梁立智，柴華旗，李紅英，徐溢濤，眭文潔

(1首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，LucyLLZ@163.com;2南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部，江蘇 蘇州 215000; 3蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)，江蘇 蘇州 215006)

基于案例探討臨床研究中的倫理難題*

梁立智1，柴華旗2**，李紅英3，徐溢濤3，眭文潔3

(1首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，LucyLLZ@163.com;2南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部，江蘇 蘇州 215000; 3蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)，江蘇 蘇州 215006)

近年來隨著臨床研究數(shù)量的大幅提升，有關(guān)受試者保護(hù)的新問題不斷挑戰(zhàn)著研究者和倫理委員會(huì)的倫理智慧。基于既往倫理審查的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)梳理幾個(gè)典型的臨床研究案例，涉及研究目的、知情同意、研究損害賠償?shù)葘?shí)踐倫理內(nèi)容，分析其倫理問題，并提出相應(yīng)的對(duì)策，供臨床研究者、機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)及決策部門參考。

臨床研究;案例探討;知情同意;倫理難題

我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究管理辦法》《醫(yī)學(xué)科研誠信和相關(guān)行為規(guī)范》等法律法規(guī)已相繼出臺(tái)，其目的是規(guī)范和指導(dǎo)研究者在其臨床研究活動(dòng)中，最大限度降低受試者風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)其正當(dāng)權(quán)益。然而，近年來生物醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展不斷推動(dòng)臨床研究數(shù)量的大幅增加，有關(guān)受試者保護(hù)的新問題不斷挑戰(zhàn)著研究者和機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的倫理智慧，如對(duì)研究目的的倫理辯護(hù)，對(duì)研究過程中知情同意的倫理審查，對(duì)研究損害賠償?shù)膽?yīng)對(duì)等。本文依據(jù)既往倫理審查的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)幾個(gè)典型案例并做以分析，供各方研討和進(jìn)一步研究，為解決臨床研究者的倫理困惑提供助益。

1 超說明書用藥的倫理依據(jù)

雖然《中華人民共和國(guó)藥品管理法》(以下簡(jiǎn)稱《藥品管理法》)［1］早已出臺(tái)，但是為了達(dá)到預(yù)期療效，減輕患者對(duì)藥品的不良反應(yīng)，延長(zhǎng)患者生命，臨床研究者有時(shí)會(huì)超適應(yīng)證、超劑量或改變用藥途徑等超說明書給患者使用臨床藥物目錄中的藥物。然而超說明書用藥的行為能否得到倫理辯護(hù)?這是倫理委員會(huì)時(shí)常面臨的倫理難題。

案例1:某輔助生殖中心根據(jù)其他中心治療情況和境外研究報(bào)道，向倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)，擬常規(guī)用“來曲唑給相關(guān)女性促排卵”治療不孕癥。倫理委員會(huì)初審未受理，理由是:根據(jù)國(guó)外研究自行擴(kuò)大藥品適應(yīng)證，不符合《藥品管理法》，為非法用藥，是臨床醫(yī)師“治療與研究”相混淆的常見問題，自行擴(kuò)大適應(yīng)證可能加大患者及子代風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生及管理者將會(huì)承擔(dān)法律責(zé)任。如果希望驗(yàn)證其臨床效果，該輔助生殖中心應(yīng)按國(guó)家相關(guān)規(guī)定，先申請(qǐng)一定例數(shù)的臨床試驗(yàn)，每例隨訪跟蹤2－3年，再根據(jù)有效性及安全性與藥廠共同申請(qǐng)擴(kuò)大適應(yīng)證臨床試驗(yàn)，上市說明書根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果批準(zhǔn)修訂后才可常規(guī)應(yīng)用。之后，該中心負(fù)責(zé)人第二次提出申請(qǐng)，并附來曲唑促排卵安全理由如下:①說明書告知來曲唑危害胎兒，即禁用于孕婦，擬在未孕患者卵泡期運(yùn)用;②卵泡期運(yùn)用來曲唑促排卵，來曲唑用后一般停藥3天左右復(fù)診，監(jiān)測(cè)后加HMG繼續(xù)促排至卵泡成熟，說明書提示來曲唑2天藥效基本可消除，且不會(huì)在體內(nèi)堆積;③來曲唑與克羅米芬比較，一是促排卵不良結(jié)局的比較，來曲唑更易誘發(fā)單卵泡排卵，大大降低了多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，而克羅米芬用于卵巢高反應(yīng)患者易使多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，周期取消率高;二是來曲唑不抑制雌激素受體，不影響內(nèi)膜生長(zhǎng)，而克羅米芬有輕微抗雌激素作用，致后期內(nèi)膜變薄，不得不補(bǔ)充外源性雌激素。因此，第二次申請(qǐng)獲得了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

