劉 虹 祝 燕 黃衛(wèi)東 (長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117)

體位性低血壓(OH)是指患者直立位較平臥位時收縮壓下降20 mmHg或者舒張壓下降10 mmHg以上且立位時血壓下降超2 min，同時伴有眩暈黑曚、眼花、心慌、面色蒼白、脈速、暈倒、摔傷，暈厥或心絞痛等心腦血管缺血癥狀〔1〕。當老年人體位突然發(fā)生變化或服降壓藥后，在血壓突然下降的同時，各組織器官缺血的危險性也大大增加，如不及時處理常造成機體主要臟器缺血，誘發(fā)原發(fā)疾病，甚至危及生命〔2〕。因此本文從OH的定義、發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因、護理干預方面，對OH的護理進展做一綜述。

1 定義

OH是由不同原因所致的血壓調(diào)節(jié)異常的一種臨床表現(xiàn)，在實際生活中影響著許多老年人。1995年美國自主協(xié)會與美國神經(jīng)病學學會共同委員會將OH診斷標準定義為:在體位由平臥位改變?yōu)橹绷⑽? min內(nèi)，收縮壓(systolic blood pressure，SBP)下降≥20 mmHg(1 mm Hg=0.1333 kPa)和/或舒張壓(Diastolic Blood Pressure，DBP)下降≥10 mmHg〔3〕。在老年人高血壓的診斷與治療2008中國專家共識中，對OH的診斷也運用了上述的標準，并強調(diào)需同時出現(xiàn)低灌注的癥狀。而在JNC7的指南中，將OH診斷標準界定為:直立位SBP下降＞10 mmHg，并出現(xiàn)頭暈或暈厥。目前已開展的相關研究多采用的是前一診斷標準。

據(jù)調(diào)查，60歲及以上OH的發(fā)生率在5% ～30%〔4〕。若應用JNC7的診斷標準，該發(fā)生率將會更高。有鑒于此，歐洲高血壓指南中明確規(guī)定:老年人需經(jīng)常測量直立位的血壓〔5〕。

此外，有研究報道了OH合并臥位高血壓的病例，這是OH的一種特殊類型，其產(chǎn)生可能與自主神經(jīng)功能紊亂有關，在老年人群中有一定的發(fā)生率。

2 OH的發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)

2.1 發(fā)病情況 研究發(fā)現(xiàn)該病的患病率隨著年齡的增加而增加，患病率的差異性也較大。流行病學資料顯示，65歲以上老年人OH的發(fā)病率為15% ～25%〔6，7〕，其中75歲以上的老年人可高達30% ～50%。樊曉寒等〔6〕研究指出:年齡≥60歲高血壓病患者的OH發(fā)生率顯著高于年齡＜60歲者(均P＜0.05)，女性OH發(fā)病率隨年齡增長顯著升高(P=0.004)。此外還有研究表OH的患病率還與老年人的居住地有關，在一般老年人群中OH的患病率約15% ～20%，居住在社區(qū)的老年人群OH的患病率約4%～33%，而生活在養(yǎng)老院身體較脆弱的老年人OH的患病率可達50%以上。常見的老年疾病也會影響老年OH的患病率，研究顯示合并高血壓的老年人OH的患病率為15%～30%，合并糖尿病的老年人OH的患病率為15% ～25%，合并帕金森病的老年人OH的患病率可高達60%。老年OH患者腦卒中、心肌梗死的發(fā)生率及死亡率是同齡無OH者的 2～3倍〔8〕。

