鄭 珊 曹 霞 盧慧娜指導(dǎo) 文仲渝（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·專家經(jīng)驗·

文仲渝主任醫(yī)師聞診論治小兒咳嗽的經(jīng)驗*

鄭 珊 曹 霞 盧慧娜△指導(dǎo) 文仲渝（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

聞診 咳嗽 辨證論治

“望、聞、問、切”四診合參，是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)。兒科為啞科。因小兒年幼，不能表述或不能正確表述所患疾病的臨床癥狀，常由小兒的父母代為表述，但常常由于父母疏于觀察，對病狀的把握不清而導(dǎo)致所采集的病情有失偏頗，在“問診”方面所獲不多。就切診而言，小兒診時哭鬧，氣息脈象難憑，所得脈象不足以信，給“切診”方面帶來困難。致四診難全，故聞診在兒科疾病診療中就顯得尤為重要。文仲渝主任醫(yī)師在臨證過程中，尤為重視聞診在小兒咳嗽病中的運用。文主任認(rèn)為：親聞咳嗽聲，猶如聽診器所得。故文主任每每診病，都不厭其煩地親聞小兒咳嗽之聲。通過對咳聲性質(zhì)與痰音的把握，辨證論治，指導(dǎo)臨床用藥。聞診的重點主要在咳聲的清脆重濁、咳聲的有力無力、痰音的有無等方面。

咳嗽多見于小兒，因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理不密，衛(wèi)外機(jī)能未固，易受六淫之邪的侵入。邪氣盛或調(diào)護(hù)失宜，風(fēng)邪或夾寒、夾熱侵襲人體，首犯肺衛(wèi)，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，有痰有聲稱為咳嗽。就咳嗽的病因而言，文主任總結(jié)為二：其一為外感，其二為內(nèi)傷。小兒咳嗽中以外感咳嗽為多，兼見內(nèi)傷咳嗽。但無論外感或內(nèi)傷咳嗽，都與肺氣不清，失于宣肅有關(guān)。故治療重點在肺臟，隨著病情的傳變，逐步入里而波及他臟。由肺及脾，由脾及腎，從“脾腎”二臟的著手治療久咳就尤顯重要。

1 辨咳聲清脆與咳嗽重濁

咳聲輕，即咳聲輕淺，輕清作咳，咳嗽清脆悠揚，咳嗽次數(shù)不多，偶有單聲咳嗽或2～3聲的咳嗽，辨為“輕咳”。多出現(xiàn)在疾病的早期。如伴痰液稀白、流清涕、量多清晰、鼻塞，打噴嚏，舌淡苔薄白，多為外感風(fēng)寒；如伴微熱，咽紅，流濁涕，舌尖紅，苔微黃，多為外感風(fēng)熱。此階段為邪犯肺衛(wèi)，外邪停留于衛(wèi)表，未能深入，故咳聲清脆。中醫(yī)學(xué)對外感咳嗽的診治如“治上焦如羽，非輕不舉”。在選方用藥時多用清宣之品治療小兒咳嗽就尤為重要。首要輕清宣邪出肺衛(wèi)，兼以宣降肺氣。在疾病的早期應(yīng)當(dāng)慎用鎮(zhèn)咳、斂咳藥，以免外邪留戀，阻礙宣發(fā)透散。

