江向武 (暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)(EUS)引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)是近年來EUS臨床應(yīng)用的重大進(jìn)展;隨著治療內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及線陣超聲掃描探頭的應(yīng)用，大鉗道線陣超聲內(nèi)鏡的不斷完善、改進(jìn)，使越來越多的EUS引導(dǎo)下介入治療(EUS-FNI)得以實(shí)現(xiàn)，其微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少的獨(dú)特優(yōu)勢，使它在消化系統(tǒng)疾病的診治中發(fā)揮出越來越重要的作用〔1〕，目前在臨床上運(yùn)用較成熟的EUS介入技術(shù)有EUS-FNA、EUS、引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯(EUS-CPN)，放射粒子置入和EUS引導(dǎo)下胰腺囊腫引流技術(shù)等;本文探討EUS-FNI診療在老年上消化道及消化壁外占位病變中的診療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選擇2009年1月至2011年1月經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)并收治入院的≥60歲老年上消化道及消化壁外占位病灶患者30例，男16例，女14例;年齡60～78〔平均(68.57±8.24)〕歲;病程為數(shù)月至數(shù)年;臨床癥狀主要有胸骨后不適、進(jìn)食不暢感、上腹不適、噯氣反酸等。所有患者排除嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、凝血功能障礙、糖尿病、精神類疾病以及不配合研究者。術(shù)前行血常規(guī)、凝血試驗(yàn)、心電圖等檢查。術(shù)前簽署ESD的知情和手術(shù)同意書，告知治療可能存在的風(fēng)險和益處。

1.2 儀器及設(shè)備 Olympus GIF-260(240)型電子胃鏡、Pentax EPM-3500內(nèi)鏡主機(jī)，日立公司EUB-5500彩色超聲儀，Pentax EG-3830UT線陣內(nèi)鏡超聲儀，COOK公司EUSN-22-GA、19-G-T內(nèi)鏡超聲穿刺針、急救用品及藥品，天津亞菲爾注射針(硬化針)，KD-620LRHook刀、頂端帶有絕緣陶瓷圓球的電刀(OLYMPUS KD-610L IT刀)、KD-630L FLEX刀、FD-410LR熱活檢鉗、HX-610-135止血夾及OLYMPUS HX-110QR鈦夾推送器、POWER-420BM高頻手術(shù)器、透明帽、醫(yī)用膠布等。

1.3 操作方法

1.3.1 EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)患者術(shù)前準(zhǔn)備同無痛內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡超聲清楚顯示病灶后，避開血管等重要結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)探頭與病灶最近距離確定穿刺路徑，連接10 ml負(fù)壓注射器，保持恒定的負(fù)壓，穿刺時始終在超聲引導(dǎo)下觀察針尖進(jìn)入病變區(qū)域，拔出針內(nèi)芯，穿刺針在病灶中反復(fù)穿刺6～8次后，關(guān)閉負(fù)壓開關(guān)后退針，獲取的組織條以10%甲醛固定、脫水、石蠟包埋、切片后HE染色，行組織病理學(xué)檢查，必要時行免疫組化，組織液涂片3～5張后以95%酒精噴灑固定，并行HE染色后作細(xì)胞學(xué)檢查，必要時變換穿刺角度重復(fù)穿刺。穿刺后禁食24 h，常規(guī)補(bǔ)液，靜脈使用抗生素、抑酸劑，并密切觀察腹部體征、血壓、脈搏。

