臨床纖維支氣管鏡局部麻醉研究進(jìn)展

【摘要】目的 探尋更安全、有效、痛苦小的麻醉方法以改善麻醉效果，提高纖維支氣管鏡檢查的成功率。方法 查閱、整理、歸納和總結(jié)近些年來纖維支氣管鏡局部麻醉方法的相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 目前臨床常用的6種麻醉方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，通常聯(lián)合2種及2種以上的麻醉方法能達(dá)到更佳的麻醉效果。結(jié)論 纖維支氣管鏡檢查前的局部麻醉至關(guān)重要，它將向無創(chuàng)、低毒、高效的方向進(jìn)一步發(fā)展。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.133

作者單位：300052 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

Research Progress on Local Anesthesia Methods of Clinical Bronchofiberscopy

GUO Lingyu Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China

【Abstract】

Objective To explore safe, effective and less painful method of anesthesia, so as to improve the anesthetic effect, increase the success rate of bronchofiberscopy. Methods The relevant literature about local anesthesia methods of bronchofiberscopy in recent years was reviewed, sorted and summarized. Results 6 methods of anesthesia used in clinical commonly had different advantages and disadvantages, usually 2 or more than 2 methods of anesthesia can be combined to achieve better effect of anesthesia. Conclusion The Local anesthesia before bronchofiberscopy is very important, and the further development trend is noninvasive, low toxicity and high-efficiency.

【Key words】 Bronchofiberscopy，Local Anesthesia

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療的一個(gè)重要手段，在臨床應(yīng)用廣泛 ［1］。但因其是一種侵入性檢查，清醒患者會(huì)有恐懼心理，且咽喉和氣管表面神經(jīng)豐富，機(jī)械及藥物刺激會(huì)引起患者出現(xiàn)嗆咳、憋氣等癥狀，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。目前國內(nèi)常規(guī)纖支鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%，嚴(yán)重并發(fā)癥為0.1%，死亡率為0.01%。常見并發(fā)癥有缺氧、出血、喉頭痙攣、氣憋、發(fā)熱和感染等，少數(shù)患者可能發(fā)生嚴(yán)重心律失常、甚至心跳驟停，給纖支鏡檢查帶來一定的困難和風(fēng)險(xiǎn) ［2］。提高麻醉效果是保證檢查順利進(jìn)行的關(guān)鍵，改善檢查前的局部麻醉方法是提高檢查效果的必要途徑，因此尋找安全、有效、痛苦小的麻醉方法勢在必行。

目前纖支鏡檢查前局部麻醉方法歸納為6種：噴霧法、霧化吸入法、環(huán)甲膜穿刺法、氣管內(nèi)滴注法、局部神經(jīng)阻止法和含漱法，前三種最常見。

1　噴霧法

最簡易的是噴霧麻醉法。傳統(tǒng)的氣囊壓縮式噴槍噴霧麻醉方法是在噴壺中加入2%的利多卡因液10 ml，噴霧麻醉咽喉部，隨患者的深呼吸進(jìn)行，依次噴霧軟腭、咽喉壁、會(huì)厭處，每處每次3噴，共噴4～6次，隔2～3 min，噴霧時(shí)間為30 min。優(yōu)點(diǎn)是簡易，但是缺點(diǎn)是依從性差，患者吸入與噴霧不同步，很容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀；噴出的藥物霧粒大、分布不均，麻醉藥多集中于咽喉部，僅有少量的藥物隨深呼吸進(jìn)入氣管及支氣管，其以下呼吸道黏膜得不到充分麻醉，麻醉效果差。

2　霧化吸入法

常用霧化吸入裝置有氣囊式霧化器、超聲霧化器和噴射式霧化器。

氣囊壓縮式噴霧麻醉方法，藥物霧粒較大，多數(shù)大于10 μm，只沉積在咽喉部，極少能到聲門以下，麻醉效果不理想，受檢者有一定痛苦，纖支鏡操作較困難，臨床上逐漸被取代。

