楊景魁 呂金爽 鄭廣鈞 馮 震 閻衛(wèi)亮 (天津醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科，天津 300211)

上腔靜脈綜合征(SVCS)〔1〕是肺癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，常規(guī)的化療、放療效果極差，外科旁路手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較大，經(jīng)皮穿刺置血管內(nèi)支架，雖能暫時(shí)緩解癥狀，但患者仍在短期內(nèi)因癌轉(zhuǎn)移或SVCS征加重而死亡〔2～4〕。放射性粒子植入治療肺癌是近十余年來(lái)國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展起來(lái)的應(yīng)用靶向技術(shù)治療腫瘤的新手段〔5〕，該方法將放射性粒子種植入腫瘤體內(nèi)，通過(guò)其產(chǎn)生的γ射線(xiàn)持續(xù)對(duì)腫瘤進(jìn)行內(nèi)照射以達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的〔6，7〕，在前列腺癌〔8〕、肺癌〔6，7，9〕、肺轉(zhuǎn)移癌〔10～12〕等實(shí)體腫瘤的治療上均顯示出良好的效果。本文旨在回顧性觀(guān)察CT引導(dǎo)下對(duì)合并SVCS的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行125I放射性粒子植入治療的近期臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2007年6月至2011年12月我科接受放射性粒子植入治療合并SVCS的4R組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者30例，男20例，女10例，年齡59～84(70.9±9.6)歲;其中鱗狀細(xì)胞癌22例，腺癌8例;術(shù)前體力狀態(tài)評(píng)分(KPS評(píng)分)＞60分，預(yù)期存活6個(gè)月以上。

1.2 粒子源 天津賽德生物制藥有限公司生產(chǎn)的125I密封籽源，半衰期59.6 d，粒子活度0.7 mCi(2.59 ×107Bq)。植入裝置:國(guó)產(chǎn)粒子植入器械、粒子植入校準(zhǔn)裝置及一次性粒子植入專(zhuān)用針。相關(guān)設(shè)備:天航科霖公司TPS系統(tǒng)，GE64排螺旋CT。

1.3 治療方法 術(shù)前計(jì)劃:將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)作為腫瘤靶區(qū)進(jìn)行勾畫(huà)，選擇處方劑量(PD)110 Gy，粒子活度0.7 mCi，輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)制定治療計(jì)劃，確定植人通道、植入針位置及粒子數(shù)。術(shù)中操作:CT掃描定位病灶，同時(shí)對(duì)開(kāi)放豐富的側(cè)支循環(huán)行血管三維重建〔13〕，根據(jù)右側(cè)第4組(4R)組淋巴結(jié)與主要血管和氣管的相對(duì)位置關(guān)系，選取最佳進(jìn)針路徑及手術(shù)穿刺部位，完成布針后用“植入槍”按計(jì)劃退針式植入粒子，平均每0.5～1.0 cm植入1枚粒子。完成粒子植入后行CT掃描觀(guān)察有無(wú)出現(xiàn)氣胸、血胸等并發(fā)癥，并進(jìn)行相應(yīng)處理。將術(shù)中粒子植入所獲CT片輸入TPS系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后質(zhì)量驗(yàn)證。

1.4 隨訪(fǎng)和療效判定 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胸部CT并觀(guān)察患者癥狀及體征緩解情況，與治療前比較判定療效。完全緩解(CR):腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索狀影像，超過(guò)1個(gè)月;部分緩解(PR):腫瘤縮小50%以上，時(shí)間≥4 w;穩(wěn)定(SD):腫塊大小比治療前縮小＜50%或增大＜25%。進(jìn)展(PD):一個(gè)或多個(gè)病變比治療前增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。正電子發(fā)射斷層成像(PET)-CT或單光子發(fā)射斷層成像(SPECT)-CT檢查病灶無(wú)生物學(xué)活性者可判定臨床療效為CR，但此次結(jié)果統(tǒng)計(jì)仍按照傳統(tǒng)判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 結(jié)果 全部順利完成粒子植入治療，靶區(qū)接受的平均照射劑量為(236.8±12.9)Gy，D100(94.8±9.8)Gy，D90(139.6±11.6)Gy。術(shù)中未發(fā)生重要血管及氣管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)畢常規(guī)CT掃描，15例(50%)氣胸，其中10例行胸腔閉式引流術(shù)，5例行胸腔穿刺抽氣;20例(66.7%)肺內(nèi)出血，其中6例伴有咳血，無(wú)進(jìn)行性血胸，止血處理后癥狀消失，1個(gè)月后復(fù)查胸部CT見(jiàn)出血吸收。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)，患者全部存活，胸部CT顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶CR 13.3%(4/30)，PR 70.0%(21/30)，SD 10.0%(3/30)，PD 6.7%(2/30)，有效率(CR+PR)為83.3%，無(wú)明顯放射性肺炎改變。15例行PET-CT檢查觀(guān)察病灶生物活性變化情況，其中3例病灶活性完全消失。全部患者中癥狀及體征完全消失8例，好轉(zhuǎn)15例，緩解率76.7%。