2.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)OH患者臨床表現(xiàn)，可分為有癥狀組和無癥狀組。有癥狀組常發(fā)生在患者久臥、久坐、久蹲后起立發(fā)生腦供血不足時〔9〕，常見癥狀為:頭暈、眩暈、視物模糊、眼前黑曚、頭頸部疼痛或不適，還可以出現(xiàn)無力、惡心、站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、面色蒼白、出冷汗等。通常在患者從平臥位改為站立體位后30～60 s內(nèi)出現(xiàn)，偶在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。一般持續(xù)短暫時間后消失，亦可迅速發(fā)展為暈厥。在一些有嚴重的冠狀動脈阻塞性疾病的患者，可在頭暈或暈厥發(fā)生前出現(xiàn)心絞痛〔10〕。少數(shù)嚴重病例于站立時即可發(fā)生上述各種癥狀，有嚴重交感神經(jīng)損害者往往僅有昏厥癥狀，不典型者可僅表現(xiàn)為頸部疼痛，晚期患者僅能逐步、緩慢變換體位，最終臥床不起〔9〕。老年患者主要表現(xiàn)為在體位突然變化為直立時易發(fā)生頭暈、乏力，甚至跌倒、暈厥，導致骨折及心腦血管事件等，嚴重影響老年人生活質(zhì)量及生存〔11，12〕。實際上，在體位性刺激加大的條件下，比如餐后、環(huán)境溫度升高、勞累后，大部分的無癥狀患者都會出現(xiàn)癥狀，部分患者則發(fā)展為反復發(fā)作的血管迷走性暈厥〔13〕。

3 OH的發(fā)病因素

患者從臥位轉(zhuǎn)變?yōu)檎玖⑽粫r，血液由于受重力的影響，大量血液流向腿部，導致了血壓的降低。原發(fā)性自主神經(jīng)功能不全、藥物因素、進餐后體位性低血壓等因素是體位性低血壓發(fā)病的相關因素。具體導致OH發(fā)生的影響因素有以下幾點:

3.1 年齡 有研究顯示OH患病率與年齡有很大的相關性。老年人由于生理變化神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、血管彈性下降、合并靜脈系統(tǒng)疾病、血壓容量減少、內(nèi)分泌代謝疾病影響，以及服用某些藥物的原因，使得調(diào)節(jié)功能下降，代償減弱，因而較其他人群更易發(fā)生體位性低血壓〔14〕。年齡增長老年人心血管系統(tǒng)退行性改變，包括心房容量感受器和頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器退行性病變，使舒張期順應性減退，心室舒張早期充盈不足，體位改變或使用藥物可減少心排血量，出現(xiàn)體位性低血壓〔15〕。

3.2 疾病因素 多種疾病可誘發(fā)OH，主要包括神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性的疾病。神經(jīng)源性OH主要是由于自主神經(jīng)病變(如糖尿病、淀粉樣變或自身免疫性神經(jīng)病變)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病或多系統(tǒng)萎縮)。非神經(jīng)源性的疾病主要包括心臟損傷(如心肌梗死或主動脈瓣狹窄)，血容量減少(如脫水、失血、腎上腺皮質(zhì)功能不全)和血管擴張(如發(fā)熱、系統(tǒng)性肥大細胞增多癥)〔16〕。有研究報道，維生素B12缺乏導致的外周神經(jīng)病可伴有OH〔17〕。老年高血壓、糖尿病、帕金森病、多發(fā)性腦梗死是誘發(fā)體位性低血壓(OH)的常見多發(fā)病〔18〕。

3.3 藥物因素 藥物引起體位性低血壓較常見，容易引起體位性低血壓的藥物包括4類〔19〕。①抗高血壓藥物:可使血管緊張度降低，血管擴張和血壓下降，尤其在聯(lián)合用藥時，如鈣通道阻滯劑(CCB)+利尿劑等。②抗腎上腺素藥物:如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α2腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。③血管擴張藥物:如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。④鎮(zhèn)靜藥物:以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴張，血壓下降;另外還能使小靜脈擴張，回心血量減少。英國女性心臟與健康研究中心〔20〕在對3775例60～80歲女性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，體位性低血壓的患病率是28%，在這些人群中，用3種或3種以上降壓藥物的患者OH的患病率大大增高，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果表明，應用3種以上降壓藥物是OH的獨立危險因素。單純的降壓藥物治療可能不足以誘發(fā)OH。

