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      地黃飲子治療食道靜脈曲張硬化劑術(shù)后喉返神經(jīng)功能損傷驗(yàn)案

      2015-01-24 17:55:29許方瀝
      中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2015年14期
      關(guān)鍵詞:飲子硬化劑四肢

      許方瀝

      四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院胡國(guó)棟老中醫(yī)傳承工作室,四川 內(nèi)江 641000

      地黃飲子治療食道靜脈曲張硬化劑術(shù)后喉返神經(jīng)功能損傷驗(yàn)案

      許方瀝

      四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院胡國(guó)棟老中醫(yī)傳承工作室,四川 內(nèi)江 641000

      硬化劑治療 (EVS)是治療食管靜脈曲張的主要手段之一,但關(guān)于EVS術(shù)后造成喉返神經(jīng)損傷的情況罕有報(bào)道,可歸于中醫(yī)的 “瘖痱”范疇,介紹一例運(yùn)用中藥地黃飲子治療EVS術(shù)后喉返神經(jīng)功能損傷的驗(yàn)案,為臨床提供借鑒。

      地黃飲子;食道靜脈曲張;硬化劑術(shù);喉返神經(jīng)損傷

      1 病歷摘要

      患者女,45歲,因 “食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)后聲音嘶啞1月”入院。入院1年前因肝功異常經(jīng)肝組織學(xué)活檢診斷為 “原發(fā)性膽汁性肝硬化”。1月前因食管靜脈重度曲張行胃鏡下硬化劑治療,術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,飲水嗆咳。查體:貧血貌,肝掌陽(yáng)性;腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,其余查體無(wú)異常。中醫(yī)癥見(jiàn):發(fā)聲嘶啞,四肢乏力,口干不欲飲,飲水嗆咳,停經(jīng)一年,形體消瘦,面色萎黃少華,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈細(xì)弱。輔助檢查:肝功ALB 32g/L、ALT 54U/L、AST 67U/L。血常規(guī):HGB 74g/L。自身抗體:AMA-M2(+++)、anti-AMA(++)。喉鏡:左聲帶活動(dòng)不良,考慮喉返神經(jīng)功能損傷。腹部MR:肝硬化、脾大、少量腹水、食管及胃底靜脈曲張。入院中醫(yī)診斷:瘖痱,氣血不足,脾腎虧虛。西醫(yī)診斷:左側(cè)喉返神經(jīng)功能損傷;原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期并腹水;食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)后;小細(xì)胞低色素貧血 (中度)。治療經(jīng)過(guò):西醫(yī)給予利膽、利尿、保肝、降酶、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥處理。中醫(yī)治療首先以補(bǔ)氣益血為法,予以養(yǎng)血飲口服液治療一周,面色萎黃及四肢乏力較前緩解,但聲音嘶啞無(wú)變化。后經(jīng)我院國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)胡國(guó)棟主任醫(yī)師指導(dǎo)后調(diào)整治療以補(bǔ)氣益血、滋陰助陽(yáng)、化痰開(kāi)竅為法,方用地黃飲子加減,處方:熟地30g,麥冬30g,五味子15g,茯苓30g,石菖蒲30g,遠(yuǎn)志15g,肉蓯蓉30g,肉桂粉8g,炙甘草15g,桔梗15g,炙黃芪60g,炒白術(shù)20g,白芍30g,川芎15g,當(dāng)歸15g,丹參30g。服用一周后聲音嘶啞明顯緩解,但出現(xiàn)咽干,去肉桂粉續(xù)服,咽干不適癥狀消失。2周后復(fù)查肝功正常,血紅蛋白升至79g/L,好轉(zhuǎn)出院。院外繼續(xù)服用上方1月后,月經(jīng)復(fù)常,恢復(fù)正常發(fā)聲,2月后復(fù)查血紅蛋白升至94g/L。

      2 討論

      喉返神經(jīng)功能損傷多并發(fā)于甲狀腺術(shù)后,一側(cè)損傷多表現(xiàn)為聲音嘶啞,兩側(cè)損傷則引起嗆咳、誤吸、聲嘶、呼吸困難,甚至窒息死亡,喉鏡檢查主要表現(xiàn)為聲帶活動(dòng)障礙[1]。硬化劑治療 (EVS)是治療食管靜脈曲張破裂出血以及二級(jí)預(yù)防的主要手段之一[2]。術(shù)者于內(nèi)鏡下將硬化劑注射至曲張靜脈內(nèi)及粘膜下靜脈旁,引起局部血管壁凝固壞死和靜脈血栓形成,隨后周?chē)M織出現(xiàn)炎癥、疤痕致血管消失。術(shù)后可能并發(fā)胸骨后疼痛或不適、吞咽困難、發(fā)熱等癥狀。內(nèi)鏡及CT檢查顯示幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的食管糜爛、潰瘍等并發(fā)癥,造成食管周?chē)鷵p傷[3]。左側(cè)喉返神經(jīng)于主動(dòng)脈弓上方沿氣管與食管間溝走行,EVS一般在食管下段,故目前關(guān)于EVS術(shù)后造成喉返神經(jīng)損傷的情況罕有報(bào)道。

