李傳威指導(dǎo) 葛惠男

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215000）

·專家經(jīng)驗·

葛惠男教授治療頑固性腹痛的經(jīng)驗*

李傳威1指導(dǎo) 葛惠男2

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215000）

頑固性腹痛 益氣活血通絡(luò)法 益氣活血方 名醫(yī)經(jīng)驗 葛惠男

吾師葛惠男教授系江蘇省名中醫(yī)，師承吳門醫(yī)派名中醫(yī)黃一峰，從事消化系統(tǒng)疾病臨床與研究30余年。葛惠男教授臨證中治療頑固性腹痛效果顯著，其辨證精準，處方用藥配伍精巧，非常具有吳門醫(yī)派特點，在病因病機的認識上氣虛血瘀是其一大特色。筆者發(fā)現(xiàn)諸多久治不愈的頑固性腹痛患者，經(jīng)吾師辨證診治后效果顯著，使患者擺脫疾苦；其常用處方益氣活血方是黃一峰先生的經(jīng)驗方，后經(jīng)葛師根據(jù)多年經(jīng)驗逐步完善，并進行化裁，此方具有健脾益氣、活血化瘀通絡(luò)功效，適用于消化系統(tǒng)各種疾病屬于氣虛血瘀證者，益氣活血通絡(luò)法的運用也成了吾師的一大特點。筆者有幸隨診，老師心傳口授，受益頗深，現(xiàn)將葛惠男教授臨證經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機

腹痛主要是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主的病癥。一般認為該病的病因病機為感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及素體陽虛等，導(dǎo)致臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則通”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，“不榮則通”。雖然在病因病機的認識上諸多醫(yī)家眾說紛紜，但頑固性腹痛大多病程日久，病癥虛實夾雜。常規(guī)治法用之罔效。葛師認為以下3點極為重要。1）腹痛雖常規(guī)被定義為別于胃脘痛，但人乃整體，經(jīng)脈相通，脾胃為氣血之本，中焦氣機樞紐，臨證不能窺管觀豹，“人之胃氣受傷，則諸證蜂起”。各種內(nèi)外病因可單獨或合并侵襲脾胃或腹部絡(luò)脈影響氣血的運化及氣機的暢達發(fā)生腹痛。2）腹痛多有病程長、愈而又發(fā)的特點，更有甚者常年不愈病情頑固。久病不已，必損中氣。葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中曾提出“久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)”的觀點是正確的，況且中氣虛損，一則無以榮養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，以致疼痛；二則無以推動脾胃之氣血的生化，納運失和，升降失因，勢必影響水谷之腐熟、氣機之升降、津液之輸布、血液之運行，以致產(chǎn)生濕聚、痰凝、食積、肝郁等“致病因素”。這些“致病因素”導(dǎo)致或加重氣滯，使脾胃運化無權(quán)，氣血生化乏源，則致氣血虛損。氣虛日重，推動無力，勢必影響血的運行。“氣為血母”“氣為血帥”，氣虛日久則瘀血內(nèi)生，且久痛入絡(luò)，即可使腹痛纏綿難愈，嚴重影響患者生活質(zhì)量，造成惡性循環(huán)?？梢?，頑固性腹痛多虛實夾雜，本虛標實，本則為脾胃氣血虛損，實則為病久瘀血內(nèi)生痹阻絡(luò)脈。3）腹部的生理特性，腹為陰，背為陽，體表為陽，內(nèi)部為陰，此外體表分布著諸多經(jīng)脈縱橫交錯，內(nèi)部臟腑表面絡(luò)脈分布更廣，方能得到氣血的充分濡養(yǎng)，各“臟氣”也能促進氣血精微的運行及敷布，內(nèi)部絡(luò)脈更易受損，瘀血更易產(chǎn)生，另一方面瘀血產(chǎn)生會暗耗氣血，加重血瘀。