1.1 咳聲清脆，為外感病的初期 此為病邪在肺衛(wèi)，以輕咳為主的辨證分型，又可分為風(fēng)熱咳嗽、風(fēng)寒咳嗽以及外寒內(nèi)熱的咳嗽。1）風(fēng)熱咳嗽?？人月曒p，有吐黃稠痰液，量少，微熱，咽紅，咽喉疼痛，濁涕，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)解表、宣肺化痰。方用銀翹散與桑菊飲加減。金銀花、連翹、菊花、桑葉既能辛涼宣透，清熱解毒，又能透解衛(wèi)分邪熱。咽喉紅赤者，加玄參、射干、重樓清咽利嗓；咳嗽不爽者，加杏仁、前胡；伴發(fā)熱不退者，加柴胡、荊芥；里熱盛者，加大青葉、黃芩。2）風(fēng)寒咳嗽?？嚷暻宕啵迪“琢可倩驘o痰，流清涕，量多，鼻塞干嘔，打噴嚏，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)散寒、宣肺止咳。方用杏蘇散加減。蘇葉辛溫不燥，解肌發(fā)表，開宣肺氣，使邪從肺表而解；杏仁苦溫而潤，宣肺止咳化痰；桔?？嘈疗?，開宣肺氣，祛痰利氣；鼻塞流涕者，加蒼耳子、辛夷花。3）外寒內(nèi)熱咳嗽。鼻塞，流清涕，鼻涕量多清稀，咳聲清脆，痰少之外感風(fēng)寒之象；同時有咽喉疼痛，口臭，口唇發(fā)紅，大便干結(jié)，2～3日1行，小便黃少之內(nèi)熱壅盛之象，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。治法：疏風(fēng)散寒、清肺泄熱。方用取杏蘇散之意，輔以清熱泄肺之品。用紫蘇葉、防風(fēng)、荊芥等辛溫解表；蒼耳子及辛夷辛溫通竅解表；梔子、大青葉及黃芩清熱解毒；便秘者，加生大黃、枳實通腑瀉熱，調(diào)暢氣機(jī)；有痰者，加浙貝母、制半夏。

1.2 咳劇，為外感咳嗽的中期 咳嗽重，即咳聲重濁，伴有“空空”聲，咳聲頻作，間隔短，劇烈時伴嘔吐，痰少而黏，辨為“咳劇”。此為外感咳嗽的中期。小兒為純陽之體，感邪易化熱。外邪不解，入里化熱，里熱壅肺，肺氣閉郁更甚，肺氣不宣不降，逆而上沖咽，發(fā)為咳嗽。邪入氣分，肺氣閉郁所致?？嚷曋貪幔钥枕憺橹?，咳聲粗糙而響鳴，痰少或無痰，為外感病的中期，表證已解，外感六淫入里化熱，郁于肺經(jīng)，病邪已入氣分。以咳嗽重濁而痰少為主的辨證分型，又可分為肺熱壅盛證及肝火犯肺證。1）肺熱壅盛證?？嚷曋貪?，咽部紅腫，不惡寒，口渴喜飲，汗出面赤，咽干咽痛，時有干咳無痰，其痰色黃，量少黏稠，不易咯出，指紋紫紅，舌質(zhì)紅苔黃。治法：清肺泄熱、化痰止咳。方選黃芩知母湯加減。方出《萬氏家抄方》，此方用于火嗽。夏月嗽，有聲痰火面赤。在此基礎(chǔ)上加減治療肺熱咳嗽；黃芩、知母為君藥，配合地骨皮清熱解毒，射干、炙枇杷葉利咽降肺；桔梗及枳殼宣肺降氣；重樓、連翹清熱解毒；梔子清泄三焦之火；熱盛傷陰，咽痛痰黏者，加南沙參、麥冬；大便干結(jié)者，加枳實、大黃通便泄熱，取釜底抽薪之意；諸藥共奏清熱瀉火、解毒降氣之功。2）肝火犯肺證?？葐埽瑲饽骊囎?，急躁易怒，常感痰滯咽喉，咯之難出，舌紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。肝氣郁結(jié)，郁而化火上逆侮肺。肝火犯肺，故咳嗆氣逆陣作；木火刑金煉液成痰，故痰黏滯喉難以咯出；結(jié)合小兒體質(zhì)，肝常有余，肝火肆逆，故急躁易怒。治法：清肝寧肺、潤肺止咳。方用瀉白散加減兼用清肝藥物。桑白皮、地骨皮清肺瀉火；麥冬、沙參、知母養(yǎng)陰潤肺；訶子苦澀性平，能泄熱下氣，斂肺化痰。梔子苦寒，有瀉火除煩涼血之功，青黛清肝熱泄熱。

