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標準·方案·指南
——美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)腎癌指南2015.V.3版更新解讀

更新要點一：診治流程、分期及預(yù)后的部分更新

1 臨床分期

2015.V.3版NCCN腎癌指南關(guān)于診治流程較前沒有太多的變化，在建立初步的臨床分期診斷方面，對Ⅳ期腎癌的診斷建議去除醫(yī)學(xué)上的不可切除，僅保留了術(shù)中不可切除的定義。

2 術(shù)后隨訪

對于需要密切監(jiān)測和射頻術(shù)治療的Ⅰ期腎癌患者(病理分期為pT1a)的隨訪有兩個更新點需要闡述：(1)病史與體格檢查每6個月檢查1次，持續(xù)2年，之后每年檢查1次，至確診后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)；(2)全面的代謝生化檢驗和其他化驗每6個月檢驗1次，持續(xù)2年，之后每年檢驗1次，至確診后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)。對于隨訪計劃的注釋也進行了更新，強調(diào)了個性化隨訪指導(dǎo)方案，即指南中指出沒有一個單一固定的隨訪方案是適合所有患者的，隨訪時機和持續(xù)時間要在了解患者意愿的基礎(chǔ)上實行個體化指導(dǎo)，且在隨訪超過5年后根據(jù)主治醫(yī)生的建議繼續(xù)延長隨訪期。此外，還需要進一步的研究來確定最佳的隨訪時間。

對于部分或根治性腎癌切除術(shù)后的Ⅰ期腎癌患者(病理分期為pT1a和pT1b)的隨訪也有兩個更新點需要闡述：(1)病史與體格檢查每6個月檢查1次，持續(xù)2年，之后每年檢查1次，至腎切除術(shù)后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)；(2)全面的代謝生化檢驗和其他化驗每6個月檢驗1次，持續(xù)2年，之后每年檢驗1次，至腎切除術(shù)后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)。

對于根治性腎癌切除術(shù)后的Ⅱ期或Ⅲ期腎癌患者的隨訪亦有兩個更新點需要注意：(1)病史與體格檢查每3～6個月檢查1次，持續(xù)3年，之后每年檢查1次，至腎切除術(shù)后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)；(2)全面的代謝生化檢驗和其他化驗每6個月檢驗1次，持續(xù)2年，之后每年檢驗1次，至腎切除術(shù)后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)，然后進行臨床評估。

需要關(guān)注的是，2014年美國臨床腫瘤學(xué)會生殖泌尿腫瘤研討會(2014ASCO-GU)上研究者回顧3 725例非轉(zhuǎn)移性腎細胞癌(RCC)患者的臨床數(shù)據(jù)(摘要號402)，結(jié)果顯示，30%～65%的復(fù)發(fā)超過術(shù)后5年。美國泌尿協(xié)會(AUA)稱因缺乏≥5年的數(shù)據(jù)，故隨訪期止于5年。這顯然未考慮腫瘤組織學(xué)亞型、惡性程度分級等因素。未來應(yīng)建立以上述因素為基礎(chǔ)的個性化隨訪時間評估模型。

更新要點二：手術(shù)原則的更新

2015.V.3版NCCN腎癌指南在保留腎單位手術(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)、下腔靜脈瘤栓取出術(shù)以及對于不適合手術(shù)的早期腎癌可考慮密切隨訪或射頻消融治療，姑息減瘤術(shù)適應(yīng)證等6個方面沒有修改。但新版指南增加了單側(cè)小腫瘤的手術(shù)原則(處于T1a和選擇性T1b或T2a的腫瘤患者)。具體如下：保留腎單位的手術(shù)(腎部分切除術(shù))適用于選擇性腎癌患者，如單側(cè)小腫瘤(處于T1a和選擇性T1b或T2a)的腫瘤患者以及孤立腎、腎功能不全、雙腎病灶和家族性腎細胞癌患者。

更新要點三：晚期或進展期腎癌的一線治療和后續(xù)治療更新

1 以腎透明細胞癌為主的腎癌患者一線治療方案更新

與2014.V.3版相比，2015.V.3版NCCN腎癌指南在以腎透明細胞癌為主的一線治療原則方面進行了一些更新，阿昔替尼(Axitinib)作為多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑被增加為腎透明細胞癌為主的腎癌患者的一線治療方案(2A類證據(jù))。

2 以腎透明細胞癌為主的腎癌患者后續(xù)治療推薦更新

第二代酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療失敗后的帕唑帕尼(Pazopanib)治療從3類證據(jù)變更為2A類推薦。

值得關(guān)注的是，2014 ASCO-GU上Ⅲ期頭對頭臨床試驗(COMPARZ)納入了1 110例轉(zhuǎn)移性RCC患者，隨機接受帕唑帕尼或舒尼替尼治療，結(jié)果顯示，帕唑帕尼組和舒尼替尼組分別有31%和24%的患者腫瘤縮小，兩組的無進展生存期(8.4個月和9.5個月)和總生存期(28.4個月和29.3個月)相當；而帕唑帕尼組患者毒副作用如重度疲勞、手足綜合征、血小板計數(shù)減少的比例更少，使患者的生活質(zhì)量獲益。因此，帕唑帕尼和舒尼替尼對患者的生存獲益相似，而帕唑帕尼顯示出了更好的安全性。

3 細胞因子治療更新

對于“白介素2(IL-2)細胞因子治療”的相應(yīng)表述變更為“對患者選擇性應(yīng)用高劑量IL-2細胞因子治療”(2B類證據(jù))。

(摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》)