李玉梅，侯黎莉

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科，上海 200433，liyumei7@163.com)

對晚期肺癌患者實施臨終關懷與姑息護理的倫理思考

李玉梅，侯黎莉*

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科，上海 200433，liyumei7@163.com)

介紹了418例晚期肺癌患者的基本情況，分析了姑息護理中常見的倫理問題，并提出以下倫理建議:尊重患者心理需求，提供個性化護理;尊重患者和家屬意見，進行科學的死亡觀教育;鼓勵家人陪伴和探視，減少患者對死亡的恐懼感;對家屬進行心理撫慰和關懷。

肺癌患者;臨終關懷;姑息護理;倫理思考

1 基本情況

2013年2月～2014年2月，同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科(以下稱“我科”)收治晚期肺癌患者418例，其中男性271例，女性147例，年齡47～82歲，平均年齡(65.88±8.28)歲。病理診斷:腺癌108例，鱗癌93例，混合癌162例，小細胞癌55例;合并癥情況:呼吸衰竭58例，電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血45例，骨轉移43例，腦轉移30例，肺部感染、放射性肺炎或間質性肺炎26例，上腔靜脈綜合征、上腔靜脈支架置入術后25例，心衰、高血壓危象26例，化療后Ⅳ度骨髓抑制23例，大量胸腔積液28例，心包積液20例，肝性腦病5例，食管支架置入術后2例，大咯血1例。結果:住院時間7～15天;院內死亡8例?；颊吲R終時均未出現(xiàn)意外傷害事件，去世時表情平靜，皮膚衣物清潔無異味，家屬情緒穩(wěn)定，無醫(yī)療糾紛發(fā)生。

2 姑息護理中常見的倫理問題分析與處理

2.1 生命終末期伴隨癥狀的護理

患者進入生命終末期，生命體征和臨床表現(xiàn)瞬息萬變，在患者神志清楚時，經(jīng)常關注“能活多久”這個問題。這一階段護士應及時觀察患者的病情變化尤其是神志變化、呼吸頻率和深度、定向力改變等，更需要關注家屬的意愿，做好解釋和撫慰工作。當患者神志出現(xiàn)譫妄或進入昏迷時，呼吸變?yōu)閲@息樣、點頭樣或出現(xiàn)痰鳴音伴隨神志不清時，是病情加重、臨近死亡的標志，應特別警惕。

2.2 關于呼吸困難的護理

晚期惡性腫瘤患者的器官衰竭、終末期呼吸困難是不可逆轉的，沒有必要行氣管插管進行機械通氣。應尊重患者意愿，從患者需求出發(fā)，取適宜的體位，減少變換體位的頻次，保持氣道通暢，護士在患者床邊觀察和監(jiān)護，通過指導放松和深呼吸練習來暗示呼吸情況好轉，消除患者緊張情緒，同時加強與家屬的溝通。

2.3 關于疼痛的護理

有資料顯示，［1］癌癥死亡的患者中有40% ～80%存在疼痛。在護理過程中應嚴格執(zhí)行WHO提出的三階梯止痛方案，應用止痛藥主要途徑有口服、納肛或者多瑞吉貼片。在此期間嚴格觀察藥物療效和不良反應，并按時評估疼痛分值，對患者及其家屬做好控制疼痛的健康教育，指導非藥物療法，如通過聽音樂、看電視、讀書報等方法分散患者的注意力;根據(jù)患者意愿協(xié)助改變體位和落實護理措施，幫助患者取得舒適的臥位，必要時減少翻身頻次，減輕患者的軀體和精神上的痛苦，增加舒適感。同時對患者家屬進行宣教，落實簽署知情同意書。

2.4 對失眠患者的護理

患者生命進入臨終階段，對死亡充滿了恐懼，嚴重影響睡眠質量。在減少護理操作和干擾的前提下，優(yōu)化睡眠方法，幫助患者創(chuàng)造良好的睡眠條件，如睡前排盡小便，適當練習30分鐘深呼吸運動，喝熱牛奶，聽輕音樂等松弛療法，通過足底穴位按摩促進睡眠。每天堅持讓患者按常規(guī)睡眠時間睡覺，正確使用安眠藥物，以提高藥物的有效性。臨終期，護士每天上午、下午陪伴患者30分鐘以上，與患者交流聊天，并指導家屬晚上進行陪伴，以減少患者的恐懼心理。

