吳健廣付 敏

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150；3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700）

·專家經(jīng)驗·

董國立教授治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗總結(jié)*

吳健廣1付 敏2，3△

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150；3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700）

董國立 經(jīng)驗總結(jié) 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可預防和治療的以持續(xù)氣流受限并呈進行性發(fā)展為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，與煙草、煙霧等有害氣體或顆粒導致的氣道及肺組織慢性炎癥反應(yīng)強弱有關(guān)［1］。隨著我國大氣污染的加重及霧霾天氣的頻繁出現(xiàn)，我國40歲以上成年人COPD的患病率高達8.2%［2］。由COPD導致的經(jīng)濟和社會負擔沉重，COPD的防治已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD屬中醫(yī)學“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，中醫(yī)藥在控制患者癥狀、改善生活質(zhì)量、減少患者激素的用量等方面取得了較好的效果［3］。董國立教授（1924-2014），為全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，在長期治療COPD的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 祛除外邪，宣降肺氣

董國立教授通過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)COPD病機為本虛標實，COPD患者久病肺虛，易感受外邪導致急性加重。外邪中風寒、風熱之邪是急性加重的主要邪氣。風寒襲肺，肺氣被遏，肺失宣降，肺氣上逆則咳嗽、氣喘。風寒襲肺，肺失宣降，津液不輸，則聚濕成痰，則出現(xiàn)咳大量白色清稀痰、喘憋等癥狀。風熱犯肺，灼津煉液成痰，痰阻氣道，氣機不暢，肺失宣降，則出現(xiàn)咳吐黃痰、喘息聲粗等癥狀。

董國立教授針對COPD急性加重的風寒傷肺證和風熱犯肺證分別治以辛溫宣肺、辛涼宣肺二法，自擬風寒氣管炎湯和風熱氣管炎湯。風寒氣管炎湯組成：麻黃、杏仁、細辛、白芥子、紫蘇子、前胡、陳皮、百部、萊菔子。此方是三子養(yǎng)親湯合蘇子降氣湯化裁而來。三子養(yǎng)親湯溫肺化痰，降逆平喘，紫蘇子降氣湯降氣平喘，化痰止咳，佐以細辛增強溫化寒痰之效，共奏溫肺化痰，降氣平喘止咳之功。風熱氣管炎湯組成：麻黃、杏仁、生石膏、金銀花、連翹、牛蒡子、前胡、法半夏、萊菔子、瓜蔞、黃芩、桑白皮。此方是麻杏甘石湯合桑白皮湯加減而來，麻杏甘石湯辛涼疏表，清肺平喘，桑白皮湯清肺降氣，化痰止嗽，佐以金銀花、連翹以辛涼透表，清熱解毒，共奏清熱化痰、宣肺止咳平喘之功。

2 重視排痰，反對截喘

董國立教授在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)使用抗生素、激素雖然對控制COPD的急性發(fā)作有一定效果，但長期應(yīng)用會導致氣道松弛、被動擴張，其“屏障作用”和”清除功能”下降，使痰液變稠、難于排出；痰濁長時間伏于氣道，若感受外邪，即時而發(fā)，導致該病反復發(fā)作，遷延不愈。因此董國立教授認為長期應(yīng)用抗生素、激素、支氣管擴張劑治療COPD屬于“截喘”，咳喘癥狀只是暫時被壓制，邪伏于肺，肺氣被遏，宣降失常，感邪后咳喘又會被誘發(fā)加重。因此董國立教授反對截喘，提倡宣肺排痰，給邪以出路。COPD患者久病肺氣虧虛，復感外邪，導致肺的宣發(fā)肅降失常，水液輸布障礙，津液停聚于肺而成痰飲。痰飲停肺，阻滯氣機，肺失宣降，又加重水液輸布障礙，如此惡性循環(huán)使病情加重。痰多是COPD患者主要癥狀之一，這些痰液中含有大量脫落壞死的炎性細胞和病原微生物［4］，并富含糖類和蛋白質(zhì)，有利于病原微生物的附著和繁衍生殖，從而加重感染，導致COPD的急性加重。

