姜 嵐 王燕楠 韓富根

（鄭州市兒童醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州 450000）

兒童支氣管異物合并縱隔氣腫皮下氣腫的臨床分析

姜 嵐 王燕楠 韓富根

（鄭州市兒童醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州 450000）

目的探討兒童支氣管異物中合并縱隔氣腫、皮下氣腫發(fā)生的原因、治療及預(yù)后。方法對(duì)24例合并縱隔氣腫、皮下氣腫的支氣管異物進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果24例患兒中23例24 h內(nèi)急診全麻下行硬性支氣管鏡檢，取出肺內(nèi)異物后，未做特殊處理，氣腫自然吸收，1例合并嚴(yán)重氣胸，給予先行胸腔閉式引流后，氣胸減輕后行全麻下硬性支氣管鏡下肺內(nèi)異物取出，無(wú)死亡病例。結(jié)論兒童氣管異物合并縱隔氣腫、皮下氣腫多因肺泡壓力過大，破裂，氣體延氣管壁組織間隙向縱隔、皮下逸出造成，積極治療原發(fā)病，解除氣道梗阻是治療的根本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理與預(yù)后密切相關(guān)。

支氣管異物；縱隔氣腫；皮下氣腫

氣管異物是耳鼻喉科常見急癥之一，發(fā)病急，進(jìn)展快，處理不當(dāng)可能造成呼吸道梗阻、窒息、甚至死亡。常見并發(fā)癥有肺炎、肺不張等，合并縱隔氣腫、皮下氣腫病例相對(duì)較少，現(xiàn)對(duì)我院2011年1月至2013年12月2年間氣管支氣管異物病例2485例中合并縱隔氣腫、皮下氣腫的24例進(jìn)行回顧性分析，以尋找該合并癥發(fā)生的原因，積極治療的最佳方案及評(píng)估預(yù)后的方法。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇合并縱隔氣腫、皮下氣腫的支氣管異物24例，其中男19例，女5例，年齡2～6歲，其中2～4歲16例，病程最短3 d，最長(zhǎng)2周。出現(xiàn)縱隔氣腫病例均發(fā)現(xiàn)伴隨皮下氣腫。

1.2 診斷、治療及轉(zhuǎn)歸：入院詳細(xì)追問病史及體格檢查，其中明確異物嗆咳史21例，術(shù)前行64排螺旋CT并行支氣管三維重建，明確支氣管連續(xù)性中斷，明確縱隔氣腫、皮下氣腫存在及程度，其中1例并發(fā)氣胸。

根據(jù)患兒呼吸困難情況，23例患兒在入院24 h內(nèi)全麻下行硬性支氣管鏡檢術(shù)，麻醉方式采取靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中通過氣管鏡給予高頻通氣，氣管鏡采用德國(guó)STORZ氣管鏡，根據(jù)不同年齡選取不同型號(hào)：2歲以內(nèi)選取3.5 mm×300 mm，～3.5歲選取3.7 mm×300 mm，～4.5歲選取4.0 mm×300 mm，～6歲選取4.5 mm×300 mm。1例患兒合并氣胸存在，患側(cè)肺被壓縮70%，術(shù)前請(qǐng)胸外科協(xié)助行胸腔閉式引流術(shù)，3 d后復(fù)查胸片，氣胸減輕后行全麻下硬性支氣管鏡檢術(shù)，手術(shù)方式相同。24例患兒手術(shù)證實(shí)均存在支氣管異物，其中左側(cè)支氣管異物9例，右側(cè)支氣管異物15例，異物性質(zhì)植物性（如花生、黃豆、豌豆等）22例，筆帽2例。

24例患兒手術(shù)順利取出異物，無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后給予積極抗感染及化痰平喘治療，氣腫自然吸收，術(shù)后皮下氣腫從1～3 d開始消退，5～7 d基本消失，縱隔氣腫及氣胸術(shù)后2～4 d開始消退，8～10 d基本消失。24例患兒均治愈出院。