超聲霧化吸入麻醉所產(chǎn)生的噴霧粒子小，直徑為0.5～3 μ m。藥物在各級支氣管黏膜分布均勻，使得葉、段支氣管檢查順利進(jìn)行，即使檢查中追加藥物，也極少導(dǎo)致痙攣性咳嗽。其優(yōu)點(diǎn)為：操作簡單，依從性好；用藥量少，適合局部直接吸收，變態(tài)反應(yīng)少，避免術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物；患者痛苦小，使患者吸入溫暖、舒適的氣霧，消除了患者的緊張恐懼心理，尤其適用于兒童、老年體弱患者 ［3］。缺點(diǎn)是超聲霧化器反復(fù)使用，容易發(fā)生交叉感染，振動(dòng)產(chǎn)生的熱量會(huì)使部分藥液失去原有的藥效。

噴射式霧化吸入器可保持持續(xù)穩(wěn)定的氣霧，氣霧顆粒直徑為1～5 μm，平均大小為3.6 μm，氣霧噴出流速為0.25～0.3 ml/ min，容易通過撞擊沉積方式均勻沉積在咽喉部、氣管、支氣管壁上，麻醉效果較為理想，而且因霧粒中等，霧化量適中，不易發(fā)生氣道阻塞和肺水腫，操作簡單，患者容易接受。小容量霧化吸入器為一次性用品，可避免交叉感染 ［2］。

姜文青 ［4］使用2%利多卡因5 ml注入氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入裝置，與氧氣壓力表連接管相接，打開氧氣開關(guān)，氧流量為6～8 L/min，口含口含嘴，口吸鼻呼，深吸氣使藥物微粒盡可能到達(dá)各級支氣管并附著于粘膜上，時(shí)間一般10～15 min，同時(shí)咽部滴入1～2滴利多卡因凝膠，可加強(qiáng)咽部麻醉效果。研究表明氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入麻醉藥物分布均勻，顆粒小，比較一般的超聲霧化不需患者特別配合，有利于支氣管灌洗術(shù)的順利進(jìn)行，特別是一些危重患者實(shí)施支氣管鏡操作更為方便安全。

研究發(fā)現(xiàn)氧氣霧化吸入不僅具有超聲霧化的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)較單純的空氣壓縮式霧化吸入器，又能提高患者檢查前和操作中的血氧濃度，避免操作過程中發(fā)生低氧血癥 ［5］，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。目前臨床最常用的就是氧氣霧化吸入法。

3　環(huán)甲膜穿刺法

首先用5 ml注射器抽取利多卡因4 ml，讓患者平臥，肩下墊一軟枕，頸后仰，保持正中位，常規(guī)消毒患者頸部皮膚和穿刺者左手大拇指和食指皮膚，穿刺者用左手大拇指和食指固定患者甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間正中線上的柔軟處皮膚，另一手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達(dá)喉腔時(shí)有落空感，回抽注射器有空氣抽出，注入利多卡因3 ml，迅速拔出注射器 ［6］。

因?yàn)榭人砸鸬纳窠?jīng)末梢主要分布于主氣管壁后壁、分叉處和隆突處，環(huán)甲膜穿刺麻醉能夠使麻醉藥物準(zhǔn)確分布于氣管壁后壁和分叉處，能夠有效抑制患者的咳嗽，提高了麻醉效果 ［7］，但因其為有創(chuàng)操作，要求患者配合程度高，穿刺過程，患者可能因配合不佳做吞咽動(dòng)作，同時(shí)常因嗆咳而造成聲門周邊及氣管黏膜血管損傷出血，并常造成組織標(biāo)本的污染，因此應(yīng)用不廣泛。

4　氣管內(nèi)滴入法

先將纖維支氣管鏡插入，再注入麻藥，在插入過程中，機(jī)械性刺激無疑會(huì)引起不同程度的咳嗽，甚至發(fā)生喉、支氣管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥；另外患者嗆咳將部分麻藥咳出，麻醉偏淺，易致屏氣、窒息，不僅麻醉效果較差，而且較難掌握準(zhǔn)確藥量，易致麻藥過量，相對增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn) ［2］。因此該方法已很少單獨(dú)應(yīng)用，僅和其他麻醉方法聯(lián)合使用。

