張春艷

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

導(dǎo)師李穎教授為河南省第二人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師。享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，河南省名中醫(yī)，筆者有幸在導(dǎo)師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療子宮異常出血的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

金代醫(yī)家劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中首先提出經(jīng)水過(guò)多的病名，謂“治婦人經(jīng)水過(guò)多，別無(wú)余證，四物內(nèi)加黃芩，白術(shù)各一兩”，對(duì)本病的病機(jī)以陽(yáng)盛實(shí)熱立論，治法重在清熱涼血，并輔以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。元代《丹溪心法·婦人》認(rèn)為本病病機(jī)為“血熱，痰多，血虛”?！渡蚴吓戚嬕{正》:“經(jīng)事延長(zhǎng)，淋漓不斷，必當(dāng)潛藏龍相，封固滋填，非僅清血熱所能有濟(jì)”。清代《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·調(diào)經(jīng)門(mén)》:“經(jīng)水過(guò)多，清稀淺紅，乃氣虛不能攝血也，若稠黏深紅，則為熱盛有余”［1］。從文獻(xiàn)上看，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為子宮異常出血為陽(yáng)盛血熱妄行所致。導(dǎo)師李穎教授對(duì)本病的病因病機(jī)有獨(dú)到的體會(huì)，在多年臨床中發(fā)現(xiàn)子宮異常出血的患者除出血量大，血塊較多，出血時(shí)間長(zhǎng)時(shí)常伴色暗紅外，還兼有舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉弦或沉滑，且伴有頭暈無(wú)力，氣短懶言，心慌，面色發(fā)白，手腳冰涼等一派氣虛之證，故認(rèn)為子宮異常出血以氣虛兼夾血瘀為多見(jiàn)，而表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的特征。多因憂(yōu)思勞倦傷脾，脾虛則氣血生化無(wú)源，而致氣虛，氣虛無(wú)力運(yùn)血而成瘀;或肝郁日久，氣機(jī)不利，氣滯則血瘀;或因熱灼津少或寒凝經(jīng)脈而成瘀;或手術(shù)后氣血俱虛再伴瘀血?dú)埩?，沖任瘀滯，新血不得歸經(jīng)［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)部和外部各種因素諸如精神過(guò)度緊張、情緒變化、環(huán)境氣候改變、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂、甲狀腺、腎上腺功能異常時(shí)均可通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)異常［3］，導(dǎo)致子宮異常出血。

2 治則與用藥特色

導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出了“活血消癥，益氣調(diào)沖”的治則，氣虛無(wú)力行血，血滯胞宮，新血不能歸經(jīng)，致出血量多，氣隨血耗，則氣虛日甚，如此反復(fù)，惡性循環(huán)，子宮異常出血日益加重。子宮異常出血的患者處于氣不攝血的狀態(tài)，故不宜大劑量攻伐，故以益氣調(diào)沖為主，氣充則能攝血，氣足則能運(yùn)血，使瘀血散去，新血得以歸經(jīng)，沖任才能固攝，異常出血才能停止。兼以活血消癥，取以補(bǔ)于消之上，消于補(bǔ)之中，從而達(dá)到止血的目的。主要應(yīng)用藥物有:黃芪、白術(shù)、半枝蓮、當(dāng)歸、益母草、三七、紅參、炒升麻、敗醬草、黃柏等。其中黃芪補(bǔ)益脾肺之氣，脾氣健運(yùn)則可運(yùn)化瘀血，瘀血去而新血生;白術(shù)補(bǔ)中益氣健脾和中;半枝蓮散瘀止血;當(dāng)歸養(yǎng)血活血;益母草活血去瘀;三七散瘀止血;紅參攝氣補(bǔ)血;炒升麻升舉陽(yáng)氣;敗醬草去瘀排膿;黃柏清下焦?jié)駸帷１痉街匾鏆馑幬锏膽?yīng)用，使氣能攝血，氣能運(yùn)血，使瘀血散新血生，沖任調(diào)而血止，從而達(dá)到止血散瘀的目的。導(dǎo)師對(duì)此類(lèi)子宮異常出血疾病禁止使用炭類(lèi)止血藥，而是使用具有活血、止血雙重作用的三七、丹參、三棱、桃仁等，一則促進(jìn)宮腔內(nèi)瘀血及殘留組織隨經(jīng)血排出使子宮內(nèi)膜脫落完全，有助于子宮正常收縮功能的恢復(fù)，二則促使炎癥的消散和吸收［4］。全方重在益氣，氣足則宮縮有力以排出瘀血，使得新血?dú)w經(jīng)，同時(shí)兼以化瘀以迅速止血。另外導(dǎo)師認(rèn)為在治療本病時(shí)不僅要有正確的辨證論治，還要結(jié)合患者的日常生活習(xí)慣及飲食偏好，囑其生活規(guī)律，忌辛辣油膩生冷之品?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上首選診斷性刮宮，其次是應(yīng)用大量的激素藥物以達(dá)到快速止血的目的，但不能解決其根本問(wèn)題，以后有再次出現(xiàn)子宮異常出血的可能。

