陳春光 孫 寧*

（遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 遼陽 111000）

僅有腦內(nèi)血腫顱內(nèi)動脈瘤破裂的診斷與治療

陳春光 孫 寧*

（遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 遼陽 111000）

目的總結(jié)CT上僅表現(xiàn)腦內(nèi)血腫的破裂動脈瘤的臨床特點，提高對顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的診斷水平，避免誤診的發(fā)生。方法對本院收治的5例該類患者影像學(xué)特點、治療方法和預(yù)后進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果2例術(shù)前誤診為高血壓腦出血，1例誤診為腦血管畸形，3例痊愈出院，1例肢體癱，1例植物生存。結(jié)論CT上僅表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫的動脈瘤破裂易誤診，對臨近蛛網(wǎng)膜下腔附近的腦內(nèi)出血術(shù)前及術(shù)中要提高警惕，條件允許術(shù)前行CTA檢查。

顱內(nèi)動脈瘤；腦內(nèi)血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；診斷；治療

顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，多突發(fā)起病，CT多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，少數(shù)也可以合并有鄰近腦葉的腦內(nèi)血腫和腦室內(nèi)血腫，但僅表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫則非常少見，容易造成誤診。筆者回顧分析2012年1月至2013年12月本院收治5例該類患者臨床資料，對相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例選擇2012年1月至2013年12月在本院收治的患者共5例，其中男3例，女2例，年齡41～73歲。高血壓病史3例，均為突發(fā)起病，發(fā)病至入院時間為1～48 h，入院時嗜睡1例，昏迷伴一側(cè)瞳孔散大、光反射消失者3例，雙側(cè)瞳孔散大1例。均無頸強(qiáng)陽性體征。

1.2 影像學(xué)檢查：5例術(shù)前均行CT檢查，首次CT檢查時間為發(fā)病后1～48 h，2例僅有顳葉血腫，2例僅有額葉內(nèi)血腫，1例額內(nèi)血腫破入腦室，出血量40 mL以上4例，1例術(shù)前行CTA檢查。

1.3 治療方法：本組4例入院時因血腫量大，均在急診全麻下行開顱血腫清除術(shù)，在清除血腫后探查周圍血管，發(fā)現(xiàn)動脈瘤并給予夾閉，1例因出血量較少，術(shù)前行CTA檢查明確診斷為大腦中動脈瘤，直接手術(shù)動脈瘤夾閉術(shù)。采用擴(kuò)大翼點入路2例，冠瓣入3例。4例因術(shù)中腦壓較高給予行氣管切開及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗炎、抗血管痙攣等對癥治療。1例術(shù)后1個月出現(xiàn)腦積水，給予行腦室-腹腔分流術(shù)。

2 結(jié) 果

術(shù)中確診大腦中動脈瘤2例，前交通動脈瘤2例，大腦前動脈瘤A2段動脈瘤1例，術(shù)后15～50 d出院，出院3個月隨訪3例痊愈，1例遺留一側(cè)肢體偏癱，1例植物生存，無死亡病例。

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，特點是發(fā)病突然，劇烈頭痛，頸部強(qiáng)直，嚴(yán)重者可昏迷。CT掃描上最多見表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，約15%患者也可以合并有鄰近腦葉內(nèi)血腫，但無蛛網(wǎng)膜下腔出僅有腦內(nèi)血腫者則非常少見[1]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)均為個案報道，因發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，入院時多數(shù)昏迷，需急診手術(shù)治療，在臨床癥狀與影像學(xué)檢查上又易與高血壓腦出血及血管畸形破裂出血相混淆，常導(dǎo)致臨床誤診的發(fā)生，馮巍[2]有6例動脈瘤破裂誤診為高血壓腦出血，3例術(shù)后死亡。