可以說，人類輔助生殖技術(shù)的臨床應(yīng)用及研究在我國(guó)是同步進(jìn)行的，目前許多輔助生殖中心為提高本中心治療周期妊娠率，僅根據(jù)國(guó)外藥物研究性報(bào)道文獻(xiàn)，未開展該藥相關(guān)促排卵的安全性及有效性的臨床研究，直接自行擴(kuò)大適應(yīng)證，給一些不育不孕婦女使用。然而，這種行為的正當(dāng)性值得我們探討。

1.1 輔助生殖中心缺乏來曲唑用于促排卵的安全性及有效性數(shù)據(jù)

來曲唑(Letrozole)化學(xué)名為1－［雙(4－氰基苯基)甲基］－1，2，4－三氮唑，是Novartis公司首先開發(fā)的第三代芳香化酶抑制劑，1996年首次在英國(guó)上市，1997年在美國(guó)上市，目前已在30多個(gè)國(guó)家和地區(qū)上市用于一線治療晚期乳腺癌，并廣泛用作乳腺癌的二線用藥。國(guó)內(nèi)江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司于1999年取得生產(chǎn)批文，商品名芙瑞。諾華公司的來曲唑也于2003年在我國(guó)上市，商品名弗隆。來曲唑通過抑制芳香化酶，使雌激素水平下降，從而消除雌激素對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的刺激作用。與其他芳香化酶抑制劑和抗雌激素藥物相比，來曲唑的抗腫瘤作用更強(qiáng)。研究顯示該藥有危害人類胎兒的明確證據(jù)。適應(yīng)證為絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者，多用于抗雌激素治療失敗后的二線治療。然而，用于婦女促排卵助孕，近期、遠(yuǎn)期效應(yīng)及安全性缺乏大樣本數(shù)據(jù)信息。

1.2 超說明書用藥給不孕不育婦女，不符合FDA相關(guān)規(guī)定和《藥品管理法》

FDA規(guī)定妊娠藥物分級(jí)，依據(jù)調(diào)查或市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)等研究顯示，該藥品有危害人類胎兒的明確證據(jù)，但在某些情況如孕婦存在嚴(yán)重的、危及生命的疾病，沒有更安全的藥物可供使用，或藥物雖安全但使用無效，孕婦用藥的利益大于危害。按《藥品管理法》，該輔助生殖中心使用來曲唑，為自行擴(kuò)大產(chǎn)品適應(yīng)證。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批及患者及家屬的知情同意

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以審議批準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)性治療用藥，且需征得患者及家人同意。然而，這一規(guī)定與《藥品管理法》相沖突，臨床實(shí)驗(yàn)性治療是在目前沒有有效辦法挽救患者生命或阻止其疾病傳播等情況下，在一定理論和反復(fù)的臨床前研究基礎(chǔ)上，開展的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療活動(dòng)。因其具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，所以上述法規(guī)要求，必須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審議批準(zhǔn)，并征得患者及家人同意。如果倫理委員會(huì)批準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)性治療，即意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其倫理委員會(huì)違背了《藥品管理法》。那么在什么情況下這種行為才被允許呢?倫理委員會(huì)是否有權(quán)批準(zhǔn)擴(kuò)大適應(yīng)證用藥?對(duì)于倫理委員會(huì)而言，需要有上級(jí)政府部門或本醫(yī)院的文件方可執(zhí)行。那么《藥品管理法》是否要為此讓路或修改呢?這些問題都亟待政府的相關(guān)部門予以解決。

2 防止以研究或開展臨床新技術(shù)之名的營(yíng)銷活動(dòng)

近年來為了經(jīng)濟(jì)利益、學(xué)科或個(gè)人事業(yè)發(fā)展的目的，許多臨床研究者在相關(guān)企業(yè)資助下，借研究或開展新技術(shù)之名承接相關(guān)項(xiàng)目。這種行為產(chǎn)生的倫理問題亦應(yīng)引起倫理委員會(huì)的重視和識(shí)別。