5　局部神經(jīng)阻滯法

喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)下行至舌骨大角分為喉內(nèi)外支，支配咽喉部和氣管粘膜。易承勛等 ［8］選40例擬診肺癌患者行纖支鏡檢查，頭后仰臥位，稍偏向?qū)?cè)，用左手輕壓甲狀軟骨使之固定，充分暴露甲狀軟骨，以舌骨大角和甲狀軟骨上角的中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，向前內(nèi)方進(jìn)針，有韌帶感后停止進(jìn)針，回抽無血后注2%利多卡因2～3 ml，阻滯雙側(cè)喉上神經(jīng)，拔針后局部壓迫3 min。成功后推注0.5～l mg/kg異丙酚，患者意識消失后，進(jìn)行纖支鏡操作。所有患者都能耐受檢查。術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度等無明顯影響，無惡心、嘔吐等并發(fā)癥，大大減輕了檢查對患者帶來的痛苦。

6　含漱法

將局部麻醉藥物含在口中，取平臥位，頭后仰，時(shí)間3～5 min后吐出，因藥液不能滲入支氣管及支氣管以下呼吸粘膜，麻醉效果差，目前臨床很少應(yīng)用，通常與其他方法聯(lián)合使用。

7　其他方法

張喜云研究發(fā)現(xiàn) ［9］，經(jīng)咽喉部表面麻醉第三次噴藥后，在術(shù)前5 min及檢查時(shí)纖支鏡先端部接近聲門時(shí)用右手拇指指腹部在患者內(nèi)關(guān)、合谷、少商、太淵等穴位處作有節(jié)律的按壓刺激。觀察組100例患者檢查過程順利，聲門開放情況特效25例，顯效48例，有效22例，無效5例，總有效率95%。由于該方法為穴位按壓與噴藥麻醉聯(lián)合應(yīng)用，且缺乏對照組，其單項(xiàng)穴位按壓效果難以評價(jià)。

蔣澤娟 ［10］將鼻咽部噴藥與自制氣管內(nèi)給藥注射器的方法相結(jié)合，不但對咽喉部及氣管內(nèi)進(jìn)行了前期麻醉也給予鼻腔麻醉，這樣加強(qiáng)了麻醉的效果，減輕了患者在檢查過程中的痛苦，提高了檢查的安全性。

程利 ［11］將自制硅膠管2%利多卡因鼻后滴入麻醉方法與1%丁卡因咽喉噴霧麻醉聯(lián)合后，臨床效果好，原因可能是聲門及周邊組織得到更充分的表面麻醉，麻醉時(shí)患者痛苦小，不良反應(yīng)少，患者再次檢查接受度高，簡單易行，可推廣應(yīng)用于臨床纖支鏡檢查。

綜上所述，目前臨床纖支鏡檢查前麻醉方法可總結(jié)為噴霧法、霧化吸入法、氣管滴注法、環(huán)甲膜穿刺法、局部神經(jīng)阻滯法和穴位按壓法。各種局部麻醉方法都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。盡管環(huán)甲膜穿刺注藥與局部神經(jīng)阻滯法麻醉效果好，但皆為有創(chuàng)操作，存在出血危險(xiǎn)，同時(shí)增加患者的痛苦，且對術(shù)者依從性要求較高。霧化吸入法簡單易行，依從性高，但其麻醉效果受到諸多因素的影響，受檢者必須為清醒患者，氣道內(nèi)分泌物多少及個(gè)體差異對麻藥量有較大影響。指壓穴位法目前臨床中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，療效如何有待評估。在眾多方法之中，氧氣霧化吸入法在各方面較為理想，但仍需改進(jìn)。研究表明聯(lián)合2種及2種以上方法能達(dá)到更佳的麻醉效果。纖支鏡檢查前局部麻醉，至關(guān)重要，將向無創(chuàng)、低毒、高效的方向進(jìn)一步發(fā)展。