1.3.2 EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)(EUS-CPN)術(shù)前準(zhǔn)備同EUS-FNA，超聲探頭置于賁門探測到主動脈及腹腔動脈分支處，用多普勒顯示血流確定為血管聲像圖后，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入22G注射針，超聲引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)賁門后壁穿刺至腹腔干起始部，回抽無血后，注入5 ml 0.75%布比卡因及15 ml無水酒精(其中1例注射酒精5 ml)，見局部呈低回聲，隨后呈云霧狀高回聲，注射畢，觀察局部無出血后結(jié)束治療，術(shù)后處理同EUS-FNA。各例患者術(shù)前術(shù)后采用疼痛視覺模擬評分(VAS):由患者口述，醫(yī)師記錄，測定疼痛強(qiáng)度，無痛時的VAS值為0，最劇烈疼痛時為10。VAS值1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.3.3 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)〔2〕常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并對病變組織進(jìn)行超聲掃查，觀察病變部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部情況，確定病變起源。先用氬氣刀在病變周圍2～3 mm處標(biāo)記，后用0.1%腎上腺素1ml加美蘭2 ml加生理鹽水100 ml混合液注射至黏膜下層以充分抬高黏膜并分隔黏膜和肌層，再利用IT刀環(huán)繞標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行黏膜切開，外圍切開便可進(jìn)行黏膜下剝離，黏膜層和黏膜下層之間有較多血管，手術(shù)時需動作細(xì)密，及時電凝止血。切除病灶后對于創(chuàng)面可見的小血管應(yīng)用氬氣刀凝固治療，必要時應(yīng)用金屬夾縫合創(chuàng)面。病灶剝離完畢后仔細(xì)檢查標(biāo)本，所有病變周邊的標(biāo)記均應(yīng)在切除的標(biāo)本內(nèi)，隨后把黏膜鋪平并釘在平板上用甲醛固定送病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 EUS-FNA診斷準(zhǔn)確率 本組30例老年上消化道及消化壁外占位病灶患者胃鏡總體診斷準(zhǔn)確率為14例(46.67%)，EUS-FNA診斷中15例食管實(shí)性占位病變中有2例未獲得滿意的組織及細(xì)胞，13例得到充足的組織及細(xì)胞并獲診斷成功，穿刺成功率和診斷準(zhǔn)確率均達(dá)86.7%，其中9例為食管平滑肌瘤，1例為食管炎性假瘤，1例為食管間質(zhì)瘤，1例食管脂肪瘤，1食管息肉;另外有6例胃間質(zhì)瘤，2例胃息肉，2例賁門平滑肌瘤。5例消化壁外占位病灶占位病變中均明確診斷，其中假性囊腫3例，囊腺瘤2例，病變直徑2.2～9.0 cm。1例腹腔淋巴結(jié)穿刺取材成功，診斷為腹腔轉(zhuǎn)移性腺癌，1例縱隔占位診斷為胸腔惡性間皮瘤;1例膽囊占位診斷為膽囊腺癌，EUS-FNA診斷總體準(zhǔn)確率與胃鏡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.246，P＜0.05)。除穿刺時部分患者感上腹不適外，無疼痛、出血、消化道穿孔和感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 治療效果 3例癌性疼痛患者采用EUS-CPN后當(dāng)日患者疼痛明顯減輕，疼痛VAS為5～6分，平均疼痛評分(8.2±1.7)分，痛緩解起效時間平均為(5.0±1.2)h，疼痛緩解持續(xù)時間(32.5±9.5)d，其中1例患者出現(xiàn)輕度腹瀉癥狀，未作特殊處理后2 d內(nèi)癥狀完全緩解，無腹腔內(nèi)出血、感染、穿孔、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。2例囊腺瘤患者采用保守觀察。25例上消化道占位病變患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，手術(shù)平均時間(38.5±12.3)min;22例患者均一次性切除，1例胃間質(zhì)瘤患者術(shù)中出現(xiàn)大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，2例食管平滑肌瘤術(shù)中剝離困難轉(zhuǎn)外科治療。所有ESD剝離病變包膜完整，基底和切緣處未見病變累及。

3 討論

超聲內(nèi)鏡是將超聲探頭安置在內(nèi)鏡前端，通過內(nèi)鏡直接觀察患者體腔內(nèi)形態(tài)，同時進(jìn)行實(shí)時超聲掃描，以獲得消化道管壁層次結(jié)構(gòu)及壁外鄰近臟器的超聲圖像。超聲內(nèi)鏡對食管、胃及十二指腸內(nèi)隆起性病變的判斷和鑒別有著決定性的意義，通過檢查可判斷患者是何種病變。結(jié)合其聲像學(xué)特征可診斷間質(zhì)瘤、脂肪瘤、壁內(nèi)囊腫及十二指腸Brunner腺增生，還有助于鑒別迷走胰腺、息肉與早癌;并可識別靜脈瘤，以避免盲目活檢導(dǎo)致大出血。超聲內(nèi)鏡對食管癌、胃癌的術(shù)前TN分期明顯優(yōu)于CT及其他檢查，有利于醫(yī)生在術(shù)前判斷腫瘤的可切除性及合理手術(shù)方案的制定;對食管癌放療和胃惡性淋巴瘤的分期與化療療效觀察均有極高的準(zhǔn)確性〔3〕。此外，對良惡性潰瘍、胃黏膜肥厚性疾病的鑒別與判斷也頗有價值。超聲內(nèi)鏡極大地改善了胰腺的超聲圖像，提高了胰腺疾病的診斷水平。超聲內(nèi)鏡被公認(rèn)是目前診斷小胰癌(＜2 cm)最敏感的方法〔4〕，對胰腺癌分期及可切除性判斷也不亞于CT;更是探查、尋找和定位微小胰腺內(nèi)分泌腫瘤的最佳選擇。此外，超聲內(nèi)鏡還可用于十二指腸乳頭癌的定位、分期;對遠(yuǎn)端膽總管阻塞，超聲內(nèi)鏡有助于手術(shù)和內(nèi)鏡介入治療方式的選擇。由于內(nèi)鏡超聲探頭距離病變近，能清晰顯示病變及其與周圍組織器官的關(guān)系，穿刺距離短，活檢穿刺成功率高，安全性高。相關(guān)研究報(bào)道EUS-FNA對于胰腺、縱隔、淋巴結(jié)及消化壁外占位病變有較高的診斷準(zhǔn)確率，約78% ～94%，診斷靈敏度和特異度分別為76% ～91%，84% ～100%〔5〕。本研究中僅6/10例取材成功，提示EUS-FNA對于胃腸道間質(zhì)瘤取材成功率不高，可能與其組織特性有關(guān)。結(jié)合國內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為EUS-FNA對于胰腺、縱隔、腹腔淋巴結(jié)等消化壁外腺體占位病變有較高的診斷準(zhǔn)確率;而對于胃腸道間質(zhì)瘤診斷準(zhǔn)確率有待提高。EUS-FNA的診斷準(zhǔn)確率受諸多因素的影響，如何提高其診斷準(zhǔn)確率是目前EUS研究重點(diǎn)之一，文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕病理專家現(xiàn)場進(jìn)行細(xì)胞標(biāo)本快速染色和檢查，可明顯提高取材成功率，減少盲目穿刺次數(shù)，減少并發(fā)癥，我們的經(jīng)驗(yàn)是采用適當(dāng)?shù)呢?fù)壓并配合穿刺針在病變中來回穿刺多次并適當(dāng)變換穿刺角度可獲取較理想的活檢組織，提高診斷準(zhǔn)確率。