      本病西醫(yī)治療以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及激素治療為主。該患者基礎(chǔ)疾病為肝硬化食道靜脈曲張,應(yīng)用激素將加大出血及感染風(fēng)險(xiǎn),故不建議使用。西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,中醫(yī)的早期介入尤為必要。

      “瘖痱”一詞最早見(jiàn)于 《素問(wèn)·脈解篇》,清代高世栻注:“瘖痱者,口無(wú)言而四肢不收”?!妒?jì)總錄·腎臟門(mén)》曰:“喑痱,此腎虛也,……故不能語(yǔ)而為喑”[4]。“瘖”,舌強(qiáng)不能言、聲音嘶??; “痱”,足廢不能用、四肢乏力。腎藏精,與靈機(jī)技巧密切相關(guān)。四肢不用,語(yǔ)音不利,皆是技巧失靈所致。筆者認(rèn)為患者勞倦傷脾,食道靜脈曲張術(shù)后,脾氣不足,化源不充,氣血不足,后天不能養(yǎng)先天,致腎無(wú)精氣可藏,導(dǎo)致瘖痱。腎精不足則天癸早竭,氣血虧虛則面色萎黃,脾氣不足則四肢乏力?;颊咂剿匦愿耖_(kāi)朗,多喜言語(yǔ),發(fā)病后因口不能言而情志抑郁,木旺土虛,肝脾不調(diào),加重氣血虧虛。舌質(zhì)淡紅,苔白,脈細(xì)弱,四診合參,氣血不足、脾腎虧虛是主要病機(jī)。治從氣血入手,予以養(yǎng)血飲口服,方中黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血,鹿角膠益精養(yǎng)血、補(bǔ)腎助脾,阿膠、大棗滋陰健脾補(bǔ)血。患者服藥1周后,面色萎黃及四肢乏力較前緩解,但聲音嘶啞無(wú)變化。再察病機(jī),胡老認(rèn)為:腎藏精,主骨生髓,腎精虧損,髓空骨軟,故足廢不能用;陽(yáng)不化陰,痰濁阻竅,舌本不榮,則舌強(qiáng)不能言。強(qiáng)調(diào)瘖痱病機(jī)責(zé)之下元虛衰、腎陰陽(yáng)兩虛。氣屬陽(yáng),源于腎陽(yáng)溫煦,血屬陰,賴(lài)于腎陰滋補(bǔ),故本例“瘖痱”單從氣血入手,治療效果欠佳,宜側(cè)重腎之陽(yáng)陰,治宜溫腎陽(yáng),滋腎陰,開(kāi)竅化痰。方用地黃飲子以培補(bǔ)真元,通上達(dá)下,化痰通竅。地黃飲子方出 《黃帝素問(wèn)宣明論方》卷二:“內(nèi)奪而厥,舌喑不能言,二足廢,不為用。腎脈虛弱,其氣厥不至,舌不仁。經(jīng)云:喑痱,足不履用,聲音不出者。地黃飲子主之?!保?]。原方由補(bǔ)陰藥、補(bǔ)陽(yáng)藥、開(kāi)竅化痰藥三組藥物組成。君藥熟地黃補(bǔ)腎填精,肉蓯蓉溫壯腎陽(yáng);配伍山茱萸、石斛、麥冬、五味子滋陰斂液,壯水以濟(jì)火;附子、巴戟天、肉桂之辛熱溫養(yǎng)下元;石菖蒲與茯苓、遠(yuǎn)志合用以開(kāi)竅化痰。諸藥合用,標(biāo)本兼顧,上下并治,使下元得以補(bǔ)養(yǎng),水火相濟(jì),痰化竅開(kāi),瘖痱可愈?;颊吒斡羝⑻?,土虛木旺,氣血虛弱,過(guò)于溫補(bǔ),易化火耗氣,過(guò)于滋膩,易傷脾礙胃,故去附子、巴戟天、山茱萸、石斛,加用補(bǔ)氣益血之品。服上方一周后患者聲音嘶啞明顯緩解,但出現(xiàn)咽干,考慮肉桂粉性溫,去之續(xù)服,咽干不適癥狀消失。月余后聲音恢復(fù)正常,且停經(jīng)一年后月經(jīng)來(lái)復(fù)。

      [1]高下,趙德安,黃維國(guó),等.甲狀腺切除病例喉返神經(jīng)損傷的分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2000,14(7):315-316.

      [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí) (2008,杭州).中華保健醫(yī)學(xué)雜志[J],2008,10:241-248.

      [3]王銀章.經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療食管靜脈曲張的臨床價(jià)值 [J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2008,15(9):1426-1427.

      [4]圣濟(jì)總錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1962:652.

      [5]金·劉完素.黃帝宣明論方 (上卷)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1999:53.

      R249

      A

      1007-8517(2015)14-0021-01

      2015.04.09)

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