案例2:某藥企將上市一種精神科抗焦慮藥，企業(yè)銷售人員與相關(guān)學(xué)科的醫(yī)學(xué)專家溝通后擬向倫理委員會(huì)提交申請(qǐng)，前來倫理辦公室咨詢。在咨詢中，倫理委員會(huì)工作人員了解到:該抗焦慮藥是上市藥，申辦者想以藥企名譽(yù)資助發(fā)起“一項(xiàng)臨床觀察性療效研究”，收集臨床常規(guī)用藥患者的一些相關(guān)資料;申辦者認(rèn)為該上市藥對(duì)患者沒有損害，所以不會(huì)免費(fèi)提供藥品和檢測(cè)項(xiàng)目，也不會(huì)承擔(dān)藥物造成的損害，但會(huì)給研究者提供一定的研究費(fèi)。對(duì)此，倫理委員會(huì)工作人員的答復(fù)是:①研究是探討臨床或醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)難題，尋求解決臨床診療難題或理論性依據(jù)，要求有相關(guān)依據(jù)和明確合理的研究目的;②研究要有經(jīng)費(fèi)支持(請(qǐng)同時(shí)提供相關(guān)公文);③藥品研究要按《藥物臨床試驗(yàn)管理辦法》(GCP)［2］相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，即申辦者承擔(dān)研究用藥和研究所需相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目的費(fèi)用，以及受試者因參與研究所致?lián)p害和補(bǔ)償。由于沒有看到申辦者的具體方案和相關(guān)性材料，僅從企業(yè)咨詢者所言判斷，不難排除這項(xiàng)所謂的“臨床觀察性療效研究”是以營(yíng)銷為目的的行為，按GCP等相關(guān)規(guī)定不能受理此項(xiàng)目。

案例3:某院婦產(chǎn)科擬向倫理委員會(huì)提交一項(xiàng)臨床新技術(shù)的審查申請(qǐng)，即用意大利某公司生產(chǎn)的宮頸擴(kuò)張管縮短產(chǎn)程，他們打算直接將宮頸擴(kuò)張管用于自然分娩的產(chǎn)婦，每條收取600多元的費(fèi)用。對(duì)此，倫理委員會(huì)未予批準(zhǔn)，理由是:宮頸擴(kuò)張管早在20世紀(jì)70年代普遍用于中期妊娠引產(chǎn)的水囊引產(chǎn)術(shù)，90年代國(guó)內(nèi)已有測(cè)壓力宮頸擴(kuò)張棒上市，但因其存在操作麻煩、增加產(chǎn)婦費(fèi)用、易引發(fā)感染和損傷等風(fēng)險(xiǎn)問題，許多機(jī)構(gòu)及產(chǎn)科醫(yī)生多不選用該方法;而實(shí)際上宮頸擴(kuò)張管的成本不足5元，但是企業(yè)及申請(qǐng)者欲收取產(chǎn)婦每條600多元的費(fèi)用，這是典型的打著新技術(shù)的旗號(hào)進(jìn)行營(yíng)銷的行為，而并不是所謂的新技術(shù)。

這兩個(gè)案例的共同特點(diǎn)是:①以臨床研究者或申辦者的名義開展相關(guān)性臨床研究;②多涉及到上市藥品或上市的醫(yī)療器械產(chǎn)品;③或以申辦者臨床觀察性研究為名的產(chǎn)品及臨床資源摸底性研究;④研究所需的相關(guān)診療項(xiàng)目還常常被移花接木地由受試者承擔(dān);⑤將臨床試驗(yàn)或研究當(dāng)作臨床常規(guī)診療提供給患者，收取費(fèi)用。

那么，如何防止以新技術(shù)引進(jìn)、試驗(yàn)或研究之名的營(yíng)銷活動(dòng)?對(duì)此，倫理委員會(huì)不僅要有識(shí)別能力，還需有有效的應(yīng)對(duì)和防范的管理辦法。根據(jù)GCP的相關(guān)規(guī)定，筆者認(rèn)為應(yīng)對(duì)和防范該行為的方法，即要求研究方案必須滿足以下四個(gè)條件:①目的明確，研究所需用藥或產(chǎn)品由申辦者免費(fèi)提供;②與研究相關(guān)的檢測(cè)由申辦者免費(fèi)提供;③申辦者還需負(fù)責(zé)承擔(dān)受試者損害時(shí)的診療費(fèi)和適當(dāng)補(bǔ)償;④申辦者應(yīng)為研究者提供經(jīng)濟(jì)保證。只要阻斷申辦方或研究者通過臨床研究從患者獲取經(jīng)濟(jì)利益的渠道，申辦者或研究者感到得不償失，自然會(huì)知難而退，進(jìn)而保護(hù)受試者的應(yīng)有利益和維護(hù)正常的醫(yī)療和科研環(huán)境。