3 治驗(yàn)舉例

朱某，女，27 歲，2013年11月20日初診。主訴陰道異常出血20 余天，患者于出血10 天左右時(shí)曾服西藥止血藥，但出血量無(wú)明顯減少，每日需用衛(wèi)生巾5～8 片，自覺(jué)神疲乏力，心慌氣短，腰酸困，今為求進(jìn)一步診治遂來(lái)門(mén)診，查體:精神差，面色無(wú)華，口唇及眼瞼粘膜蒼白，舌體胖大，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)緩。婦科檢查:外陰為已婚未產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光滑，無(wú)宮頸舉痛，子宮前位，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，陰道內(nèi)經(jīng)血色暗紅，有小血塊。血常規(guī):紅細(xì)胞:3.0 ×1012/L，血紅蛋白:82g/L。B 超:子宮78 mm×37 mm×46 mm，內(nèi)膜:13mm，宮腔分離2.8mm，內(nèi)有液性暗區(qū)，左側(cè)卵巢32 mm ×21 mm，右側(cè)31mm ×18 mm。診斷:中醫(yī)診斷:月經(jīng)過(guò)多，氣虛血瘀型;西醫(yī)診斷:功能失調(diào)性子宮出血，出血性貧血。治法:益氣調(diào)沖，化瘀消癥。方藥:黃芪50g，白術(shù)20g，當(dāng)歸20g，半枝蓮30g，杜仲20g，炒升麻10g，益母草30g，敗醬草30g，白芍15g，三七10g (另包沖服)，紅參15g，山萸肉15g，枸杞20g，甘草10g。水煎服，日一劑，連服7 劑。

二診:2014年11月26日，服上方5 劑后，月經(jīng)量明顯減少，現(xiàn)每日需用衛(wèi)生巾1～2 片，經(jīng)血色暗，訴神疲乏力及心慌等癥狀緩解，仍有腰酸困，舌體胖大，舌質(zhì)淡暗，苔薄白。守上方，其中黃芪改為40g，山萸肉改為20g，枸杞改為25g，甘草改為炙甘草10g。中成藥:復(fù)方阿膠漿口服液:1 支BID PO。

三診:2014年12月1 號(hào)，患者訴服上方第4 劑時(shí)陰道出血止，無(wú)明顯乏力腰酸困等癥，給予中成藥:益血生膠囊:4 粒TID PO，血府逐瘀膠囊:2 粒TID PO，復(fù)方阿膠漿口服液:1 支BID PO。鞏固治療。15 天后復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞:3.6 × 1012/L，血紅蛋白:123 g/L。B 超:子宮78mm×37mm ×46 mm，內(nèi)膜6.2mm，左側(cè)卵巢32mm ×21 mm，右側(cè)31mm×18 mm。近一年隨診未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):子宮異常出血一定得先排除婦科惡性腫瘤，準(zhǔn)確辨證，預(yù)防惡性并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以調(diào)補(bǔ)沖任氣血為主，兼活血消癥，中藥為主配合中成藥治療本病取得了一定的臨床效果，值得借鑒。

［1］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011:87，96，101，106

［2］:牛建昭，李穎，李榮.月經(jīng)病防治與調(diào)養(yǎng)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:86

［3］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:243［4］李穎.丹七化癥膠囊治療子宮肌瘤的臨床觀察及藥效學(xué)研究［D］.天津中醫(yī)學(xué)院，2003.