陳林志 張 欣 石 光 隋殿軍 邱智東 尚 坤

長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，是以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感;重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛［1］。由于本病特殊的發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)于中藥的劑型要求較高，了解不同劑型的中藥制劑治療冠心病心絞痛的特點(diǎn)，對(duì)于開發(fā)臨床新藥、提高臨床療效具有重要意義。

1 丸散劑

丸散劑是中醫(yī)臨床用藥的傳統(tǒng)劑型，以其藥力持久、便于儲(chǔ)存和服用、節(jié)約原材料等特點(diǎn)沿用至今。此類方劑多具有芳香止痛、散寒溫通、活血化瘀等作用，如漢代張仲景《金匱要略》中的烏頭赤石脂丸;宋代《和劑局方》中的蘇合香丸、失笑散;清代丁堯臣《奇效良方》中的拈痛丸以及《素問病機(jī)氣宜保命集》中的金鈴子散等。柯斌等［2］以女性冠心病患者為研究對(duì)象，對(duì)照組給予口服硝酸甘油治療，實(shí)驗(yàn)組采用硝酸甘油聯(lián)合芪參益氣滴丸進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療前后hs－CRP、ET、NO等指標(biāo)以及治療后兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01或P＜0.05);李欲來等［3］在臨床研究和實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，芪參益氣滴丸對(duì)中老年冠心病具有良好的療效，能夠改善其臨床癥狀，降低患者TC、LDL、VLDL等指標(biāo)。黃琦磊等［4］研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸對(duì)于冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后所產(chǎn)生的心肌損傷具有良好的保護(hù)作用，并能抑制局部炎癥反應(yīng)，改善心肌血管的內(nèi)皮功能。

2 膠囊劑

膠囊劑是臨床使用最廣泛的口服劑型之一，具有容易服用、便于儲(chǔ)存、能夠封閉藥物以減少吞服時(shí)藥物不良?xì)馕兜拇碳ぁ⒃黾铀幬锏姆€(wěn)定性、改善藥物生物利用度的藥用特點(diǎn)。同時(shí)新型的緩釋膠囊還可以定時(shí)定量釋放內(nèi)部藥物等。李銳強(qiáng)等［5］臨床研究發(fā)現(xiàn)，心怡膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效明顯優(yōu)于冠心舒通膠囊，尤其在改善缺血性ST－T方面優(yōu)勢明顯。李明珠等［6］使用參芍膠囊治療冠心病心絞痛發(fā)現(xiàn)，患者在心絞痛癥狀體征療效、心電圖療效、中醫(yī)證候療效、血脂等方面均有明顯改善，其療效與地奧心血康膠囊組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。蘭興田等［7］也證實(shí)芪參膠囊治療冠心病心絞痛的療效確切。

3 片劑

片劑是藥物常用劑型之一，具有溶出度和生物利用度較好，藥物劑量精準(zhǔn)、質(zhì)量穩(wěn)定、便于服用儲(chǔ)存等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為廣泛。范廣巖等［8］以冠心病心絞痛為研究對(duì)象，治療組給予養(yǎng)心氏片，對(duì)照組給予復(fù)方丹參片，結(jié)果分析，治療組心絞痛療效總有效率為88.9%，心電圖療效總有效率為72.2%，均優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05)。其作用與養(yǎng)心氏片能降低ET、NO、CRP等因子有關(guān)。黃瑋笙［9］以206例冠心病心絞痛患者為研究對(duì)象，對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心舒寶片，結(jié)果顯示治療組心絞痛療效為89%，心電圖療效為93%，均明顯高于對(duì)照組 (P＜0.05);治療組治療前后血脂 (高密度脂蛋白膽固醇除外)和血液流變學(xué)明顯好轉(zhuǎn) (P＜0.05)，龍銦等［10］發(fā)現(xiàn)，芪丹通脈片能夠緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，顯著降低血清炎癥因子IL－6、IL－8、TNF－α和hs－CRP的水平，不良反應(yīng)較少，臨床療效顯著。

4 膏劑

隨著人們養(yǎng)生保健意識(shí)的不斷提升，中醫(yī)傳統(tǒng)膏方的應(yīng)用越來越廣，在治療冠心病心絞痛方面也有應(yīng)用膏劑的報(bào)道。但心腦血管疾病具有久病入絡(luò)、久病多虛、久病及腎、久病致郁生痰等特點(diǎn)，而膏方中多選擇滋補(bǔ)益氣類的中藥為主，氣味厚重，制作中多使用龜板膠、阿膠、鹿角膠等膠質(zhì)類藥材收膏，此類藥材性質(zhì)黏膩，易于壅滯，難于消化，對(duì)于夾有痰瘀的疾病患者多不適宜久服。針對(duì)此禁忌，不同的醫(yī)家在使用膏劑治療冠心病心絞痛時(shí)采用不同的辦法化解之，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。張鏡人［11］運(yùn)用膏方調(diào)治心血管疾病時(shí)，以通補(bǔ)兼施為治療大法，綜合運(yùn)用宣痹通陽、健脾化痰等具體方法，重在保持機(jī)體氣血陰陽的平衡。顏德馨［12］認(rèn)為冠心病病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)復(fù)雜多變，膏方藥味眾多的特點(diǎn)利于對(duì)其進(jìn)行全面調(diào)治。周端教授［13］運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、健脾通利等法辨治心血管疾病亦獲良效。