2.5 對譫妄、昏迷患者的護理

對譫妄、昏迷患者的護理上要注意以患者安全為主，防止墜床意外發(fā)生，必要時強制約束。加強巡視，密切觀察病情變化，遵照醫(yī)囑給予藥物治療，并及早向家屬交代病情的嚴重性和相關的注意事項，取得家屬的理解，做好臨終護理指導和對家屬的情緒安撫?；颊咭驗槟X轉移導致性格改變，時常發(fā)生對護士言語傷害或動手打人的行為，應采取隔離、換人服務的措施，避免當事人再次接觸該患者而遭受更大的傷害。

3 倫理建議

3.1 尊重患者心理需求，提供個性化護理

根據(jù)患者的需求提供個性化的護理，滿足患者的身心需求?；仡?18例終末期患者心理需求最強烈的是“希望治療能在自己身上發(fā)生奇跡”，在患者病情加重但神志尚清楚時，患者和家屬最關心的問題是“患者還能活多久”，反映出患者的求生欲望;大部分女性患者期望被尊重，害怕疼痛，擔心被拋棄;有的患者因為恐懼死亡而不敢入睡，不讓家屬離開，經(jīng)常呼叫值班護士。護士可以根據(jù)患者不同心理需求，進行心理護理，在有效控制癥狀的前提下，指導漸進式放松練習，根據(jù)患者體能狀況評分，指導床邊呼吸操練習，分散患者注意力，減少焦慮情緒。

3.2 尊重患者和家屬意見，進行科學的死亡觀教育

患者是有需要、有尊嚴、有思想、有愿望的完整的個體，護士在治療護理過程中應充分尊重患者的知情權、隱私權，尊重患者的文化、宗教信仰和生活習俗，落實對患者的全面照護，包括生理、心理、社會等方面，以提高患者的生命質量，維護患者的尊嚴，尊重患者對死亡的選擇權。一方面，醫(yī)護人員加強對患者心理護理和死亡教育，通過治療、護理服務使患者減輕病痛和不適;同時協(xié)助患者家屬做好生活護理，為患者洗頭、床上擦浴、剃須、梳頭等，關注患者對自尊的需求，減少不適感;另一方面，醫(yī)護人員應同患者家屬多溝通，以真情告知，采用循序漸進的方法充分告知患者的病情，讓家屬逐漸接受事實，以維持患者的尊嚴、告知家屬做好相關準備;對害怕孤獨、恐懼死亡的患者，護理人員應指導家屬陪伴在其身邊，并進行語言交流和肢體語言交流等。

3.3 鼓勵家人陪伴和探視

臨終關懷提供者要幫助患者以正確的觀念和心態(tài)看待死亡，從而戰(zhàn)勝死亡帶來的恐懼，緩解悲傷情感。［2］同時在病房內為他們營造溫馨、安靜、整潔的靜養(yǎng)環(huán)境，保持臥位，使病人感到舒適，室內可以擺放綠色植物，播放舒緩的音樂、電視節(jié)目等。關心患者的飲食情況，提供營養(yǎng)配餐，病房內配置微波爐、便民箱等，對患者的合理要求盡量予以滿足。鼓勵家屬陪伴，朋友探視，減少患者的孤獨感和失落感，護士經(jīng)常與患者談論家庭趣事，幫助患者回憶以往生活中的樂趣和成功的體驗，增加幸福感，保持他們對生活的熱愛。

3.4 對家屬進行心理撫慰和關懷

臨終患者的家屬往往由于即將失去親人而過度哀痛和悲傷，導致精神上的創(chuàng)傷和心理方面的障礙，甚至誘發(fā)其他疾病。在護理臨終患者時，及時給家屬提供心理方面的照護，并給予安慰，鼓勵和贊揚家屬對患者的關懷和照護，以同理心支持和傾聽他們的訴說，對不良情緒及時給予疏導，減輕其悲痛感。