3 利益沖突下的知情同意問題

知情同意是涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容之一，然而在臨床試驗(yàn)中，研究者在對(duì)患者實(shí)施知情同意的時(shí)候，常常面臨個(gè)人利益與受試者利益的沖突。為了維護(hù)受試者的正當(dāng)利益，如何監(jiān)管臨床研究者對(duì)受試者的知情同意成為倫理委員會(huì)不可推卸的重要責(zé)任。

案例4:體內(nèi)鐵過載、Ⅸ因子、Ⅹ因子的臨床試驗(yàn)或上市后產(chǎn)品說明書上明確注明“血友病……患者使用后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)抗體”，然而在實(shí)際臨床試驗(yàn)中，研究者在對(duì)受試者的告知時(shí)忽略了這句話，而且這句話也常常未引起倫理委員會(huì)及許多臨床醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬的注意?？梢哉f，這句話實(shí)質(zhì)上闡述了藥品使用的“依賴性后果”，即患者使用該產(chǎn)品后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，未來發(fā)病出血時(shí)，使用其他藥物均無效，必須使用Ⅸ因子、Ⅹ因子，然而這種藥物是進(jìn)口藥，價(jià)格昂貴，會(huì)給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著該類藥的上市，相關(guān)研究仍有增無減，如何有效防范人為造成的醫(yī)源性藥品依賴?如果在臨床研究中缺乏科學(xué)有效的監(jiān)管機(jī)制，那么在維護(hù)受試者應(yīng)有權(quán)益的問題上只能訴諸于研究者的良心和自律，然而這往往是不切實(shí)際的。因此，倫理委員會(huì)和相關(guān)管理部門不能僅僅諸于研究者的個(gè)人良知，應(yīng)首先對(duì)該問題予以重視，盡早制定出相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制。建議采取如下防范措施:①使研究者深入認(rèn)識(shí)到知情同意和維護(hù)受試者利益具有“至少雙贏”的重要性——不僅尊重和保護(hù)受試者，還有利于受試者更好地配合臨床試驗(yàn);②在產(chǎn)品說明書、申辦者知情同意書上對(duì)于特殊風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)有突出標(biāo)識(shí)和詳細(xì)講解;③倫理委員會(huì)在隨訪受試者的時(shí)候應(yīng)檢驗(yàn)受試者是否知道試驗(yàn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)，研究者是否予以特殊解釋。

案例5:根據(jù)某境外研究者的發(fā)現(xiàn)，一上市抗病毒藥可治療一種難治的某系統(tǒng)疾病，國(guó)內(nèi)研究者效之，計(jì)劃用該藥給250例患者使用，并觀察其療效(觀察并收集臨床、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)指標(biāo))。然而，當(dāng)倫理委員會(huì)問研究者如何招募250名受試者的時(shí)候，研究者的答復(fù)卻是臨床常規(guī)治療中的患者都是受試者，只需給患者的處方中增加抗病毒藥即可。對(duì)于該項(xiàng)目，倫理委員會(huì)未予批準(zhǔn)。因?yàn)檠芯空卟扇∑垓_的手段，在沒有告訴患者有關(guān)研究的任何信息的情況下，把自己的患者納入受試者服用抗病毒藥，這不僅是將臨床研究與臨床治療混淆的問題，更是無視尊重受試者的問題，其結(jié)果是研究者為了個(gè)人的短期利益(如簡(jiǎn)化臨床試驗(yàn)程序、節(jié)約個(gè)人時(shí)間和成本等)而損害了臨床研究的長(zhǎng)期利益。

因此，基于這兩個(gè)知情同意的案例，可以看到知情同意不僅僅是尊重和保護(hù)受試者的利益，還是對(duì)臨床研究可持續(xù)性發(fā)展的基本科研態(tài)度。漠視知情同意，其結(jié)果既傷害了受試者，也損害了臨床研究。