5 注射劑

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和中藥制劑工藝的提升，中藥注射液的研制和使用范圍越來越廣泛。并以起效迅速、安全可靠、療效肯定、遠(yuǎn)期效果良好等特點(diǎn)在冠心病心絞痛的臨床治療備受關(guān)注。但常用的中藥注射液以益氣類和活血類中藥的提取物為主，如:益氣類的中藥注射液有黃芪注射液、參麥注射液等，活血類的中藥注射液有紅花注射液、川芎嗪注射液、復(fù)方丹參注射液等。臨床研究表明，中藥注射液與西醫(yī)常用的硝酸酯類藥物聯(lián)合治療冠心病心絞痛，臨床療效優(yōu)于單純使用硝酸酯類藥物，同時(shí)還可以逐漸減少硝酸酯類藥物的臨床用量;益氣類中藥注射液與活血類中藥注射液聯(lián)合使用，臨床療效優(yōu)于單純使用其中任意一種。另外，聯(lián)合使用中藥注射液治療后，不但能夠迅速緩解心悸心痛等直接癥狀外，還能夠有效緩解失眠、多夢、乏力等其他伴隨癥狀。在實(shí)驗(yàn)研究方面，中藥注射液具有改善心肌缺血、保護(hù)心肌功能等多重療效，不僅能夠顯著擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血液供給，還能夠有效改善局部微循環(huán)、降低血脂，部分中藥注射劑還能有效抗氧自由基、改善血管內(nèi)皮功能等。但個(gè)別患者在使用注射劑后會(huì)出現(xiàn)過敏、輸液反應(yīng)等現(xiàn)象，今后應(yīng)注意改進(jìn)相關(guān)制劑技術(shù)和增加預(yù)防措施，避免此類現(xiàn)象發(fā)生。

6 氣霧劑

上世紀(jì)70年代就成功研制了中藥氣霧劑，并應(yīng)用于心腦血管疾病的治療。隨著研制技術(shù)的發(fā)展，中藥氣霧劑的品種不斷增多，療效不斷增強(qiáng)，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。寬胸氣霧劑由芳香溫通類藥物制備而成，是臨床應(yīng)用較多的中藥氣霧劑之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，寬胸氣霧劑治療冠心病心絞痛、心絞痛急性發(fā)作療效明顯，迅速解痛 (5 min結(jié)果以內(nèi))占77.4%，延遲解痛 (5～15 min)占16.9%，無效的 (解痛需15min以上)占5.7%，與硝酸甘油療效基本相同［14］。在臨床擴(kuò)大驗(yàn)證研究中，觀察317例患者2924例/次心絞痛急性發(fā)作及緩解情況發(fā)現(xiàn)，寬胸氣霧劑3min內(nèi)止痛率為47.6%～58.07%，與硝酸甘油效果相似。特別是對(duì)因經(jīng)常使用亞硝酸異戊酯或硝酸甘油而效果不理想的患者，寬胸氣霧劑仍有一定迅速緩解疼痛的作用［15］。復(fù)方細(xì)辛氣霧劑的迅速止痛率為64.8%，與硝酸甘油片療效相似，其對(duì)輕度心絞痛發(fā)作的即時(shí)緩解效果 (1 min以內(nèi)止痛)尤為明顯［16］。

7 敷貼劑

敷貼劑即穴位敷貼療法，將藥物敷貼于體表穴位處，通過藥物的經(jīng)皮吸收和對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位的刺激而發(fā)揮療效，屬于中醫(yī)外治法。具有使用方便、作用時(shí)間持續(xù)、可隨時(shí)撤藥、藥物經(jīng)皮吸收可避免肝臟首過效應(yīng)、胃腸道因素的干擾和降解作用的特點(diǎn)。李穎等［17］在口服單硝酸異山梨酯緩釋膠囊的基礎(chǔ)上，以穴位敷貼治療痰阻心脈型冠心病心絞痛35例，通過與單純口服藥物組比較，在中醫(yī)癥候、心絞痛療效、心電圖療效以及外周血血液流變學(xué)指標(biāo)等方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

8 小結(jié)