4 護理干預措施

隨著人們對體位性低血壓認識的提高，體位性低血壓在老年人的檢出率逐年增加，但多數(shù)老年人癥狀不明顯，所以本病容易被忽視，從而嚴重威脅老年人的健康。因此有必要在臨床和社區(qū)采取一定的護理干預措施，使患者養(yǎng)成良好的生活習慣，減少體位性低血壓的發(fā)生，降低因體位性低血壓引起的突發(fā)事件，提高患者及家屬的滿意度。

4.1 臨床護理干預

4.1.1 評估老年住院病人發(fā)生OH的危險因素包括:高齡(＞60歲)、高血壓病史、近來自主活動受限甚至需要長期臥床、進食量銳減、排尿排便頻繁，長期需要服用血管活性藥物等。針對這些患者護理上應該高度重視，避免OH的發(fā)生以及導致的并發(fā)癥。

4.1.2 加強病房巡視 當班護士多巡視病房，掌握每位住院患者的狀況，對老年患者多加關心，及時處理突發(fā)狀況，防止患者發(fā)生OH。

4.1.3 用藥的觀察與護理 (1)嚴格遵醫(yī)囑定時定量服用，送藥到口，并反復說明藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應，不得擅自增減藥物。服用如擴血管、利尿劑等對血壓影響較大的藥物時應定時檢測血壓，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀應及時告知醫(yī)護人員。(2)抗高血壓、鎮(zhèn)靜、利尿及抗抑郁藥物均可引起老年人功能性直立性低血壓〔21〕。因此用藥前應先測量和記錄臥位與坐位血壓2次。(3)用藥過程中定時測量立位血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整用藥量，避免OH發(fā)生。

4.1.4 提高病人的耐受性 幫助病人在床上進行雙下肢鍛煉，防止下肢肌肉失適應性;病房溫度適中;對下肢靜脈曲張者采用高至腰部的下肢彈力襪;鼓勵病人進行深而慢的呼吸運動，促進靜脈回流。

4.1.5 加強對OH患者及家屬的針對性教育 多項研究表明老年人發(fā)生OH概率很高，患者對OH認知率較低，可根據(jù)患者對健康教育方式的選擇，更有針對性的提前做好健康教育，防止因低血壓引起的不良事件發(fā)生〔22〕。建議家屬24 h陪護，離開病房前告知患者及主管護士，并囑患者不要單獨活動，呼叫鈴放在隨手可及處，可隨時呼叫。指導患者清晨或長時間臥床后，從仰臥位起立時，做到緩慢改變體位的三步法，可先將床頭抬高10～20度，再在床上坐幾分鐘，然后腿懸在床邊休息片刻，再扶床頭柜、拐杖等物慢慢站起。至少要做到“3個30 s”，即醒后30 s再坐起，坐起后30 s再站立，站立后30 s再行走〔23〕。告誡患者應避免長時間臥床，慎用導致低血壓的藥物，一旦出現(xiàn)頭暈、視物模糊等不適立即坐下、躺下或扶墻。

4.2 社區(qū)護理干預 采用陳希萍等〔24〕方法包括健康教育、膳食指導、運動鍛煉干預、體重控制干預、禁止吸煙、起居干預、心理干預、遵醫(yī)行為干預、家庭訪視與家庭護理等措施進行綜合護理干預。

