【摘要】目的　探討缺血性腦血管病的治療方案。方法　選取臨床2012年3月～2014年3月收治的缺血性腦血管病患者22例臨床治療方法分析。結(jié)果 22例患者經(jīng)臨床治療有效18例，沒有明顯不良反應(yīng)，無效4例。結(jié)論 該治療方案有利于超早期溶栓的治療。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.091

作者單位:150000 哈爾濱市第二醫(yī)院

The Analysis of 22 Cases in Ischemic Cerebrovascular Disease

LIU Tingting　The Second Hospital in Harbin，Harbin 150000，China

【Abstract】

Objective　To investigate the treatment of ischemic cerebrovascular disease. Methods　To analysis the 22 patients’ treatment in ischemic cerebrovascular disease which were chosen from March 2012 to March 2014. Results　After treatment，18 cases were effective treatment，no obvious adverse reaction，4 cases were invalid. Conclusion　The treatment is effect on super early thrombolysis therapy.

【Key words】Ischemic cerebrovascular disease，Early thrombolysis，Antithrombotic therapy，Anticoagulation

缺血性腦血管疾病與腦出血不同，缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)主要是腦局灶征，而局灶征取決于病變的血管。缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死。缺血一旦發(fā)生，數(shù)分鐘至數(shù)小時即可造成不可逆性損傷，因此，不能期望過長延長急性腦梗死的治療時間窗。而超早期溶栓面臨的一個主要問題是患者未能在治療時間窗內(nèi)送達醫(yī)院或由于院內(nèi)延擱而錯失治療時機，選取臨床2012年3月～2014年3月收治的缺血性腦血管病患者22例臨床治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的缺血性腦血管病患者22例，其中男15例，女7例。年齡44～76歲，平均年齡61歲。均經(jīng)頭顱CT檢查確診，初次發(fā)作者13例，復(fù)發(fā)者9例。入院時有意識障礙6例，癡呆9例，偏癱15例，雙側(cè)癱7例，失語10例，假性球麻痹5例。

1.2　方法

1.2.1　超早期溶栓治療　用法為尿激酶首劑以4000 U/kg靜滴，15～30 min內(nèi)滴完，而后重復(fù)一劑量，在1～2 h內(nèi)滴完；rt-PA則以0.9 mg/kg或小于90～100 mg為總劑量，以其10%靜注，而后剩下90%藥物靜滴，掌握在60～90 min滴完。溶栓藥后有主張以抗凝藥維持，以防止再度阻塞。

1.2.2　抗栓治療　克栓酶首劑用IO U，加在250 ml生理鹽水中靜滴，1～2 h滴完；而后在第3、5 d再滴注5 U。降纖酶用法同上或每次3～5 U，每天1次靜滴，10次為一療程。

1.2.3　抗凝治療　一般先用肝素每天2萬～5萬U，持續(xù)靜滴，以延長凝血酶原時間2～3倍。2～3 d后可改用口服抗凝藥維持，一般需一周。臨床上?？捎鲆姡侯l發(fā)TIA，特別是頸動脈系統(tǒng)，預(yù)示完全性腦梗死即將發(fā)生；反復(fù)出現(xiàn)心源性栓塞，為及時控制其發(fā)作，有報道用口服抗凝藥，如華法林，使在2～3 d內(nèi)凝血酶原時間略有延長（30%～50%），易終止或至少減少發(fā)作 ［1］。

1.2.4　血液稀釋治療　腦梗死患者常有血高凝狀態(tài)、血黏度增高等情況同時存在，故有用血液稀釋治療以改善腦組織循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)形成。血液稀釋有兩種，一是擴容性，另一是等容性。前者用低分子右旋糖酐，靜脈滴注，3 d為一療程。等容性稀釋是放血后補以等量液體。雖有報道有效者，但也有研究效果不顯著者，尚難定論。

1.2.5　血管擴張劑的應(yīng)用　動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（ABI）在急性期，現(xiàn)認為不宜應(yīng)用血管擴張劑，特別是強烈的選擇性血管擴張劑，如CO 2吸入。因腦缺血區(qū)，血管已達最大擴張狀態(tài)，或稱麻痹狀態(tài)，對各種藥物都不會再擴張。血管擴張劑的應(yīng)用，只能在缺血區(qū)周圍正常腦組織引起血管擴張，結(jié)果缺血區(qū)殘留的血液反而會逆向流入正常腦組織——此即所謂“盜血現(xiàn)象”。其他如罌粟堿、煙酸，鈣通道阻滯劑如尼莫地平等注射劑，同樣也不宜在急性期應(yīng)用。一般認為，在恢復(fù)期可以適當應(yīng)用血管擴張藥，口服已足夠。

