熱孜萬古力·熱西提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830054)

47例剖宮產(chǎn)切口妊娠介入治療的護(hù)理體會(huì)

熱孜萬古力·熱西提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830054)

目的探討剖宮產(chǎn)切口妊娠介入治療的護(hù)理方法。方法回顧性分析我院婦科收治的83例剖宮產(chǎn)切口妊娠介入治療的病例，提出護(hù)理重點(diǎn)。結(jié)果47例剖宮產(chǎn)切口妊娠患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療后，均一次性成功，術(shù)后清宮無1例大出血。結(jié)論經(jīng)子宮動(dòng)脈介入治療切口妊娠，比傳統(tǒng)保守治療效果好，風(fēng)險(xiǎn)小，能有效控制出血，安全、可靠，值得臨床推廣。護(hù)理人員對(duì)介入手術(shù)患者的精心周到的的護(hù)理，是保證患者康復(fù)的必要條件。

介入治療；切口妊娠；護(hù)理

子宮切口妊娠（casarean scar pregnancy，CSP）是指胚囊種植于前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處，是較罕見的異位妊娠[1]，子宮切口妊娠是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，容易導(dǎo)致子宮大出血和子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，此病例逐漸增多。目前子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生率約為1∶2216[2]。剖宮產(chǎn)瘢痕切口妊娠一旦確診，必須立即終止妊娠，以防止發(fā)生子宮穿孔，腹腔內(nèi)出血和切除子宮等嚴(yán)重后果。血管栓塞技術(shù)是介入技術(shù)的重要內(nèi)容之一，它是將栓塞劑通過導(dǎo)管送達(dá)到靶器宮或組織，將血流暫時(shí)性或永久性阻斷，使血管閉塞，以達(dá)到治療疾病的目的[3]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮切口妊娠后再行刮宮或清宮術(shù)的治療方法具有安全性高、并發(fā)癥少、止血迅速、恢復(fù)快且微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，既保留了子宮的完整性，又保留其生育功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組47例，年齡24～43歲，平均33.6歲，血β-hCG最小值38.895 mIU/mL。最大值1781915 mIU/mL，平均值31039.0585 mIU/mL，其中34例患者剖宮產(chǎn)妊娠1次，11例2次，2例妊娠3次，平均1.3次，離剖宮產(chǎn)時(shí)間1～15年，39例患者均有停經(jīng)史停經(jīng)時(shí)間35～98 d，平均58.3 d，29例有不規(guī)則陰道流血史，14例患者有腹痛病史，其中3例診斷為不全流產(chǎn)于清宮術(shù)中發(fā)生子宮大出血由外院急診轉(zhuǎn)入。

1.2 診斷方法：所有患者均經(jīng)彩色多普勒確診為子宮切口部位妊娠。

1.3 治療方法：介入治療是通過對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞而阻斷胚胎的血流供應(yīng)，使胚胎死亡，從而減少胚胎脫落或清官術(shù)時(shí)的出血。采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈插入導(dǎo)管，將5.0 FCobro導(dǎo)管插至子宮動(dòng)脈內(nèi)，以新鮮明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，造影證實(shí)栓塞成功后退出導(dǎo)管，同法行對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞成功后加壓包扎。其中2例患者介入時(shí)甲氨蝶呤灌注化療。介入治療后復(fù)查血β-hCG下降情況及B超監(jiān)測(cè)孕囊血供情況，以判斷子宮切口妊娠的預(yù)后。由于子宮下段切口纖維化，另外加上瘢痕處的血供差，在瘢痕處形成細(xì)小的竇道或裂隙，絨毛膜很容易植入肌層，極易造成子宮穿孔、破裂及大出血等。因此，應(yīng)根據(jù)子宮前壁瘢痕水平，肌層的完整性決定是否需要進(jìn)一步清宮術(shù)，B超監(jiān)測(cè)如果妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層已經(jīng)很薄，則禁止清宮術(shù)。然后根據(jù)患者的情況在1周之內(nèi)腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下行切口妊娠病灶電切術(shù)。

2 結(jié) 果

47例子宮切口妊娠患者均行介入手術(shù)治療，1例患者栓塞術(shù)后血β-hCG下降不明顯，給予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射，1例患者術(shù)后大出血，故在腹腔鏡下行子宮全切術(shù)。47例患者在介入術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)復(fù)查B超均顯示剖宮產(chǎn)切口處團(tuán)塊均較前明顯減小，血流不豐富。復(fù)查血β-hCG，23例患者術(shù)后1個(gè)月降至正常，15例患者術(shù)后2個(gè)月降至正常。9例患者術(shù)后3個(gè)月降至正常。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理。因患者不具備醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)此病缺乏了解，常常出現(xiàn)疑慮、困惑、恐懼等心理[5]。主要是擔(dān)心日后喪失生育能力及治療效果與風(fēng)險(xiǎn)，還有因手術(shù)費(fèi)較高患者害怕增加家庭負(fù)擔(dān)。針對(duì)上述情況，我們護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受及提出有關(guān)疾病的問題，并給予耐心解答，做好解釋工作，詳細(xì)介紹手術(shù)效果、微創(chuàng)特點(diǎn)，增加患者的信心，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，以最佳的心理狀態(tài)接受保守治療。必要時(shí)可介紹一些成功的病例來消除患者的顧慮。