2 辨證特點及治療原則

葛師常用益氣活血通絡(luò)法治療頑固性腹痛患者，臨床辨證的準確性至關(guān)重要。葛師認為氣虛血瘀證患者一般共性的征象如疼痛部位比較固定，狀如針刺，按之不適，舌質(zhì)有紫色，脈象細、澀等等。面色無華或萎黃，其唇色較為暗淡，脘痛得食可緩，尤喜溫暖，雖在夏季仍喜熱飲。因勞則氣耗，氣耗則血瘀更甚，一般勞累后或者情志不暢時疼痛會加重，而且因瘀血為陰邪，有些患者往往有夜間痛醒或夜間疼痛加重的特點。而且該型患者中以女性較多，往往體型偏瘦，也有些患者病程時間較舊，幾年甚至幾十年不等。抓住辨證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，才能辨證準確?！杜R證指南醫(yī)案》提到“病經(jīng)數(shù)載，已人胃絡(luò)，姑與辛通法”，“數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣”，“絡(luò)中血瘀……用緩逐其瘀一法”。瘀血不去，則新血難生，瘀血形成的病理過程較長，祛之不可急功，當在緩圖，行而不峻、化而兼養(yǎng)，治療上葉氏提出通絡(luò)用藥大法，即以辛潤通絡(luò)為基礎(chǔ)，如見陰寒之證則佐以辛溫通絡(luò)之劑，如若絡(luò)病日深，需用蟲蟻之類辛咸之品，以搜剔絡(luò)邪，并常用丸藥緩圖徐攻［1］。葛師認為脾胃先虛是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，治療宜健脾益氣以達“四季脾旺不受邪”。誠如《醫(yī)林改錯》所謂“治病之要識，在于明白氣血”，健脾益氣法與活血化瘀法合用，以達扶正祛邪，標本兼治，氣血雙調(diào)。

3 處方用藥及配伍特點

3.1 基本方 葛師用方以益氣活血方為主，該方由黃芪建中湯合失笑散加減而成。藥物組成：炙黃芪、鐵樹葉各30 g，炒白芍20 g，川桂枝、生蒲黃、五靈脂各10 g，制乳香3 g，炙甘草6 g。方中黃芪為君，甘溫益氣升陽以治中虛。桂枝辛甘溫熱，溫中助陽；白芍養(yǎng)營陰，和里緩急，合桂枝和營衛(wèi)而調(diào)陰陽；五靈脂、生蒲黃活血散瘀、通絡(luò)止痛，二藥相合活血兼以調(diào)氣，氣血兼顧，四藥共為臣藥，合君藥奏健中焦、暢氣血之功。制乳香、鐵樹葉為佐，加強活血止痛作用，并消腫生肌。炙甘草為使，合桂枝辛甘化陽，合芍藥酸甘化陰，又可補益脾氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥。

3.2 配伍及加減 葛師臨證中常根據(jù)患者病情，隨證加減，中焦虛寒較重，脘腹冷痛，喜揉按者，加干姜5 g，吳茱萸3 g，以溫中散寒；脘腹痛甚者，加金鈴子散10 g，徐長卿10 g，以活血化瘀止痛；泛酸吐酸者，加烏賊骨30 g，煅瓦楞子10 g，以制酸護胃；肝氣郁滯，痛引兩脅者，加青皮10 g，木蝴蝶10 g以疏肝止痛；飲食積滯，噯腐吞酸者，加焦六曲10 g，雞內(nèi)金10 g以消食除積；胃氣上逆，惡心嘔吐較重者，加竹茹10 g，姜半夏10 g以和胃降逆。吾師臨床上針對辨證屬于氣虛血瘀證患者，且病程較久者，往往加入地鱉蟲及地龍兩味。國醫(yī)大師朱良春先生認為“地鱉蟲性味咸寒，入心、肝、脾三經(jīng)，是一味最平和的活血化瘀通絡(luò)藥，凡血瘀經(jīng)閉，癥瘕積聚，跌打損傷，瘀血凝痛，用之均有良效。其特點是破而不峻，能行能和”［2］。故虛人亦可用之。國醫(yī)大師徐景藩先生認為地龍乃土中竄動之物，能入血絡(luò)，具有清熱平肝、通絡(luò)活血之功，在其臨證中用之甚廣［3］。

