羅試計　覃文格　劉相朝　李東秀　廖昌能　梁勝男　莫大

黃海峰4　李榮高1　梁瑞1　陳清1　王美全1　吳美秀1　姜攀1

（1.廣西壯族自治區(qū)百色市中醫(yī)醫(yī)院，廣西百色533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西百色533000；3.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院，廣西百色533000；4.廣西壯族自治區(qū)隆林縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西隆林533499）

重癥手足口病中西醫(yī)結(jié)合研究現(xiàn)狀*

羅試計1覃文格1劉相朝1李東秀2廖昌能3梁勝男1莫大1

黃海峰4李榮高1梁瑞1陳清1王美全1吳美秀1姜攀1

（1.廣西壯族自治區(qū)百色市中醫(yī)醫(yī)院，廣西百色533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西百色533000；3.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院，廣西百色533000；4.廣西壯族自治區(qū)隆林縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西隆林533499）

重癥手足口病中醫(yī)辨證病因病理危險因素中西醫(yī)結(jié)合

手足口病是春夏季節(jié)兒童常見傳染病，大部分由柯薩奇A16型引起，上世紀80年代初在我國證實報道，2008年國家衛(wèi)計委把該病列為丙類傳染病管理。近年來研究表明，71型腸道病毒（EV71）引起的癥狀較重，短時間內(nèi)出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，演變?yōu)橹匕Y，甚則死亡［1-2］。對重癥手足口病的研究，中西醫(yī)結(jié)合工作者做了不懈的努力，也取得了一定的成績?，F(xiàn)簡述如下。

1　中醫(yī)病因病機辨證

國家衛(wèi)計委《手足口病診療指南（2010年版）》［2］把重癥手足口病病例列入熱毒動風證，病因突出“熱”和“毒”，而病機突出肝風；危重癥病例屬心陽式微、肺氣欲脫證。治療前者重在清熱解毒、息風定驚，后者則重在回陽救逆。楊鉑等［3］提出濕熱疫毒為手足口病主要病因，其中又有濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重3種情況，其核心病機主要為濕熱內(nèi)陷厥陰及濕熱瘀阻血脈，突出了痰熱蒙蔽心包而現(xiàn)心神內(nèi)閉之候及濕熱內(nèi)陷厥陰而成動風之象，并認為神經(jīng)源性肺水腫與瘀血癥密切相關，治療重在活血利水，改善循環(huán)，而非單純之補心陽。洪可等［4］對2115例手足口病患者按普通型、重型、危重型3組設計“證候及傳變規(guī)律調(diào)查表”，對不同癥狀、體征的證素歸屬、頻數(shù)進行聚類分析，發(fā)現(xiàn)重型手足口病患者“熱”和“濕”仍然為主要證素，其主要病機為濕熱疫毒循經(jīng)入里，氣機逆亂和肝風內(nèi)動；而危重癥以亡陽、氣脫、厥證和內(nèi)風占優(yōu)勢地位，病機為邪毒熾盛，內(nèi)陷厥陰，擾動肝風，并就此提出分期辨證、傳變規(guī)律，充分體現(xiàn)西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證更高層次的結(jié)合。周文等［5］對121例重癥手足口病進行中西醫(yī)臨床特征觀察發(fā)現(xiàn)，病邪性質(zhì)為熱毒夾濕，病位可涉及多臟器，但以脾、心、肝為主，病機為濕熱郁滯中焦和毒熱動風。趙坤等［6］根據(jù)2008年至2011年國內(nèi)部分地區(qū)疫情爆發(fā)趨勢，從中醫(yī)“五運六氣”學說來闡述HFMD病因病機特點，認為手足口病重癥者初起熱毒夾濕入里內(nèi)郁，發(fā)于心脾；再則毒熱內(nèi)陷厥陰，擾動肝風，濕熱竄及經(jīng)絡或疫毒內(nèi)陷，陽氣外脫；后期則以邪熱漸去，氣陰虧損為主要病機。陳建等［7］從濕熱病因立論，依據(jù)衛(wèi)氣營血辨證認為重癥屬氣營兩燔，危重癥屬邪陷厥陰、內(nèi)閉外脫。張士卿［8］以風、火、濕、熱為病因立論，病位責于肺、胃、心、脾，邪陷心肝或心陽暴脫者為重癥。任立中［9］從“濕溫”而論，依三焦辨證，認為重癥屬毒熱熾盛，彌漫三焦，危重癥屬邪毒內(nèi)陷或邪毒犯心、氣陰耗損或陰損及陽、心陽欲脫。張偉等［10］前瞻性研究提示，并發(fā)中樞神經(jīng)病變重癥的病因以濕熱疫癘毒邪為主，病機為濕熱動風，病位在脾、心、肝。王玉光等［11］對128例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染重癥患兒的證候研究，認為“熱”“癱”“癇”為其病證特點。