4.2.1 家庭訪視與家庭護理 通過家庭訪視指導老年人對體位性低血壓的預防及處理。具體指導方法:(1)凡確診為直立性低血壓的老年人，由臥位變?yōu)橹绷⑽粫r幅度要小，站立時動作宜緩慢，站立前應先做準備動作，使血壓的調(diào)整有緩沖時間。(2)洗熱水浴時注意休息，水溫不宜過高，時間不應過長;酷暑時應減少外出及大量出汗。(3)不宜久站，應每隔幾分鐘活動一下。(4)慎用利尿劑、抗抑郁藥、抗帕金森藥物。這些藥物可通過降低循環(huán)血量或影響交感神經(jīng)活性而引起藥物性低血壓。因此，服藥前要仔細閱讀藥品說明書，凡可引起頭昏及低血壓的藥物應慎用。(5)活動受限的患者，指導其在床上做等張運動:下肢屈曲和伸展3 ～4次/d，5 ～10 min/次，以增強肌肉的強度和耐力，促進血液循環(huán)。直立位血壓下降嚴重者，為其選擇尺寸合適的齊膝彈力襪，除臥床時其余時間均需穿，以防血液因重力作用集中在下肢靜脈，影響心腦供血。但同時要注意彈力襪的禁忌證，包括腿部及足部存在感染、潰瘍、出血、壞疽或感覺遲鈍者;患有動脈硬化或動脈缺血性疾病者;患有充血性心力衰竭者;對彈力襪材料過敏者等，避免造成意外傷害。(6)當老年人取直立位時，一旦發(fā)生低血壓，特別伴有心腦血管缺血癥狀時，應立即臥床休息，必要時進行治療。睡眠時應抬高床頭15°～20°，對易發(fā)生體位性低血壓者，給予高枕臥位?；颊哳^及軀干斜臥向上，可減低腎動脈壓力，促使腎素釋放，增加血容量，預防直立性低血壓的發(fā)生。

4.2.2 飲食護理 合理飲食，避免飲食過飽或饑餓，禁酒，少量多餐，食物以清淡易消化為主。保證熱量供應。切忌空腹。餐后要適當休息，待休息20～40 min后活動為宜。患者宜選擇適當?shù)母哜c、高膽固醇飲食并保證水分的攝入。

4.2.3 適量運動鍛煉 運動鍛煉是各種老年病康復治療的基礎措施之一。體位性低血壓病人應根據(jù)自身狀況制定適當?shù)腻憻捰媱?，以增強體質(zhì)。運動應循序漸進，動作幅度不宜過大。運動過程中一旦出現(xiàn)頭暈、眩暈、黑曚等癥狀，應立即停止運動。適宜老年人的運動有太極拳，步行、游泳、慢跑等。運動后以保證無氣喘，心率不超過100次/分為宜。

4.2.4 心理干預 體位性低血壓與認知、情緒狀態(tài)有關，也嚴重影響生活質(zhì)量〔25〕。根據(jù)老年人年齡、文化程度和個性特征進行心理干預，緩解老年體位性低血壓患者的情緒狀態(tài)和心理壓力，減輕患者的抑郁和焦慮程度，使其保持樂觀心態(tài)，對生活充滿希望，同時提高患者的認知能力、自信心與自尊心，有利于患者糾正其錯誤行為，建立健康的生活方式，控制血壓水平，并可改善患者的預后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善其生活質(zhì)量。

4.2.5 健康教育 健康教育的開展應以“知、信、行”的健康信念模式進行，首先是知識的傳播。所以老年人更需要從書面資料比如醫(yī)學書籍、健康教育手冊及報紙等相關途徑首先來接受醫(yī)學信息。社區(qū)護士還應向老年人及其家屬提供體位性低血壓的信息，以幫助他們了解體位性低血壓的原因及危害，并學會預防。家屬要定期幫老年人測量血壓，測量結(jié)果要結(jié)合自身進行動態(tài)的分析。必須重視對高齡患者OH的健康教育，增強患者對OH所引起不良事件的重視，使其認識到OH不良事件的危害性，促使其采取有益于健康的行為和生活方式。

5 小結(jié)

護理的關鍵是明確危險因素，同時采取相應的干預措施，減少OH的發(fā)生率，并避免由此引起的并發(fā)癥。在最大限度上減少患者軀體痛苦和心理壓力，提高患者的生活質(zhì)量。然而目前有關OH的研究多集中在國外，國內(nèi)還缺乏相應的研究數(shù)據(jù)，相信隨著對衰老相關疾病的重視及相應研究的深入，并結(jié)合我國的具體情況進一步來探討OH的診斷、治療和預防的方法，以預防臨床相關不良事件的發(fā)生，從而提高老人的生活質(zhì)量，成功實現(xiàn)“健康老齡化”〔26〕。

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