晚期癌病引起的劇烈疼痛是臨床上非常棘手的問題，與傳統(tǒng)的經(jīng)皮CT或X光引導(dǎo)下阻滯治療比較，內(nèi)鏡超聲能清楚顯示腹主動脈及腹腔干，對腹腔神經(jīng)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并實(shí)時監(jiān)控進(jìn)針路徑，因此EUS引導(dǎo)的細(xì)針能準(zhǔn)確穿刺該神經(jīng)叢，發(fā)生截癱、血管損傷等并發(fā)癥更少，療效增強(qiáng)〔7，8〕。本研究中3例癌病患者行EUS-CPN治療后全部疼痛明顯緩解，且維持時間較長，無任何嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。但緩解持續(xù)時間及緩解程度有差異，分析認(rèn)為與下列因素有關(guān):①3例患者均為晚期癌病患者，治療前疼痛時間較長，而CPN治療時機(jī)的選擇對療效影響較大，我們認(rèn)為:為提高患者生存質(zhì)量，減少鎮(zhèn)痛藥物副作用及成癮性應(yīng)盡早行EUS-CPN，能有效地控制早期癌痛，輔助化療則可在疾病晚期阻滯作用減弱時有效地維持鎮(zhèn)痛效果〔9，10〕。ESD是指在內(nèi)鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶(包括胃腸道早期腫瘤)與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)發(fā)展而來的新技術(shù)，技術(shù)成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要適用于胃腸道早期癌或癌前病變，局限于黏膜層或只有淺層黏膜下侵犯，同時無局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。臨床上，ESD常應(yīng)用于以下消化道病變的治療:①消化道息肉及各種癌前病變，尤其是直徑大于2 cm的病灶，推薦ESD治療，可以一次完整切除病變。②消化道早期癌，結(jié)合色素放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查，確定早期癌的浸潤范圍和深度，對局限于黏膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下層早期癌，ESD治療可以達(dá)到外科手術(shù)同樣的根治效果〔11〕。③黏膜下腫瘤，如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等，超聲內(nèi)鏡檢查確定來源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤，通過ESD治療可以完整剝離病變。在日本，目前幾乎一半以上的早期胃癌、大腸癌都是通過ESD來完成治療的。ESD與黏膜切除術(shù)具有同樣的目的及類似的做法，但其優(yōu)點(diǎn)為:能完整切除大于2cm的較大病灶，并且具有較低的復(fù)發(fā)率〔12〕。消化道早期癌的治療以往以外科手術(shù)為主，但創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，而且切除病變器官后，往往會引起不同程度的功能障礙。ESD可以一次性完整切除較大病灶，避免腫瘤殘留與復(fù)發(fā)，與傳統(tǒng)的胃大部切除術(shù)或胃腸道早癌根治術(shù)相比，ESD損傷小，費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快。與其他內(nèi)鏡下治療一樣，ESD也有一定的危險性。主要并發(fā)癥為出血、穿孔，發(fā)生率約5% ～8%。對于術(shù)中出血，可在內(nèi)鏡下電凝或使用鈦夾等方法控制，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用止血藥可有效預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生;ESD并發(fā)的穿孔通常較小，一般在術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)，可予鈦夾縫合、術(shù)后胃腸減壓、禁食、防治感染等綜合方法治愈。僅少數(shù)患者需外科治療。即便如此，ESD仍是一種簡便、有效、創(chuàng)傷性小，且療效與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熚改c道病變的方法。行ESD的患者，術(shù)后應(yīng)禁食1～2 d，1 w內(nèi)以流質(zhì)易消化飲食為主，使用抑酸藥物、黏膜保護(hù)劑，并防治感染。術(shù)后2 d內(nèi)應(yīng)注意有無腹脹、腹痛、嘔血、黑便等情況，注意有無出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后2個月內(nèi)應(yīng)擇期復(fù)查胃腸鏡，了解創(chuàng)面愈合情況及有無病灶的殘留。

綜上所述，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下介入診治治療對老年上消化道及消化壁外占位病灶的診斷和治療均有較大的應(yīng)用價值，有其它診療手段所不具備的優(yōu)勢，是一種安全、有效的診療方法，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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