4 典型病例

患者劉某，女性，38歲，安徽阜陽人，體型較瘦，膚色暗黑，2014年5月9日初診，曾多次查電子胃鏡，提示淺表性胃炎，腹部B超無異常發(fā)現(xiàn)?；颊叻磸?fù)中上腹部疼痛10余年，夜間較明顯，與進食無關(guān)，熱敷后不減輕，自訴疼痛較重時不可忍，經(jīng)常服用止痛藥物，性情急躁，時常乏力，無惡心嘔吐，無明顯的腹脹，無噯氣反酸，無發(fā)熱畏寒，無腹瀉，小便正常，食欲可，舌體偏瘦，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細弦。正值經(jīng)期，乳房脹痛較為明顯，有乳房結(jié)節(jié)史，多方診治癥狀均未改善，嚴重影響日常生活，精神狀態(tài)較差。吾師結(jié)合患者情況認為久病久痛入絡(luò)，病勢較深，治當益氣活血通絡(luò)止痛和疏肝軟堅散結(jié)之法，方以益氣活血方加減：炙黃芪30 g，桂枝1O g，生白芍30 g，生蒲黃、五靈脂各10 g（包煎），制乳香3 g，鐵樹葉30 g，炙甘草6 g，烏賊骨30 g（先下），川楝子10 g，延胡索10 g，全當歸15 g，橘核10 g，徐長卿10 g。7劑，水煎服，日1劑。2014年5月16日二診，患者面帶笑意，目前疼痛減輕較明顯，夜間仍疼痛較重，乳房脹痛減輕，其余無明顯異常，舌像無明顯變化，脈仍細弦。處方仍以前方為主去橘核，全當歸改10 g，加細辛3 g，制附片6 g，花椒目6 g。 7劑，水煎服，日1劑。2014年6月10日三診，患者覺上方有效，一直續(xù)方服用，行全腹部平掃加增強CT提示：右側(cè)附件囊腫，盆腔少量積液余未見明顯異常。目前疼痛減輕，不影響正常生活。舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，脈弦象較前緩和。處方仍以前方為主，去細辛、附片、徐長卿、花椒目，加土鱉蟲10 g，廣地龍10 g。14劑，水煎服，日1劑。8月2日最后一次復(fù)診告知疼痛癥狀已經(jīng)消失，唯經(jīng)期時乳房稍感脹痛。隨訪至今腹痛未發(fā)。

按：吾師結(jié)合臨證經(jīng)驗，患者病程較久，疼痛雖晝?nèi)站?，但以夜間痛甚，瘀血為陰，致病有夜重晝輕特點，患者膚色暗黑，加之舌像，均為瘀血征象；患者體瘦，舌小，乏力，久病耗氣，脾胃虛弱，病從虛和瘀考慮，本虛標實；患者病久情志不遂，有肝氣郁結(jié)之象，故脈弦，加之經(jīng)期，乳脹乳痛明顯，運用益氣活血通絡(luò)和疏肝止痛散結(jié)法治之。用方以益氣活血方為主，以黃芪益氣補虛，桂枝配白芍和營衛(wèi)，酸甘化陰而調(diào)陰陽；五靈脂、生蒲黃活血散瘀，通絡(luò)止痛，制乳香、鐵樹葉加強活血止痛作用。炙甘草甘以補虛緩急；烏賊骨以制酸和胃止痛；配金鈴子散和徐長卿疏肝祛瘀止痛，配當歸補血活血通絡(luò)，配橘核軟堅散結(jié)。因患者正值經(jīng)期，葛師認為不可過用通絡(luò)破血之品，以免形成崩漏之勢。隨后結(jié)合患者病情變化，隨證調(diào)整方藥，而患者瘀血入絡(luò)，病位較深，最后用竄動通絡(luò)之土鱉蟲及地龍直達病所，推陳出新?？梢娢釒熍R證治病辨證思路清晰，配伍精準，考慮周全。

5 小 結(jié)

吾師臨證中除了頑固性腹痛外用益氣活血方為基礎(chǔ)，在消化性潰瘍、慢性胃炎等消化系統(tǒng)諸多疾病中運用也甚廣，療效均顯著，臨床上雖然疾病變化萬端，但正如張仲景《傷寒雜病論》中所云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

［1］ 嚴世蕓.中醫(yī)各家學說［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：260.

［2］ 何紹奇，朱建華，朱婉華，等.朱良春用藥經(jīng)驗集［M］.長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2011：187-188.

［3］ 陸為民，徐丹華，羅斐和.徐景藩臨證經(jīng)驗集粹［M］.北京：科學出版社，2012：52.

249.8

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1004-745X（2015）06-1008-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.024

2015-02-04）

江蘇省蘇州市科學技術(shù)管理局資助項目（SYS201366）