本組5例患者2例術(shù)前誤診為高血壓腦出血，1例誤診為腦血管畸形，現(xiàn)回顧分析該類患者，仔細(xì)研究CT的特點，大腦中動脈瘤破裂所致血腫位于側(cè)裂池島葉附近，前交通動脈瘤破裂血腫位于縱裂直回附近，可破入腦室形成腦室鑄型，血腫均位于蛛網(wǎng)膜下腔附近，與蛛網(wǎng)膜下腔關(guān)系密切，這些表現(xiàn)還是與高血壓腦出血位于基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)有所不同，分析其形成原因可能與動脈瘤位置尤其是瘤頂?shù)钠瓶谖恢脹Q定了出血是破入蛛網(wǎng)膜下腔還是腦實質(zhì)內(nèi)的主要因素，本組病例在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈瘤瘤頂均指向腦葉內(nèi)，對于為何僅有腦內(nèi)血腫而無蛛網(wǎng)膜下腔出血，梁玉敏[3]分析與首次CT掃描時間也有一定關(guān)系，CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性分別是，出血當(dāng)天91%，第2天為84%，第3天為79%，隨著時間延長，其敏感性逐漸降低，出血1周后為50%，2周后為30%，急性期僅為少量SAH，加上腦脊液循環(huán)的稀釋作用，可能是首次CT掃描上不能顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，本文1例患者發(fā)病2 d才來院就診，不排除這種可能。

在今后的工作中，遇到以腦血管意外表現(xiàn)起病者，即使在首次CT上僅表現(xiàn)為顳葉或額葉腦內(nèi)血腫而無蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在考慮高血壓性和血管畸形出血可能外，還應(yīng)考慮有動脈瘤破裂的可能，尤其是位于半球間裂、腦池的蛛網(wǎng)膜下腔附近的額、顳葉血腫，更應(yīng)該高度懷疑動脈瘤破裂可能[4]，如條件允許，盡可能完善CTA等血管檢查，避免給手術(shù)造成被動，本文1例患者誤診高血壓腦出血，擬行鉆孔引流，因不排除動脈瘤破裂可能給予行CTA檢查，最終明確大腦中動脈破裂，避免一起醫(yī)療事故發(fā)生。

動脈瘤破裂致腦內(nèi)血腫患者起病急、出血量大、病情發(fā)展快且兇險，可迅速轉(zhuǎn)入昏迷并腦疝形成，急診手術(shù)是改善預(yù)后的唯一選擇，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)前的充分準(zhǔn)備與術(shù)中的有效處置。手術(shù)前應(yīng)充分向其家屬交代病情，考慮動脈瘤破裂可能，病情兇險，得到家屬認(rèn)同，術(shù)前應(yīng)常規(guī)備好動脈瘤夾及臨時阻斷夾，備血，以免術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血。手術(shù)切口盡量大，為去骨瓣減壓做好充分準(zhǔn)備，在打開硬膜前先用腦穿針緩慢抽出部分血腫，待硬膜張力下降后迅速打開硬膜，皮層造瘺，進(jìn)入血腫腔清除血腫，較硬血腫給予保留，然后分離側(cè)裂，探查動脈，如腦壓仍高，分離側(cè)裂困難，行額角腦室穿刺釋放腦脊液，進(jìn)一步降低腦壓，沿蝶骨嵴進(jìn)入顱底顯露并開放視交叉池和頸內(nèi)動脈池，充分釋放顱底腦脊液，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，暴露頸內(nèi)動脈，明確解剖關(guān)系，臨時阻斷相應(yīng)動脈再分離動脈瘤部位，按常規(guī)方法操作，夾閉動脈瘤，夾閉后再次清除血腫，但對于側(cè)裂區(qū)內(nèi)的血腫清除要慎重，容易導(dǎo)致大腦中動脈遠(yuǎn)端分支閉塞，引起相應(yīng)的功能障礙。由于是逐步分次清除血腫，同時解決了腦壓劇烈變化導(dǎo)致動脈瘤術(shù)中破裂及因腦壓高導(dǎo)致暴露和分離動脈瘤困難兩個問題，術(shù)中無動脈瘤再次破裂發(fā)生。去除骨瓣減壓有助于改善腦組織血流灌注，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[5]本組病例CT示血腫量大，腦損傷重，考慮術(shù)后可能會發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，為使顱高壓造成的繼發(fā)性腦損害減少到最低程度，術(shù)中4例行去骨瓣減壓術(shù)，取得較好效果。為此我們的經(jīng)驗是對于動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫，尤其是腦疝早期患者，越早手術(shù)越能減輕腦損傷，恢復(fù)越好，本組植物生存病例均為老年及雙側(cè)瞳孔散大患者，故對于此類患者行手術(shù)治療應(yīng)慎重考慮。

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[3]梁玉敏,潘耀華,殷玉華,等.無蛛網(wǎng)膜下腔出血的大腦中動脈動脈瘤破裂[J].國際外科學(xué)雜志,2007,34(4):226-229.

[4]謝正興,王存祖,吳旻,等.僅表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫的破裂動脈瘤的診斷和治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(5):305-306.

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