2 討 論

氣管及支氣管異物常常產(chǎn)生各種并發(fā)癥，因支氣管異物性質(zhì)不同，所在部位不同，阻塞程度不同和感染情況不同，所引起的并發(fā)癥也是各種各樣，發(fā)生有早有晚，最常見的是肺炎、肺氣腫及肺不張。支氣管異物最多見引起支氣管部分阻塞，吸氣時(shí)支氣管管腔擴(kuò)大，氣體經(jīng)異物與支氣管壁間縫隙進(jìn)入肺內(nèi)，呼氣時(shí)支氣管管腔縮小或炎癥腫脹黏膜將異物卡緊，氣體呼不出，行成單向活瓣作用，因而并發(fā)阻塞性肺氣腫，若未及時(shí)解除異物的這種活瓣作用，氣腫繼續(xù)加重，至一定程度可致肺泡破裂，形成肺間質(zhì)氣腫，氣體由肺間質(zhì)沿血管周圍進(jìn)入肺門，形成縱隔氣腫，空氣沿血管及頸部筋膜間隙向上至頸部皮下形成皮下氣腫，空氣在皮下彌漫性蔓延可導(dǎo)致氣腫范圍擴(kuò)大，壓迫頸部氣管，進(jìn)一步加重呼吸困難[1]。

回顧分析本研究24例病例，術(shù)前檢查感染指標(biāo)均較高，術(shù)中探查支氣管中較多膿性分泌物，支氣管黏膜充血水腫明顯，均提示肺部感染嚴(yán)重，肺部感染較重常致肺部組織水腫，肺跑較易發(fā)生破裂。有報(bào)道表明，皮下氣腫為支氣管異物并發(fā)感染的早期征象[2]。從發(fā)病年齡分析，2～4歲支氣管異物患兒合并縱隔氣腫皮下氣腫病例較多，分析原因可能較小年齡患兒咳嗽力量相對(duì)較弱，而較大年齡患兒往往能有意識(shí)控制咳嗽反射，使得肺泡壓力急劇變化不大，而2～4歲年齡段患兒咳嗽力量相對(duì)較大，同時(shí)咳嗽反射不會(huì)控制，陣發(fā)性咳嗽加劇，造成肺泡壓力驟然變化，在肺氣腫狀態(tài)下易引起肺泡破裂，引發(fā)一系列氣腫發(fā)生。本研究中病例追問病史明確異物嗆咳史22例，對(duì)術(shù)前明確診斷提供重要依據(jù)，但另外2例無(wú)明確嗆咳史，但皮下氣腫、肺部單側(cè)呼吸音減弱體征，64排螺旋CT及氣道三維重建檢查支持支氣管異物診斷，行硬性支氣管鏡檢術(shù)后明確診斷，表明即便無(wú)明確異物嗆咳史，在臨床查體及放射診斷支持的情況下仍應(yīng)積極早期行手術(shù)探查。Siddiqui[3]等就特別強(qiáng)調(diào)無(wú)明確異物嗆咳史的情況下行氣管鏡檢的必要性。

本研究24例病例病史3 d～2周，院外均按“氣管炎、肺炎”給予單純抗感染治療，出現(xiàn)頸部腫脹后來(lái)診，確診為支氣管異物，表明早期誤診是導(dǎo)致并發(fā)癥產(chǎn)生的一個(gè)重要因素。24例病例術(shù)后抗感染治療后未特殊處理縱隔氣腫及皮下氣腫，氣腫自然消退，均治愈出院，表明氣道梗阻解除后，能解決并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)預(yù)后起著重要影響。對(duì)于支氣管異物做到早發(fā)現(xiàn)早治療減少并發(fā)癥的可能，盡快取出異物是關(guān)鍵。

綜上所述，對(duì)于合并縱隔氣腫、皮下氣腫的支氣管異物患兒，盡早明確診斷，在生命體征相對(duì)平穩(wěn)情況下盡早行硬性支氣管鏡檢術(shù)，取出異物，解決原發(fā)病，解除氣道梗阻是治療的根本，與預(yù)后密切相關(guān)。

[1]閻承先.小兒耳鼻喉科學(xué)[M].修訂版.天津:科學(xué)技術(shù)出版社,2000: 685-700.

[2]Esposito S1,Giannini A,Biondetti P,et al.Subcutaneous emphysema as the first relevant clinical sign of complicated tubercular lymph node disease in a child[J].BMC Infect Dis,2013,4(13):461.

[3]Siddiqui MA,Banjar AH,Najjar SM,et al.Frequency of treacheobronchial foreign bodies in children and adolescents [J]. Saudi Med,2000,21(4):368-371.

R768.1+3

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1671-8194（2015）04-0176-01