2　西醫(yī)病因病理及危險因素

劉映霞等［12］研究發(fā)現(xiàn)重型患者糞便EV71檢出率顯著高于輕型患者，分別為67%與35%，而且白細胞計數(shù)、血糖顯著升高，但年齡顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義。顏云盈等［13］對90例重癥手足口病患者進行回顧性分析，病原學檢查發(fā)現(xiàn)EV71感染高達82.22%，發(fā)病以農(nóng)村3歲以下兒童多見，出現(xiàn)最多的癥狀是發(fā)熱伴驚跳，占92.22%，同時伴有神經(jīng)、呼吸、心血管系統(tǒng)障礙的癥狀和體征。杜曾慶等［14］研究顯示2008至2010年并發(fā)腦炎重型患兒發(fā)生率呈遞增趨勢，分別為12.79%、51.67%、59.97%，病原學檢測示2008、2009年以EV71為主，CoxA16次之，2010年則以CoxA16為主，EV71次之，而合并癱瘓者以EV71為主。韓明鋒等［15-16］對重癥死亡病例分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全部患兒均有發(fā)熱、甚至高熱（體溫高達39～40℃），伴呼吸困難和精神差，多發(fā)3歲以下兒童，絕大部分病原學EV71呈陽性，尸檢結(jié)果提示肺組織瘀血、水腫、出血，支氣管黏膜可見中性粒細胞浸潤，中樞神經(jīng)系統(tǒng)則表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎和脊髓炎。朱理業(yè)等［17-18］對EV71感染重癥病例進行流行病學調(diào)查，亦提示其多發(fā)于3歲及以下兒童，且多為散居，發(fā)熱依然為其首發(fā)癥狀，同時指出初次就診醫(yī)療條件、兒童平時照看人健康教育程度、經(jīng)濟收入狀況是影響重癥及死亡病例的危險因素。而在《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》［19］則明確指出，持續(xù)高熱、神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)、呼吸異常、循環(huán)功能障礙、外周血WBC計數(shù)及血糖升高是重癥病例早期識別指標，重癥病例甄別關鍵是密切觀測患兒精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。

