 改善微循環(huán)藥物馬來酸桂哌齊特注射液, 治療期間患者肝功能一度異常, 停用馬來酸桂哌齊特注射液, 再次復查肝功能恢復正常；給予阿卡波糖控制血糖, 住院期間血糖控制良好；給予普適泰片和非那雄胺片治療良性前列腺增生；患者入院前檢查見頸部血管明顯狹窄, 入院后考慮該患者為低灌注引起的腦血栓形成, 未給予降壓處理, 并給予了擴容治療和降顱壓治療；患者既往矽肺, 入院后合并感染, 給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療；住院期間還給予了保肝、補鉀等對癥支持治療?；颊咦≡?6 d病情穩(wěn)定, 轉入血管介入科進行頸部血管擴張術及支架術。

3 藥物治療分析

在患者的藥物治療過程中, 臨床藥師通過建立藥歷, 從患者治療的有效性、安全性等方面制定藥學監(jiān)護計劃, 密切關注患者病情, 并根據(jù)病情變化與醫(yī)師共同調(diào)整治療方案。

抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊治療：該患者入院第1天給予硫酸氫氯吡格雷片75 mg,1次/d, 第2天加用阿司匹林腸溶片100 mg,1次/d?；颊呷朐簳r病情呈間斷逐漸進展, 結合近日患者曾出現(xiàn)過TIA, 并結合患者影像學檢查, 第1天給予硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集, 符合指南要求。入院第2天患者病情呈進展性加重, 加用阿司匹林腸溶片, 當日頸部血管彩超檢查顯示雙側頸動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成, 右側頸內(nèi)動脈閉塞(急性期), 左側頸內(nèi)動脈輕度狹窄, 兩側頸總動脈均可見低回聲斑塊, 雙側椎動脈未見異常。綜合考慮該患者腦缺血加重, 加用阿托伐他汀60 mg/次, 并加用普羅布考以穩(wěn)定斑塊。結合該患者病情, 頭顱CT、MRI和頸部血管彩超, 考慮為血管狹窄基礎上繼發(fā)血栓形成, 因此加強抗血小板聚集和強化穩(wěn)定斑塊治療。藥師在該藥物治療中主要關注了抗血小板聚集和他汀藥物的安全性, 首先交待患者正確服用藥物阿司匹林腸溶片的方法, 不可掰開或咬碎, 并在睡前服用。強調(diào)睡前服用可以保證在空腹狀態(tài)下胃pH值保證足夠的酸性, 使腸溶片順利進入堿性腸道環(huán)境釋放, 減少對胃的刺激從而保護了胃黏膜, 并保證藥物的峰值濃度(Cmax)在清晨發(fā)揮更加有效的作用。交待患者自身關注藥物可能帶來的不良反應, 跟患者說明關注要點, 比如牙齦出血、皮膚出現(xiàn)瘀斑等情況。在整個住院期間, 患者肝功能一度異常,排除他汀等藥物相關性, 藥師分析可能與馬來酸桂哌齊特注射液相關, 停用后給予保肝治療, 再次復查肝功能恢復正常,出院時患者肝功能正常。

控制血糖, 對癥支持治療：患者既往糖尿病史, 本次入院后患者餐后血糖水平一直較高, 給予患者阿卡波糖一日三餐服用, 交待患者服用時與前幾口食物一起咀嚼, 患者餐后血糖維持平穩(wěn)。使用甲磺酸多沙唑嗪控釋片時應用足量的水將藥片完整吞服, 不得咀嚼、掰開或碾碎后服用, 藥師給予患者特別交待, 以保障服藥安全性和有效性?；颊呒韧?入院后合并感染, 給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療, 用藥期間注意患者的凝血功能變化。

4 小結

隨著現(xiàn)代臨床治療的發(fā)展趨勢, 要求臨床藥師必須發(fā)揮本身特有的價值, 為醫(yī)師、護士、患者及時提供更新、更準確的藥學信息, 提高患者的服藥依從性, 提高臨床用藥治療的安全性和有效性。

［1］ 吳江. 神經(jīng)病學. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:169.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.127

2015-01-27］

450000 河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部