高 華

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院 血液凈化科，遼寧 丹東 118200）

腎功能減退患者的用藥注意

高 華

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院 血液凈化科，遼寧 丹東 118200）

目的探析腎功能減退患者的用藥注意。方法臨床病例結(jié)合文獻(xiàn)分析探討腎功能減退患者的用藥注意。結(jié)果有效地減少蛋白尿是保護(hù)腎臟，延緩腎功能衰竭的關(guān)鍵。結(jié)論臨床上對(duì)腎功能減退時(shí)藥物的應(yīng)用必須合理選擇，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量及進(jìn)行藥物反應(yīng)觀察和血藥濃度監(jiān)測(cè)。

腎功能衰竭；減退；用藥注意

腎臟是藥物代謝的重要器官，大多數(shù)藥物以原形或其代謝產(chǎn)物形式完全或部分隨尿液經(jīng)腎臟排泄[1]。腎功能減退時(shí)，藥物代謝和排泄受到影響，同一種藥物，劑量相同，腎功能正?；颊叻冒踩珜?duì)腎功能減退患者服用可能引起蓄積而加重腎臟損害。對(duì)腎功能減退患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，不能簡(jiǎn)單地以疾病的治療效果作為判斷藥物是否應(yīng)用合理的標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)考慮所用藥物是否對(duì)腎臟有損害，本文就臨床病例結(jié)合文獻(xiàn)分析腎功能減退患者的用藥注意，以確保臨床用藥安全、有效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 病歷摘要

患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、無痰、發(fā)熱、最高體溫39 ℃，伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱時(shí)伴有頭痛，口服銀翹片、感冒藥及退熱藥，干咳，6 d后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示肺炎，住院給予阿奇霉素、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染治療4 d，體溫降至正常，仍咳嗽。遂來我院進(jìn)一步診治。

既往史：2型糖尿病6年，平日應(yīng)用藥物治療空腹血糖5 mmol/L，餐后血糖7～8 mmol/L。高血壓病6年，最高血壓160/100 mm Hg，平日硝苯地平控釋片30 mg，口服，1次/天。否認(rèn)冠心病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。

體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/80 mm Hg。雙肺聽診呼吸音清，右肺聽診呼吸音增強(qiáng)，雙肺未聞及干濕啰音。

胸部CT：雙肺見片狀密度增高影。肺炎支原體陰性；血清結(jié)核抗體陰性。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H 7.425，PCO231.5 mm Hg，PO274.3 mm Hg，HCO3-20.3 mmol/L。尿常規(guī)：隱血（3+），蛋白（2+）。C-反應(yīng)蛋白：118 mg/L。血生化：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶107 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶126 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶167 U/L，余項(xiàng)正常。血白蛋白：總蛋白52.7 g/L，白蛋白26.2 g/L。血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)：286 ×109/L，血紅蛋白120 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比45.1%。血沉：52 mm/h。診斷：雙肺肺炎；肝功異常；糖尿病腎??；高血壓病。

1.2 藥物治療：第1～3天，厄他培南1.0克/次，2次/天。第1～13天，靜脈滴注莫西沙星0.4克/次，1次/天。第1～10天靜脈注射氨溴索30毫克/次，2次/天和靜脈滴注多索茶堿0.2克/次，2次/天，胸腺五肽1毫克/次，1次/天。第1～12天靜脈滴注還原性谷胱甘肽600毫克/次，1次/天。第1～15天靜脈滴注多烯磷脂酰膽堿232.5毫克/次，1次/天。第1～2天，硝苯地平緩釋片20毫克/次，2次/天。第3天出院，酒石酸美托洛爾緩釋片100毫克/次，1次/天。

2 結(jié) 果

患者診斷為雙肺肺炎、低氧血癥、肝功異常、糖尿病、高血壓，給予抗感染、祛痰、調(diào)節(jié)免疫力及降壓、降血糖、保肝治療，感染明顯得到控制，肝功好轉(zhuǎn)。入院時(shí)蛋白尿陽性，給予保腎治療及調(diào)整降壓藥物，患者病情好轉(zhuǎn)，檢查回報(bào)：乙肝病毒表面抗原（+）。出院化驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)：213×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.91×1012/L，血紅蛋白127 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比31.3%。血沉：22 mm/h。C-反應(yīng)蛋白4.07 mg/L。肝功：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶83 U/L，余項(xiàng)正常。