2 討論

肺癌早期很難發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)75%的患者已于中晚期，且出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移較早，當(dāng)上腔靜脈后組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移明顯腫大并對(duì)上腔靜脈產(chǎn)生嚴(yán)重壓迫影響靜脈回流時(shí)，便會(huì)導(dǎo)致SVCS，即患者頭面部、頸部及上肢、前胸部腫脹、淤血和靜脈明顯擴(kuò)張，典型臨床表現(xiàn)為端坐呼吸、發(fā)紺、頭面部水腫、頸靜脈怒張、心律失常、咯血等，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)部分患者死于SVCS所致的心腦血管意外，縮短了存活時(shí)間。

放射性125I粒子植入治療實(shí)體腫瘤的原理是將粒子種植在腫瘤組織內(nèi)，其持續(xù)釋放低能γ射線(xiàn)，不斷地消耗腫瘤干細(xì)胞而使腫瘤細(xì)胞死亡。Imamura等〔14〕經(jīng)皮穿刺插植高劑量率放射性核素治療肺癌安全有效，無(wú)嚴(yán)重副作用;還具有腫瘤靶區(qū)高劑量，周?chē)＝M織受量低的特點(diǎn)，靶區(qū)外1、2 cm組織接受的劑量迅速衰減到20%和5%左右〔15〕，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)外放療分次短時(shí)照射、腫瘤靶區(qū)劑量提升困難和對(duì)正常組織損傷大的不足〔5〕。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道肺轉(zhuǎn)移癌有效率接近〔10，11〕，提示使用PD 110 Gy在臨床上對(duì)于治療肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可行;90%的腫瘤體積接受了高于PD的輻射劑量，也顯示粒子植入位置準(zhǔn)確，劑量分布合理。靶區(qū)外1和2 cm處肺組織接受的平均放射劑量為47.3和11.2 Gy，符合其靶區(qū)外組織接受的劑量迅速衰減的理論。且本組病例在術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果提示其對(duì)肺組織放射毒性損傷效應(yīng)很低。也有文獻(xiàn)報(bào)道粒子種植周?chē)谓M織出現(xiàn)小面積的纖維化，但對(duì)肺功能影響較小〔16〕。

本療法與外放射治療相比不可避免地存在一定程度的損傷，只要處置適當(dāng)，安全性可以得到保障〔17〕。經(jīng)皮穿刺粒子植入術(shù)最多見(jiàn)的并發(fā)癥為氣胸和肺內(nèi)出血甚至咯血，相關(guān)報(bào)道中氣胸發(fā)生率約為10% ～30%，肺內(nèi)出血發(fā)生率10% ～20%〔18〕，①本組患者平均年齡偏大，肺質(zhì)量相對(duì)較差，造成穿刺后氣胸發(fā)生率較高;②本組患者均伴有SVCS癥狀，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放豐富且擴(kuò)張，使穿刺出血的概率大大增加，雖在穿刺前進(jìn)行血管強(qiáng)化造影三維重建，但為增加植入精度，有些小的血管必須要穿過(guò)，使得肺內(nèi)出血發(fā)生率較高;③4R組淋巴結(jié)位于肺門(mén)附近，穿刺到它需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的路徑，對(duì)正常肺組織損傷較大，造成氣胸及肺內(nèi)出血發(fā)生概率增加。臨床治療過(guò)程中通過(guò)胸腔閉式引流、穿刺抽氣及止血等相關(guān)措施控制，未再發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

由于上腔靜脈內(nèi)瘤栓形成阻塞血管，雖外部腫大淋巴結(jié)壓力解除，但仍不能使血管復(fù)通，使得癥狀無(wú)法緩解，從而體現(xiàn)出臨床表現(xiàn)與影像學(xué)的表現(xiàn)不平行。本文說(shuō)明粒子植入準(zhǔn)確度方面仍有欠缺，未來(lái)可進(jìn)一步完善粒子植入校準(zhǔn)系統(tǒng)，使植入更加精確，保證粒子在靶區(qū)空間的均勻分布，減少劑量“冷區(qū)”。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺放射性125I粒子治療為適形內(nèi)放射治療，其短期療效肯定，副作用小，對(duì)重要臟器功能無(wú)明顯影響，對(duì)于合并SVCS的肺癌4R組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的患者緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量有良好效果。

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