4 有關(guān)臨床試驗(yàn)的損害賠償問題

任何臨床研究都無法杜絕或避免試驗(yàn)本身給受試者帶來的不同程度的傷害或風(fēng)險(xiǎn)，所以，為了維護(hù)受試者的正當(dāng)權(quán)益，有關(guān)臨床試驗(yàn)損害賠償?shù)膯栴}也是研究者和倫理委員會(huì)不可忽視的重要內(nèi)容。

案例6:一項(xiàng)隨機(jī)雙盲比較 XXX與阿司匹林(ASA)在維生素K拮抗劑治療失敗或不適用的房顫患者中預(yù)防卒中的作用的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，受試者為男性，83歲，胸悶10余年，參與該研究二個(gè)療程后，慢性心衰住院，好轉(zhuǎn)后準(zhǔn)備出院的前一天晚突然無明顯病灶下消化道大出血約1500ml，經(jīng)積極搶救無效，2天后死于心肺衰竭。研究者稱:患者死于慢性心衰(疾病死亡)。但倫理委員會(huì)的審議是:無法排除與試驗(yàn)藥無關(guān)，請(qǐng)嚴(yán)格按GCP要求，履行各方職責(zé)。申辦方則聲稱:研究者認(rèn)為與研究可能無關(guān)，受試者未提出申請(qǐng)，因此不予賠償。

《赫爾辛基宣言》“涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究倫理原則”中的第8條規(guī)定:“若醫(yī)學(xué)研究的根本目的是為產(chǎn)生新知識(shí)，則此目的不能凌駕與受試者個(gè)體的權(quán)利和利益之上”。［3］當(dāng)前，附屬于市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)，審議和決定難以回避其自身利益、情感、權(quán)勢(shì)判斷的結(jié)果，以至受試者利益很難得到保護(hù)。如何維護(hù)受試者的正當(dāng)權(quán)益正面臨著現(xiàn)行體制、利益沖突的挑戰(zhàn)。

受試者在臨床試驗(yàn)中的相關(guān)損害為什么不能獲得應(yīng)有的賠償呢?通常情況下，損害賠償程序的開始是由受試者提出申請(qǐng)或由研究者主動(dòng)提供與臨床試驗(yàn)相關(guān)性證明。然而，若將其付諸實(shí)踐，卻存在諸多障礙。一方面，受試者死亡而家屬不知情，研究者又不敢如實(shí)告知的情況下，受試者方無法提出申請(qǐng);或者受試者死亡，家屬本不知情，但是在清理遺物時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及研究者將可能承擔(dān)不應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。另一方面，研究者也可能不主動(dòng)提供與臨床試驗(yàn)相關(guān)性證明，甚至不提供，而是將受試者的死因盡可能歸為疾病。

另外，即使對(duì)受試者給予損害賠償，如申辦者提供保險(xiǎn)公司理賠申請(qǐng)或申辦者直接理賠，那么在賠償方式上仍然存在不合理、不公正的問題。一是，保險(xiǎn)公司或申辦者僅承擔(dān)醫(yī)保報(bào)銷以外受試者自行負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)藥費(fèi)，而不予以其他賠償，如北京藥物臨床試驗(yàn)首例司法建議案中的有關(guān)損害賠償問題;［4］二是，申辦者采取境內(nèi)外有別的賠償方式，對(duì)境內(nèi)的賠償明顯少于境外。

可以說，我國(guó)臨床研究大多數(shù)未按方案計(jì)劃及知情告知履行賠償，甚至在發(fā)生意外后干脆告知不負(fù)責(zé)。究其原因，主要是研究者認(rèn)識(shí)不足、倫理審查的監(jiān)管缺失、申辦者商業(yè)行為所致。當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境惡化，研究者對(duì)知情同意敷衍了事，以自身利益為重，瞞天過海行為不能排除，知情同意的質(zhì)量和效果無法保證。受醫(yī)院決策者的權(quán)力和意志影響，機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)首先維護(hù)的是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的利益，當(dāng)損害發(fā)生時(shí)，只是依據(jù)研究者任務(wù)性上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，不開展實(shí)質(zhì)性跟蹤或現(xiàn)場(chǎng)審查，監(jiān)管缺失，患者及受試者利益很難得到維護(hù)。因此，亟待建立和完善臨床試驗(yàn)損害賠償程序及監(jiān)管，也亟待加強(qiáng)倫理委員會(huì)的能力建設(shè)和科研人員倫理意識(shí)的培訓(xùn)。