1.2.6　腦水腫的治療　當腦組織發(fā)生缺血缺氧后，腦水腫反應(yīng)總是伴隨發(fā)展，而其腦水腫的性質(zhì)較復(fù)雜，既有細胞腫脹（即腦實質(zhì)水腫），又有血管源性水腫（即間質(zhì)性水腫）。正因為如此，腦梗死需針對腦水腫進行治療，但現(xiàn)有腦水腫的治療方法，療效并不十分理想。腦出血治療中的降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的治療都可以應(yīng)用。

1.3　療效判定

有效：語言功能、肢體功能恢復(fù)，偏癱側(cè)肢體消腫，頭暈癥狀消失；無效：語言功能、肢體功能無改善，患肢未消腫，頭暈無減輕。

2　結(jié)果

22例患者經(jīng)臨床治療有效18例，沒有明顯不良反應(yīng)，無效4例，總有效率81.81%。

3　討論

腦血管病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病。溶栓治療用于腦梗死很早，但因并發(fā)腦出血而致病死率很高，因而一度被否定。溶栓治療的關(guān)鍵是時間的選擇，按目前成功的報道，以3 h內(nèi)成功率較高。也有研究以起病6 h以內(nèi)進行治療者能獲較高成功率，但結(jié)果尚不能肯定。當然時間并非絕對或惟一因素，有經(jīng)驗表明，CT顯像若無絲毫改變者，成功機會較多，溶栓藥物除尿激酶外，現(xiàn)已有重組人組織型纖溶酶酶原激活劑（rt-PA），溶栓活性很強。一般靜滴就能見效，當然，也可以阻塞動脈的近端灌注。蛇毒中提出的抗栓藥有克栓酶或降纖酶，主要能降低血漿纖維蛋白原，可防止血栓的進一步形成。降低血液及血漿黏度，有利于側(cè)支循環(huán)及腦內(nèi)微循環(huán)通暢。療效有待進一步資料加以確定，早期（起病3 d以內(nèi)）用藥易于發(fā)揮作用 ［2］?？鼓委煂o脈系統(tǒng)血栓較有效，而對動脈血栓療效不著。但對進展性腦梗死，在進展期及早應(yīng)用快速抗凝，有利于終止病程進展，有助于病變恢復(fù)栓塞性腦梗死，在早期可以應(yīng)用選擇性病灶側(cè)腦血管擴張治療，如病灶側(cè)頸部星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯，有時可使栓子向前推進而使缺血區(qū)腦組織血流恢復(fù)，而臨床癥狀得以改善。這與溶栓治療一樣，時間掌握十分重要，最好不要在起病12 h以后再用。

改善腦循環(huán)、減輕腦水腫等治療外，腦梗死的治療中還有一些藥物，目的是提高腦組織對缺血缺氧的耐受性，這對雖然處于腦缺血的威脅下，但尚未發(fā)生不可逆改變的腦組織能起到保護作用，至少能起到限制腦梗死范圍進一步擴大的作用。鑒于腦缺血時腦細胞膜的鈣離子通道開放過度，故可以用尼莫地平；腦缺血時腦內(nèi)興奮性氨基酸表達過高，故有用γ-氨基丁酸或其受體激動劑者；其他還有自由基清除劑、腦代謝改善劑等。對腦梗死來說，有一點要特別提出的，那就是葡萄糖的應(yīng)用。實驗研究表明，當腦缺血后，腦部血管中無血、充有一般血液或充有血糖很高的血液等三種情況下，動物腦梗死的發(fā)生第1種最小，而第3種最大 ［3］。這主要是缺血情況下腦組織處在厭氧代謝下，葡萄糖越高則乳酸積聚越多，而后者對腦組織損害較大。因此，臨床上腦梗死的治療中最好少用葡萄糖，特別是高滲糖液，尤其是在早期（起病3 d內(nèi)）。病情嚴重、意識不清者，有關(guān)呼吸道管理、體溫的處理以及血壓的控制等基本與腦出血相同。