3.1.2 病情觀察：監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、血壓，腹痛及陰道出血情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑建立靜脈通道，予補(bǔ)液止血抗感染等對(duì)癥治療。囑患者臥床休息，保持大便通暢，避免增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作如咳嗽，便秘，打噴嚏，抬重東西，劇烈運(yùn)動(dòng)等。患者出現(xiàn)腹痛加劇、陰道流血量增多、血壓下降、心率加快、面色蒼白等情況應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予輸液吸氧，并做好配血輸血等搶救準(zhǔn)備。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑積極完善各項(xiàng)檢查包括血尿便常規(guī)，手術(shù)前凝血功能監(jiān)測(cè)，免疫功能，生化，陰道B超，心電圖，胸部X線片，MRI等。備皮范圍：臍下至大腿上1/3，兩側(cè)至肋中線 ，包括外陰部特別注意雙側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)。做好碘過敏試驗(yàn)，交叉配血；留置導(dǎo)尿，同時(shí)檢查右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，做好標(biāo)記，便于術(shù)后對(duì)照。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食水4～6 h，接手術(shù)時(shí)備好病例及術(shù)中用藥

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位及傷口的護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格平臥24 h，穿刺處加壓包扎，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)8 h，密切觀察穿刺部位敷料是否干燥，是否異位，加壓包扎是否松脫，穿刺側(cè)下肢皮膚溫度及顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好；定時(shí)對(duì)照觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況及足背皮膚的色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等，注意觀察有無5P征，即疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、無脈、蒼白。尤其注意髖關(guān)節(jié)不能屈曲這有利于血管穿刺點(diǎn)收縮閉合保持血管通暢防止血栓形成 囑患者避免劇烈咳嗽打噴嚏以免局部壓力突然增高而導(dǎo)致出血24 h后可以下床活動(dòng)。

3.2.2 生命體征的監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，及時(shí)詳盡記錄到生命體征監(jiān)測(cè)單上。

3.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理：應(yīng)及時(shí)測(cè)量體溫并鼓勵(lì)患者多飲水；出汗較多時(shí)及時(shí)更換內(nèi)衣內(nèi)褲及床單，保持床鋪清潔干燥；防止感冒發(fā)生；缺血性疼痛患者在治療后出現(xiàn)不同程度的下腹脹墜痛，持續(xù)時(shí)間不等，觀察疼痛情況及伴隨癥狀；可為患者按摩下腹部或聽輕音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。

3.2.4 一般護(hù)理：①管道的護(hù)理：保持尿管和輸液管道的通暢，防止提前脫落。②飲食護(hù)理：介入治療手術(shù)后要多飲水，有利于對(duì)比劑的排出，防止發(fā)熱；術(shù)后6 h即可進(jìn)食易消化食物。③陰道出血的觀察及護(hù)理：注意觀察患者陰道出血的量，顏色和性質(zhì)。如果陰道流血多顏色鮮紅色，要及時(shí)通知主管醫(yī)師。

3.2.5 出院指導(dǎo)：對(duì)患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生保健知識(shí)教育，囑患者保持外陰清潔衛(wèi)生，治療后禁止性生活及盆浴3個(gè)月，注意休息，定期復(fù)查血β-hCG至正常，如有陰道流血腹痛等不適隨時(shí)就診，無生育要求者做好避孕，有生育要求者避孕6個(gè)月后可考慮再次妊娠。

4 討 論

剖宮產(chǎn)切口妊娠，在未明確診斷之前，不宜盲目行藥物流產(chǎn)和清官術(shù)。如盲目行清宮術(shù)和使用藥物流產(chǎn)，易發(fā)生大出血，甚至發(fā)生子宮破裂，故早期診斷非常重要。近幾年，介入治療在婦產(chǎn)科疾病的治療中應(yīng)用較廣泛，介入治療技術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠、并發(fā)癥少。對(duì)切口妊娠行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)明顯減少清宮、手術(shù)的危險(xiǎn)性和出血。主要目的是殺死胚胎，排除孕囊，保留生育功能。在明確診斷后，為防止大出血，可先選擇介入治療，以阻斷或減少局部血流供應(yīng)，加之藥物治療，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂、增殖，破壞活的胎盤組織，使胚胎死亡，血清β-hCG下降至正常。

[1]袁彩霞,顧雙,張向?qū)?剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的診治進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2007,51(24):116-117.

[2]王曉潔.子宮切口瘢痕妊娠介入治療的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2007, 15(6):321.

[3]焦瀾舟,向陽.剖宮術(shù)后子宮瘢痕妊娠[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008, 56(12):947-949.

47 Cases of Cesarean Section Incision Pregnancy Experience from the Nursing of Interventional Therapy

Reziwanguli Rexiti
(Department of Gynaecology, The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University, , Urumqi 830054, China).

ObjectiveTo study the nursing method of cesarean section incision pregnancy intervention.MethodsA retrospective analysis of 83 cases of cesarean section incision pregnancy admitted in our hospital department of gynaecology interventional treatment of cases, the nursing focus is put forward.Results47 patients with cesarean section incision pregnancy after uterine artery embolization, all one-time success, there was no case of bleeding in qing dynasty palace.ConclusionThe uterus artery interventional therapy incision than traditional conservative treatment effect is good, the risk is small, can effectively control the bleeding, safe, reliable, worthy of clinical promotion. Nursing of interventional surgery in patients with careful and considerate care, is the necessary condition to ensure patient rehabilitation.

Intervention; Incision pregnancy; Nursing

R719.8

B

1671-8194（2015）04-0024-02