綜上所述，在冠心病心絞痛的臨床治療中，不同的中藥劑型發(fā)揮著不同的臨床作用，尤其是傳統(tǒng)中藥制劑結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)形成的中藥制劑，不同劑型的中藥制劑有不同使用特點(diǎn)，如起效迅速、療效持久、服用方便、利用率高等，患者應(yīng)該根據(jù)自身病情的特點(diǎn)和需求靈活選擇適當(dāng)?shù)膭┬?。本課題組認(rèn)為，未來中藥制劑治療冠心病心絞痛的研究方向應(yīng)集中在以下幾方面:①研制中藥制劑必須考慮劑型選擇，要符合冠心病心絞痛的臨床需求。冠心病心絞痛具有起病迅速、病癥較重、危險(xiǎn)性大的特點(diǎn)，所使用的藥物必須在給藥后能夠迅速起效，發(fā)揮作用。傳統(tǒng)的丸、散、膏、丹等藥物劑型雖然療效確切，但是多需口服給藥，藥物有效成分需要經(jīng)過胃腸粘膜吸收，藥物溶出過程較長，適用于長期性治療。而中藥氣霧劑和注射劑可以直接通過鼻腔粘膜吸收入血或直接進(jìn)入血液，起效迅速，符合臨床急救要求。②開發(fā)新劑型或進(jìn)行劑型改革。針對(duì)同一方藥開展不同劑型的療效研究，強(qiáng)化藥物利用的合理性。如將丸劑開發(fā)為穴位敷貼劑、平片改制成緩釋片等。敷貼劑使用方便、作用持久，無副作用;緩釋片在改善患者癥狀作用方面優(yōu)于平片，其口服后以零級(jí)速率釋放藥物至少20h，血藥濃度穩(wěn)定、峰谷波動(dòng)微小，且藥片可分割使用，增加了劑量的靈活性。緩釋片在胃腸道全程中都能穩(wěn)定吸收，不受進(jìn)食或pH值等影響，不良反應(yīng)少，臨床療效好。尤其是緩釋片可以每天服藥1次，使用方便，患者易于接受。③探討新的理論，研發(fā)新的方藥。進(jìn)一步深入開展治療冠心病心絞痛的常用方藥研究，不斷發(fā)掘整理出療效更好的中藥復(fù)方，以豐富臨床用藥。對(duì)于方藥療效明確的藥物，應(yīng)利用現(xiàn)代科技手段深入研究其作用機(jī)理和物質(zhì)基礎(chǔ)，并通過改造其結(jié)構(gòu)以達(dá)到提高藥效、降低毒副作用的目的。對(duì)于區(qū)別于益氣活血法則的治療冠心病心絞痛的其他中醫(yī)治療法則，如從肝論治、從腎論治、從風(fēng)論治等所產(chǎn)生的一系列方藥，應(yīng)從理論、臨床及實(shí)驗(yàn)等方面開展深入探討，為冠心病心絞痛的臨床治療尋找到新的途徑和新的藥物劑型。

［1］周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué) (第2版)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:135－141，197－202．

［2］柯斌，師林，孫保國，等．芪參益氣滴丸治療女性冠心病穩(wěn)定性心絞痛的臨床研究［J］．中成藥，2012，34(9):1660－1662．

［3］李欲來，張軍平，趙廣榮，等．芪參益氣滴丸對(duì)氣虛血瘀型冠心病患者血脂影響觀察研究［J］．中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2005，10(18):1421－1423．

［4］黃琦磊，陳海燕．麝香保心丸對(duì)氣虛血瘀型冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷的影響［J］．中華老年保健醫(yī)學(xué)，2012，10(4):26－27．

［5］李銳強(qiáng)，張新友，王子龍，等．心怡膠囊治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛58例［J］．中醫(yī)研究，2010，23(1):45－46．

［6］李明珠，吉海旺，羅強(qiáng)，等．參芍膠囊治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛60例 ［J］．陜西中醫(yī)，2008，29(6):647－648．

［7］蘭興田，魏座英．芪參膠囊的臨床應(yīng)用［J］．中國民族民間醫(yī)藥，2012，21(10):52．

［8］范廣巖，李娜．養(yǎng)心氏片治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛療效觀察［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(6):646．

［9］嚴(yán)冬，錢玉良，唐蜀華．養(yǎng)心氏對(duì)氣虛血瘀型冠心病心絞痛患者 ET、NO、CRP的影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(6):656－658．

［10］黃瑋笙．心舒寶片對(duì)氣虛血瘀型冠心病心絞痛患者血脂和血液流變學(xué)的影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(6):655－657．

［11］朱凌云，秦嫣．張鏡人．膏方調(diào)治心血管疾病精要［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(11):23－24．

［12］邢斌，趙昊龍，張保亭．顏德馨教授妙用膏方治療冠心病特色探析［J］．中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20(4):415－416．

［13］樓丹飛，唐補(bǔ)生，曹敏．周端運(yùn)用膏方治療心血管病經(jīng)驗(yàn)［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(11):25－27．

［14］中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院心血管病研究組．寬胸氣霧劑對(duì)心絞痛急性發(fā)作解痛作用的觀察［J］．新醫(yī)藥學(xué)雜志，1973(10):14．

［15］中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院心血管病研究室、藥理組．寬胸氣霧劑中止心絞痛發(fā)作速效作用的觀察［J］．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1981，1(1):9．

［16］中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院內(nèi)科．復(fù)方細(xì)辛氣霧劑對(duì)冠心病心絞痛急性發(fā)作止痛效果觀察［J］．新醫(yī)藥學(xué)雜志，1977(1):13．

［17］李穎，李雯斌，黃楨，等．穴位敷貼治療冠心病心絞痛療效觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(4):352－354