5 討論及建議

當(dāng)前，我國(guó)臨床試驗(yàn)在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)如火如荼地開展著，這種繁榮既可以歸因于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)本身的快速發(fā)展，也可以歸因于我國(guó)將科研成果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。在為我國(guó)臨床研究者所取得的科研成果嘖嘖稱贊之余，也不免為臨床科研的前行之路捏把汗，越來越認(rèn)識(shí)到倫理委員會(huì)的責(zé)任之重。

深諳臨床實(shí)踐工作的人都知道臨床研究在臨床工作中所面臨的挑戰(zhàn)與阻礙。如果研究者已被臨床實(shí)踐弄得焦頭爛額，他們?nèi)绾伪Ｕ嫌谐渥愕木蜁r(shí)間投入到研究中?如果研究者從事科研的動(dòng)機(jī)在某種程度上是為了晉升職稱或個(gè)人榮譽(yù)，以至探求真知的研究興趣和熱情已在繁重的臨床工作壓榨下大打折扣，他們?nèi)绾斡垒釃?yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度和堅(jiān)守為了全人類福祉的科學(xué)信仰呢?如果研究者對(duì)自己的處境都感到不公平，他們?nèi)绾伪止S護(hù)受試者的利益呢?這些集中反映了臨床研究者可能將個(gè)人的研究目的置于受試者的利益之首的問題，而這一點(diǎn)在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中比較普遍，需要引起機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的高度重視。然而，目前，我國(guó)科研項(xiàng)目監(jiān)管多停留于形式，甚至有缺乏監(jiān)管意識(shí)的危險(xiǎn)。因此，如何真正維護(hù)受試者利益的問題亟待倫理委員會(huì)腳踏實(shí)地地予以解決。

在此，筆者認(rèn)為需要落到實(shí)處的細(xì)節(jié)工作有如下幾個(gè)方面:一是，倫理委員會(huì)成員應(yīng)提高倫理審查的責(zé)任意識(shí)和不良項(xiàng)目的識(shí)別能力;二是，倫理委員會(huì)應(yīng)制定行之有效的監(jiān)管機(jī)制，特別不能忽視對(duì)臨床試驗(yàn)的重要過程和遠(yuǎn)期效果的監(jiān)管;三是，倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的倫理培訓(xùn)不能流于形式，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)能夠解決研究者的實(shí)際問題;四是，倫理委員會(huì)在審查過程中如發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)行政策法規(guī)有沖突之處，有責(zé)任向上級(jí)主管部門報(bào)告。

(致謝:衷心感謝北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會(huì)科學(xué)學(xué)院翟曉梅教授、張新慶教授給予的指導(dǎo)和幫助!)

［1］ 中華人民共和國(guó)第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十次會(huì)議.中華人民共和國(guó)藥品管理法(主席令第45號(hào))［Z］.2001－2－28.

［2］ 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局局務(wù)會(huì).藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(局令第3號(hào))［Z］.2003－8－6.

［3］ WMA Declaration of Helsinki－Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects［Z］.2013，10.

［4］ 孫瑩.北京朝陽法院就拜耳保險(xiǎn)賠償案向兩單位發(fā)司法建議［EB/OL］.http://china.cnr.cn/ ygxw/201303/t20130325_5122220 18.shtml，2013－03－25.

Considerations on Ethical Issues of Clinical Research Based on Case Study

LIANG Lizhi1，CHAI Huaqi2，LI Hongying3，XU Yitao3，SUI Wenjie3
(1 School of Health Administration and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail:LucyLLZ@163.com;2 Suzhou Municipal Hospital，Nanjing Medical Universtiy，Suzhou 215000，China;3 Ethics Review Committee，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China)

In recent years，with dramatic increase of the number of clinical studies，researchers and ethical committees face with the new challenge of ethical issues about protection of subjects.Based on the experience of previous ethical review，this article summed up a few typical cases of clinical research，involving the practical ethical issues，such as the goal of research，informed consent，and compensation for damage caused by research.And then it analyzed the ethical issues in these cases，and proposed some suggestions for the reference of clinical researchers，ethical committees and policy makers.

Clinical Research;Case Study;Informed Consent;Ethical Issue

R－052

A

1001－8565(2015)03－0318－04

2015－01－29〕

〔修回日期 2015－04－27〕

〔編 輯 李恩昌〕

2014年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目(14YJC720016)

** 通訊作者，E－mail:chq8811@126.com