因此董國立教授治療COPD著眼于痰，以痰量、痰色、性狀及咯痰難易程度及兼夾癥狀來遣方用藥，善用化痰、消痰、滌痰之法。針對痰色黃、質(zhì)黏稠、難咯則使用桑白皮、前胡、川貝母等清熱化痰；痰白有泡沫、質(zhì)清稀、量多、易咯則使用紫蘇子、白芥子等溫化寒痰；咯痰伴有腹脹、納呆等則用法半夏、陳皮、萊菔子等健脾消痰；喉間哮鳴有聲，痰黏難咯，大便秘結(jié)等則使用檳郎、橘紅、桑白皮、大黃等以破氣滌痰通便。最終使壅于氣道的痰液排出，咯痰漸少，氣機通利，肺的宣發(fā)肅降正常，則患者咳嗽、喘息等癥狀也隨之減輕。

3 善通腑氣，肺腸同治

清·張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》云“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭……故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”。董國立教授在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)很多COPD患者會有大便秘結(jié)不通的癥狀。因此董國立教授在治肺的同時兼顧大腸。針對大便干燥，秘結(jié)不通，善用大黃、瓜蔞仁等，通腑泄熱，潤腸通便；針對少氣乏力，排便無力，善用黃芪、黨參等以補氣通便。下竅通則上竅利，不僅患者便秘癥狀緩解，咳嗽、喘憋癥狀也有所改善。

4 補虛扶正，固本培元

董國立教授認為COPD患者的本虛主要指肺脾腎3臟的虛衰，3臟互相影響，加重COPD的病情，因此在治療COPD時注重調(diào)補肺脾腎?！捌楹筇熘尽保戎畾?，與肺中清氣構(gòu)成宗氣；“腎為先天之本”，化生元氣，宗氣與元氣構(gòu)成人體一身正氣。通過調(diào)補肺脾腎，調(diào)補人體正氣，從而達到補虛扶正、固本培元的目的。這樣就能夠緩解COPD患者癥狀，減少其急性發(fā)作次數(shù)。董國立教授認為，治療COPD必須恢復支氣管功能，而不能經(jīng)常采用擴張支氣管的藥物以平喘，因為長期擴張支氣管，則支氣管彈性消失，支氣管正?！扒宄焙汀胺佬l(wèi)”功能減弱，痰越不能排除，喘越加深。所以必須遵照中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學辦法，恢復人體與自然界各種病毒和微生物進行抗爭時固有的“防衛(wèi)”能力，然后把陷入肺、脾、腎的病邪，用宣肺祛邪，結(jié)合“攝納腎氣”等辦法宣透出來，以達到徹底根治。

董國立教授也從西醫(yī)的角度解釋了補虛扶正，固本培元的重要性。他認為扶正固本雖然不能夠像接種卡介苗、天花疫苗那樣是人體獲得針對結(jié)核、天花的特異性免疫，但是能夠提高人體的非特異性免疫，建立起一道防御屏障，抵御病原微生物對人體的侵襲，從而降低COPD患者感染的風險，減少急性發(fā)作次數(shù)?，F(xiàn)代藥理研究顯示補益肺脾腎的藥物黨參、黃芪、白術(shù)、砂仁、山藥、山茱萸肉等含有黃芪多糖、山藥多糖、白術(shù)多糖等大量的多糖類物質(zhì)，多糖類物質(zhì)能夠明顯的增強免疫低下大鼠免疫器官指數(shù)、吞噬細胞和NK細胞的活性，從而增強大鼠的非特異性免疫功能［5］。針對痰多清稀、食少納差、短氣乏力等癥狀董老常用黨參、黃芪、白術(shù)、砂仁來補肺健脾、益氣化痰，杜絕生痰之源；針對呼多吸少、腰膝酸軟、耳鳴等癥狀用山藥、山萸肉等來補腎益氣，緩解喘證。肺脾腎三臟同補，正氣得復，“正氣存內(nèi)”則“邪不可干”。