3 討 論

3.1 聯(lián)合抗感染方案及效果：患者入院即有肝功能損害，給予厄他培南聯(lián)合莫西沙星抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎，雖然效果較好，但是指南[2]并不推薦?；颊咴和饨o予阿奇霉素聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療效果不佳。入院后加大抗菌力度旨在縮短病程，減輕患者痛苦。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，喹諾酮類肝毒性罕見，肝功能異常發(fā)生率為1.5%，并且多數(shù)為一過性的。且β內(nèi)酰胺類可阻礙細(xì)胞壁粘肽的合成，造成細(xì)胞壁缺損，從而使喹諾酮類易于發(fā)揮殺菌作用。為了覆蓋非典型病原體，考慮到大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)肝功能的影響較大，因此該方案基本合理。用藥3 d患者炎癥明顯吸收，說明臨床治療有效，經(jīng)驗(yàn)治療加大抗菌力度能極大縮短療程。聯(lián)合用藥3 d后病情改善，采取降階梯治療，停用厄他培南單用莫西沙星，避免耐藥菌出現(xiàn)及減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 腎功能減退抗菌藥物的選擇：患者肌酐雖然正常，但是多次體檢有蛋白尿和血尿，這種無癥狀蛋白尿和血尿多為腎臟疾病的早期征兆，是腎功能進(jìn)行性惡化的指標(biāo)，如不積極處理，病情可逐漸惡化，甚至腎功能衰竭。這與患者高血壓及糖尿病有關(guān)。多數(shù)腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與蛋白尿有關(guān)，特別是大量蛋白尿時(shí)可引起一系列臨床后果。大量蛋白質(zhì)從尿中丟失，機(jī)體呈負(fù)氮平衡，繼而出現(xiàn)低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，而低蛋白血癥可引起有效血容量減少，誘發(fā)氮質(zhì)血癥。持續(xù)性大量蛋白尿出現(xiàn)又可導(dǎo)致腎小球高濾過，加重腎小管腎間質(zhì)損傷，促進(jìn)腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，且尿蛋白量越大，腎功能損害的速度越快。蛋白尿是腎臟疾病惡化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此，有效地減少蛋白尿是保護(hù)腎臟，延緩腎功能衰竭的關(guān)鍵。臨床中多使用激素、細(xì)胞毒藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等減少蛋白尿。不少臨床實(shí)驗(yàn)[4-6]證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合使用可在不同環(huán)節(jié)阻斷RAS，抑制AngII的作用，兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用比單一用藥更能充分地阻斷RAS，增強(qiáng)降低蛋白尿的作用，從而延緩慢性腎病的進(jìn)展，以及沒有表現(xiàn)出增加的不良反應(yīng)?，F(xiàn)已將其列為降低高血壓、延緩腎病進(jìn)展的首選藥物（有禁忌證者除外）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓而減少尿蛋白的作用。血管緊張素受體拮抗劑對(duì)大量蛋白尿有一定的治療作用，且該作用不依賴于患者血壓的下降。

3.3 腎功能減退患者用藥注意：許多藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些藥物具有腎毒性，腎功能減退的患者應(yīng)用藥物的原則如下。①盡量避免使用腎毒性藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。②選用無腎毒性或腎毒性低的藥物。③根據(jù)患者腎功能減退程度以及藥物在人體內(nèi)的排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。④藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)藥物的體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)藥物的使用有以下幾種情況：a.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。b.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。c.腎毒性藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥。也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。

總之，腎功能減退時(shí)對(duì)藥物在體內(nèi)的清除過程影響最大，許多經(jīng)腎排泄的藥物尤為明顯。由于藥物清除的減少可使血清濃度增高，并可使藥物體內(nèi)的分布過程亦相應(yīng)發(fā)生改變。嚴(yán)重腎功能減退者，藥物的吸收過程亦受到影響[1]。因此，臨床上對(duì)腎功能減退時(shí)藥物的應(yīng)用必須合理選擇，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量及進(jìn)行藥物反應(yīng)觀察和血藥濃度監(jiān)測(cè)。

[1]吳憲鳴.腎功能減退者如何使用抗菌藥[J].藥物與人,2008,21(6): 22.

[2]衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后勤部.關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[S].2004.

[3]李艷慧.淺談喹諾酮類藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用[J].藥物與人,2008,21(6):22.

[4]楊沿浪,張道友.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用治療慢性腎病蛋白尿的臨床進(jìn)展[J].臨床薈萃, 2006, 21(5):374-376.

[5]秦會(huì)娟,溫玉潔,劉陶文.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑聯(lián)合血管緊張素II受體拮抗劑應(yīng)用于糖尿病腎病的臨床進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2012, 18(1):124-126.

[6]蘇保宏.貝那普利與纈沙坦聯(lián)合對(duì)原發(fā)性高血壓患者尿蛋白的影響[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2009,4(13):34-35.

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