2 辨痰多與痰少

通過咳聲辨別痰多與痰少，是文主任在臨床中極為重視的環(huán)節(jié)，也是處方用藥之關(guān)鍵。正如陳復(fù)正在《幼幼集成·咳嗽證治》中曰“因痰而嗽者，痰為重，主治在脾；因咳而動痰者，咳為重，主治在肺”?？葧r喉間痰響明顯，動則豁豁有聲者，視為痰多者。肺為水之上源，肺失宣肅，水液聚而成痰；平素脾虛或飲食傷脾，脾失運化，水濕停聚，聚肺而成痰；肺熱熾盛，煉液為痰。痰多則重在治痰，以化痰宣肺為要。若痰濕重者，則重用紫蘇子、葶藶子、橘紅、陳皮、法半夏等燥濕化痰藥；若痰熱明顯，則重用黃芩、瓜蔞等清氣化痰藥。

2.1 咳嗽痰多者，多見于咳嗽的中后期 此為內(nèi)傷咳嗽的痰證，有痰濕、痰熱之別。1）痰濕內(nèi)盛證。喉間痰鳴，腹脹納差便溏，時有嘔惡，咳痰色白，黏稠量多，易咳出，舌質(zhì)白或淡，邊有齒痕，舌苔厚膩。治法：燥濕化痰，宣降肺氣。方藥：二陳湯加減。重用紫蘇子、萊菔子、陳皮、法半夏等燥濕化痰藥。苔膩者，加厚樸。兼有食積者，加神曲、麥芽等。2）痰熱內(nèi)蘊證。咳時面赤唇紅，或伴發(fā)熱口渴，咽喉痛痰黏難咯或吐黃痰，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺化痰。方用清金化痰湯加減。桑白皮、黃芩、山梔、知母清泄肺熱；川貝母、瓜簍、桔梗清肺止咳；麥冬、陳皮、茯苓、甘草養(yǎng)陰化痰。痰黃如膿或腥臭，加魚腥草、冬瓜子清熱化痰；痰熱津傷，酌配南沙參、天門冬、天花粉養(yǎng)陰生津。

2.2 咳嗽以干咳為主，則痰少 咳嗽聲短促干澀，或頻繁喜清嗓，咽喉干癢，以晨起及夜間尤甚。多見于肺熱、外感燥邪傷肺陰的陰虛咳嗽。治療以滋陰潤肺為主。肺為嬌臟，喜潤惡燥，外感燥邪或肺熱傷陰，陰津不足，肺部得潤。陰虛則虛熱戀肺，上熏咽喉，咽癢干澀，時時欲咳而清之。對于滋陰潤肺，多選用北沙參、南沙參、地骨皮、知母及麥冬之類養(yǎng)陰清熱。上述諸藥清熱滋陰潤肺，不會過于苦寒而傷正，具有涼不傷中、潤不膩隔。對于潤嗓寬喉，多選用蟬蛻、山慈菇、重樓、木蝴蝶祛風(fēng)散結(jié)。1）陰虛痰燥證。咳嗽短促，以干咳為主，痰少或痰黏難咯，伴口干咽燥，或五心煩熱，舌質(zhì)紅、少苔或苔剝少津，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清肺。方用沙參麥冬湯加減。知母、麥冬、南沙參養(yǎng)陰清熱；五味子有斂肺止咳之功，涕中帶血絲者，可以加仙鶴草、白茅根涼血止血；手足心熱者，加生地黃、牡丹皮涼血滋陰；咳甚者伴嘔吐者加旋覆花、炙枇杷葉降氣止咳。2）氣陰兩虛證。單聲咳嗽，咳聲無力，時為咳半聲嗽，聲低氣弱，痰少，神差乏力，多汗，五心煩熱，舌淡紅，苔薄，脈弱。為咳嗽后期肺氣陰兩虛證。多見素體虛弱或咳嗽失治誤治后，氣虛則咳嗽無力，陰虛則痰少，咳嗽后期的恢復(fù)階段。治法：益氣養(yǎng)陰、斂肺止咳。方用清燥救肺湯加減。自汗甚易感冒者，加黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表；脾虛納差者，加茯苓、山藥培土生金。