5 病案舉例

李某，男性，64歲。2012年10月30日初診。主訴：間斷咳喘20余年，加重1個月余?，F(xiàn)癥：咳嗽，喘息，憋氣，動則尤甚，咽部堵塞感，咯黃白相間痰，質(zhì)黏，不易出，口干，乏力，納差，夜寐欠安，大便干，2 d 1行，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。胸片：1）胸廓為桶狀，前后徑增加，肋間隙變寬，肋骨呈水平位；2）肺紋理表現(xiàn)稀疏，肺野透亮度增加，肺容積增大。肺功能：FEV146.0%（舒張前），47.5%（舒張后）；FEV1%FVC 55.0%（舒張前），57.4%（舒張后）。提示：小氣道阻塞性通氣功能障礙，舒張試驗（-）。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：肺脹。證型：痰熱壅肺。治法：清熱化痰、宣肺平喘。藥用麻黃6 g，杏仁12 g，金銀花20 g，連翹15 g，牛蒡子12 g，前胡12 g，桔梗12 g，川貝母12 g，瓜蔞12 g，桑白皮12 g，法半夏10 g，木香10 g，沉香12 g，麥冬12 g，地骨皮15 g，蘆根15 g，百合12 g，款冬花15 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。二診：患者咳喘癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，咯少量白痰，乏力，偶有氣短，口咽，心煩，納差，二便調(diào)，舌紅，苔薄膩，脈沉細略滑。去麻黃、金銀花、連翹、牛蒡子加黃芪30g，北沙參30 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g。每日1劑，水煎服，分2次溫服。三診：患者乏力、口干癥狀消失，勞累后偶有咳喘，偶有咯痰，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，胎薄，脈弦略滑。囑患者停藥，避風寒，慎起居，節(jié)飲食，調(diào)情志，忌勞累。隨訪半年，患者癥狀平穩(wěn)，未見急性加重。

按：患者COPD病史20余年，就診時咳喘，憋氣，咯黃白相間痰，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑，屬于COPD急性加重期，辨證為痰熱壅肺證。董國立教授在風熱氣管炎湯的基礎(chǔ)上進行加減，以麻黃、杏仁宣降肺氣，止咳平喘；金銀花、連翹、牛蒡子辛涼清熱，針對表邪未解；前胡、桔梗、川貝母、瓜蔞、桑白皮、法半夏清熱化痰，理氣健脾；瓜蔞兼有潤腸功效，緩解大便干癥狀；木香、沉香降氣順氣，疏肝解郁；麥冬、地骨皮、蘆根、百合滋陰潤肺、清熱除煩，緩解患者久病抑郁，心煩失眠的癥狀。二診患者咳喘癥狀好轉(zhuǎn)，仍有少量白痰，乏力、口咽干燥癥狀未解，舌紅，苔薄膩，脈沉細略滑，屬于疾病后期邪去正未復，為痰濁阻肺，氣陰兩虛證。故去麻黃、金銀花、連翹、牛蒡子，加黃芪、北沙參、白術(shù)、茯苓益氣養(yǎng)陰，固本培元。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］.中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2014，2（6）：67-80.

［2］ Nanshan Zhong，Chen Wang，Wanzhen Yao，et al.Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China A Large，Population-based Survey［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（35）：753-760.

［3］ 彭磊，范畢輝，陸劍豪.COPD穩(wěn)定方治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，3（23）：303-304，342.

［4］ 陳謹，何耀紅，呼瑋，等.老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者下呼吸道細菌定植與細胞免疫功能缺陷的關(guān)系研究［J］.中國全科醫(yī)學，2014，10（17）：1124-1128.

［5］ 鄭麗莉.生脈湯對大鼠非特異性免疫功能的影響［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（16）：77-78.

R249.8

A

1004-745X（2015）06-0996-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.020

2014-07-09）

科技部國家國際科技合作項目（2011DFA32750）；全國名老中醫(yī)傳承工作室董國立名中醫(yī)工作室項目

△通信作者（電子郵箱：bdfumin@126.com）