4 意義

4.1 有利于提高患者臨終生活質量

姑息護理集中于對腫瘤患者的癥狀管理、心理干預、生活質量和溝通交流等方面研究。2010年一份來自美國的研究報道了對轉移性非小細胞肺癌患者實施早期姑息護理，在生活質量方面明顯提高，在抑郁發(fā)生率和臨終期照護侵入行為方面明顯減少，差異均有顯著意義;并且平均生存時間延長了2.7個月。對晚期腫瘤患者盡早實行姑息護理，對其生存期和生活質量有積極意義。加拿大多倫多Princess Margaret癌癥中心在2014年報道了為期4年的研究結果，［3］2006年12月1日～2011年2月28日，共有24個臨床門診部隨機分組接受早期姑息治療、咨詢服務和隨訪，或接受標準化治療，結果在四個月時出現(xiàn)有臨床意義的改善趨勢，使得早期姑息治療組患者的生活質量、治療滿意度都顯著改善。

4.2 有利于推進臨終關懷制度建設

我國目前尚缺乏臨終關懷制度、標準和運行模式，臨床護士只是按照自己的經(jīng)驗和文獻介紹摸索實踐，沒有制度的保障和質量監(jiān)控。［4］從倫理角度來看，不進行過度治療，讓患者安寧地離世，是自然安寧死的精神所在。［5］而大部分三級醫(yī)院缺乏臨終患者所需的安寧的住院環(huán)境，導致臨終關懷難以開展。家屬要求對患者隱瞞病情，造成患者對治療的不了解，產生不滿情緒;由于結局與期望落差較大，患者在死亡前夕尚留有遺憾。惡性腫瘤的患者家庭往往會傾其所有求醫(yī)，甚至因病致貧。［6］對此，政府相關部門應通過立法、制度、機構建設的不斷完善，避免過度的、無效的治療。

4.3 有利于促進姑息護理的發(fā)展

目前我國少見姑息護理系統(tǒng)培訓及認證，在姑息護理知識方面與國外比較有很大差異。相關文獻報道，［7］護士掌握臨終關懷知識有限，對患者和家屬進行死亡觀教育時感到能力不足，甚至采取回避態(tài)度或善意欺騙;只有38.3%的醫(yī)護人員認為有必要對臨終病人進行死亡教育，年輕護理人員因為經(jīng)常面對臨終患者和死亡，容易造成職業(yè)倦怠。應加強姑息護理的相關教育培訓，改革工作模式，使更多的醫(yī)護人員加入到姑息護理服務中來，從而促進姑息護理的發(fā)展。

［1］ 張俊.護理干預對癌癥患者生活質量的影響［J］.中國醫(yī)藥導報，2012，9(16):136－137.

［2］ 周謹平.“死亡”的生存論意義與臨終關懷［J］.中國醫(yī)學倫理學，2014，27(1):114－117.

［3］ Zimmermann C，Swami N，Krzyzanowska M，et al.Early palliative are for patients with advanced cancer:a cluster－randomised controlled trial［J］.The lancet，2014，383(9930):1721－1730.

［4］ 王建意，白宗梅.腫瘤醫(yī)院護士實施臨終關懷影響因素的質性研究［J］.臨床護理雜志，2012，11(1):63－66.

［5］ 肖俊輝，李大平，楊云濱.關于惡性腫瘤患者家屬對自然安寧死認識的調查分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2014，27(1):121－123。

［6］ 周春華.大病醫(yī)保再引關注重疾保障適時升級［J］.大眾理財顧問，2013，(2):26.

［7］ 鄭悅平，李映蘭，王耀輝，等.醫(yī)護人員對死亡和臨終關懷照護的態(tài)度及影響因素［J］，中國老年學雜志，2011，31(24):4879－4881.

〔修回日期 2015－05－08〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Consideration on Hospice and Palliative Care for Patients with Advanced Lung Cancer

LI Yumei，HOU Lili
(Department of Oncology，Shanghai Pulmonary Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200433，China，E－mail:liyumei7@163.com)

Based on 418 cases of patients with advanced lung cancer early assessment，actively deal with accompanying symptoms，respect patients psychological needs and families，to provide personalized palliative care，proper view of death education，give family psychological comfort and care.8 patients with in－h(huán)ospital deaths had not been in the last issue to rescue，family good acceptance.For patients with advanced lung cancer patients undergoing palliative nursing care can reduce the pain of dying period and the fear of death，to improve patients'families to treatment satisfaction.

Patients with Lung Cancer;Hospice Care;Palliative Care;Ethical Consideration

R48

A

1001－8565(2015)03－0405－03

2014－12－12〕

* 通訊作者，E－mail:houlili1970@hotmail.com