臨證之時，注意外咳聲高亢謂之有力；咳聲低微謂之無力；喉間痰音，漉漉有聲，謂之痰多；痰黏不易出，謂之痰少；治療上，文主任反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對于輕咳及初咳治療，當(dāng)以“清宣”為要。就此類咳嗽，文主任常用蟬蛻、菊花、麥冬、炙枇杷葉之類。對于久咳的治療，當(dāng)以“清潤”為要。用藥當(dāng)以南北沙參、知母、麥冬之類。正如《景岳全書》謂“內(nèi)傷之嗽，必起于陰分，蓋肺屬燥金，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”。以辨清咳聲之輕重，痰之多少是辨證論治的依據(jù)之一。此法尤其適用于兒科。結(jié)合問診所得的癥狀，參以舌脈，往往能準(zhǔn)確獲得咳嗽病的辨證分型，對癥下藥則能藥到病除。

3 驗案舉隅

王某，男性，5歲6月。初診（2013年11月26日）：2 d前患兒因受涼后出現(xiàn)鼻塞，流清涕，鼻涕量多清稀，偶有單聲咳嗽，咳聲清脆，痰少，無發(fā)熱，無氣促，無腹瀉及嘔吐，在當(dāng)?shù)卦\所診斷為上呼吸道感染，給予小兒氨酚黃那敏顆粒后，病情無明顯好轉(zhuǎn)，到我院就診。癥見：面色可，神清，呼吸平穩(wěn)，鼻塞，流清涕，鼻涕量多清稀，輕咳，咳聲清脆，痰少，咽癢不適，口臭明顯，以晨起為主，納食可，大便干結(jié)，2～3日1行，排便困難，小便黃少，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)。辨證：風(fēng)邪襲表，兼有里熱。治法：疏風(fēng)解表、清肺止咳。藥用紫蘇葉10 g，杏仁10 g，蒼耳子8 g，辛夷花10 g，蟬蛻8 g，金銀花10 g，大青葉10 g，連翹10 g，黃芩8 g，菊花10 g，枇杷葉10 g，紫菀10 g，百部10 g，桔梗8 g，前胡10 g，枳實10 g，炒梔子10 g，甘草3 g。共3劑。每日1劑，水煎3次飯后服。3 d后患兒復(fù)診，鼻塞及流涕癥狀已除，無口臭，偶有咳嗽，大便通暢。

按：患兒鼻塞，流清涕，鼻涕量多清稀，偶有咳嗽，咳聲清脆，痰少，為風(fēng)邪襲表，邪犯肺衛(wèi)，為外感表證初期，未能深入，當(dāng)以疏風(fēng)解表，宣肺止咳。文主任在杏蘇散的基礎(chǔ)上加減用藥。同時小兒在外感風(fēng)邪之時，兼有里熱。主要表現(xiàn)為口臭明顯，大便干結(jié)，2~3 d 1行，排便困難，小便黃少。本病為風(fēng)邪在表而內(nèi)有里熱，寒包邪郁，當(dāng)以疏風(fēng)解表為主，兼清熱宣肺，酌情加入黃芩、大青葉清肺泄熱。桔梗調(diào)理肺氣，紫菀止嗽化痰，百部甘苦微溫，潤肺止咳，蒼耳子與辛夷通鼻竅。紫蘇辛溫不燥，解肌發(fā)汗，開宣肺氣，使邪從表而解，在于“宣散”。黃芩與大青葉清瀉肺火，以復(fù)肺氣之肅降，在于“清降”，一宣一降，可使氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，可祛痰止咳，胸膈暢利，肺氣得宣則咳嗽自寧。

［1］ 黃洋，郭振武．郭振武教授辨證分型分期治療小兒咳嗽［J］．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（12）：14-15．

R249.8

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1004-745X（2015）06-0993-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.019

2015-02-12）

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