3　中西醫(yī)結(jié)合治療

巢建新等［20］對309例重癥隨機分成兩組，對照組按2011年版《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》進行基礎治療，靜注人血丙種球蛋白300～500 mg/（kg·d），甲基強的松龍2 mg/（kg·d），20%甘露醇5 mL/kg，每4～6小時1次。觀察組加用熱毒寧注射液0.6 mL/（kg·d）加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水緩慢靜滴，每天1次，觀察退熱起效時間、體溫恢復正常時間、手足皮疹消退時間、轉(zhuǎn)危重癥比例等指標，結(jié)果表明觀察組在體溫恢復正常時間及轉(zhuǎn)危重癥比例兩項指標優(yōu)于對照組。郝建華等［21］研究亦表明，加用熱毒寧組在退熱時間、危重癥轉(zhuǎn)化率及住院時間低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計學意義。潘瑞等［22］利用炎琥寧聯(lián)合利巴韋林治療HFMD重癥早期發(fā)現(xiàn)，治療組熱退時間、皮疹消退時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義。洪源等［23］在西醫(yī)常規(guī)對癥、支持治療的基礎上聯(lián)合羚角鉤藤湯聯(lián)合菖蒲郁金湯辨證加減治療并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害重癥患兒，分別觀察治療后3 d內(nèi)體溫復常時間、易驚消失時間、肢體震顫消失時間、皮疹皰疹消退時間、口腔潰瘍愈合時間、血常規(guī)、血糖及治療第5、10天腦脊液NSE、白蛋白水平下降等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合組各項觀察指標均優(yōu)于對照組，觀察組總有效率為93.3%，對照組為73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。趙健雄等［24］在西醫(yī)標準治療基礎上加用清熱解毒、開竅醒神法治療，包括熱毒寧注射液靜脈給藥；中藥內(nèi)服水牛角20 g，金銀花10～20 g，石菖蒲10～15 g，川貝母6～12 g，連翹6～12 g，生地黃10～15 g，牡丹皮6～12 g，鉤藤6～12 g，全蝎3～6 g，白僵蠶6～12 g，生大黃3 g，淡竹葉15 g，甘草10 g；常規(guī)水煎2次，每次50 mL，溫服，每日1劑。中藥生大黃6 g，生梔子12 g，黃連6 g，板藍根15 g，藿香15 g；保留灌腸，每日1次。療程7 d。觀察患兒體溫恢復正常時間，皮疹、皰疹消退時間，口腔潰瘍愈合時間、住院時間；第0、3日血氧飽和度、氧分壓；第0、5日血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶水平；第0、5日腦脊液NsE水平。研究表明觀察組各項指標均優(yōu)于單純西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計學意義。宋桂華等［25］按中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分型治療急性期重癥屬氣分熱甚或氣營兩燔者，治以清熱解毒、清氣涼營，方以白虎湯合清營湯加減；熱入營血者，治以清熱涼血、解毒透疹，方以清瘟敗毒飲加減。重癥恢復期屬氣陰兩虛者，治宜補氣養(yǎng)陰、健脾和胃，方用沙參麥冬湯或人參五味子湯加減；屬痰阻經(jīng)絡者，治宜豁痰開竅、通經(jīng)化瘀，方用解語丹、滌痰湯加減；屬肝腎陰虛者，治宜養(yǎng)陰息風，方以大定風珠合止痙散加減。并根據(jù)出現(xiàn)不同的變證，予安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹及參附龍牡湯，甚至單味中藥如西洋參、麝香、羚羊角等，或口服、鼻飼或灌腸等不同的給藥方法。西醫(yī)按標準救治原則。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合辨證治療可明顯改善危重癥狀并促進疾病康復。

4　小結(jié)

重癥手足口病中醫(yī)病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)責之正氣不足，外因主要有風、火、濕、熱、疫、毒等，內(nèi)因是共性，對外因論述不同學者側(cè)重點則有所不同，個別學者還提出“瘀”的致病因素。病位多在肺、脾、心、肝，與胃有關。辨證主要包括分型辨證、分期辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，其中，有人提出順經(jīng)傳與逆經(jīng)傳的不同看法。病機突出肝風、瘀血、內(nèi)閉、氣逆、亡陽、氣脫、厥證，并提出了“熱”“癱”“癇”的病證特點。西醫(yī)通過病原學檢查及尸檢發(fā)現(xiàn)，不同年份EV71與CoxA16各有優(yōu)勢，但以EV71占多數(shù)。高熱伴有神經(jīng)、呼吸、心血管系統(tǒng)障礙，以及外周血WBC計數(shù)、血糖升高是重癥病例早期識別指標，影響重癥及死亡病例危險因素亦與初診條件、健康教育程度、經(jīng)濟收入狀況有關。毋庸置疑，現(xiàn)代醫(yī)學在本重癥治療中起了很大的作用，近年來臨床醫(yī)務工作者均能嚴格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的專家共識對重癥患兒進行救治。但筆者也發(fā)現(xiàn)西醫(yī)缺乏特異性療法，主要為對癥支持治療。諸多學者在西醫(yī)標準治療基礎上，應用中醫(yī)辨證論治均獲得良好臨床效果，充分證實中醫(yī)在該病重癥中具有相當重要的作用，并在一定程度上體現(xiàn)出了中醫(yī)藥在傳染病防治中獨特優(yōu)勢。因此，如何充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，進一步研究該病及其重癥中醫(yī)“證”與西醫(yī)“癥”的關系、證候規(guī)律及與相關危險因素的關系、中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合治療的循證依據(jù)等問題，是廣大學者共同探討方向。筆者有理由相信，隨著對該病研究的不斷深入，必將彰顯中西醫(yī)結(jié)合治療重癥手足口病的優(yōu)勢。

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2015-06-26）

百色市科學研究與技術開發(fā)計劃項目（百科計20111605）