劉麗琳

煙臺(tái)龍礦中心醫(yī)院中藥房，山東龍口 265700

中藥調(diào)劑是根據(jù)醫(yī)師處方將中藥飲片配成供患者使用的藥劑的過程，就是傳統(tǒng)意義上的“抓藥”。很多不了解中醫(yī)藥知識(shí)的人認(rèn)為從事該項(xiàng)工作不需要具備很多知識(shí)，是十分不科學(xué)的。中藥制劑是一項(xiàng)負(fù)有法律責(zé)任的專業(yè)操作技術(shù)，具有多學(xué)科理論知識(shí)和綜合性應(yīng)用技術(shù)的工作。在實(shí)際工作中需要大量的中草藥藥物學(xué)、鑒定學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)學(xué)、炮制學(xué)等學(xué)科的知識(shí)。另外，工作人員的素質(zhì)、稱量準(zhǔn)確度都對(duì)調(diào)劑工作的質(zhì)量有著重要影響。本人根據(jù)多年從事中藥調(diào)劑的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中藥調(diào)劑存在的主要問題進(jìn)行總結(jié)分析，認(rèn)為在實(shí)際操作過程中存在以下幾個(gè)問題。

1 影響中藥調(diào)劑質(zhì)量的因素

1.1 調(diào)劑質(zhì)量的好壞與調(diào)劑人員的業(yè)務(wù)知識(shí)水平存在很大的關(guān)系

中藥調(diào)劑人員必須具備上崗資格。合格的中藥調(diào)劑人員[1]，要求能鑒別四、五百種常用飲片或藥材性狀特征的區(qū)別，這就要求調(diào)劑人員必須經(jīng)過一段時(shí)間系統(tǒng)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)。由于重醫(yī)輕藥的想法在人們心中根深蒂固，所以部分中藥人員素質(zhì)不高，還有一些擔(dān)任中藥調(diào)劑的工作的人根本沒有系統(tǒng)地對(duì)中藥理論進(jìn)行過學(xué)習(xí)。沒有鑒別中藥飲片偽劣的能力，飲片質(zhì)量的好壞和飲片的性狀鑒別都不熟悉，對(duì)劇毒藥物的限量和各種常用藥物的用量范圍更一無所知[2]，以及過量可能造成的不良反應(yīng)、后果和解決辦法。所以對(duì)中藥處方并不能科學(xué)的進(jìn)行調(diào)劑，僅僅簡單的“照方抓藥”，因而經(jīng)常出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)。

1.2 調(diào)劑人員的職業(yè)道德修養(yǎng)決定了調(diào)劑質(zhì)量的好壞

中藥調(diào)劑人員直接為病人提供服務(wù)，他們的道德行為對(duì)病人的治療、康復(fù)有著直接影響。中藥調(diào)劑的過程需要專心致志，周圍環(huán)境保持安靜才能確保調(diào)劑的質(zhì)量。有些調(diào)劑人員工作時(shí)大聲說笑，分劑量時(shí)三心兩意，計(jì)量不均，忽視了調(diào)劑質(zhì)量，之后也沒有自我復(fù)核，遇到處方有疑問時(shí)不主動(dòng)與醫(yī)師聯(lián)系，而是自我猜測，這些都導(dǎo)致調(diào)配的質(zhì)量下降。

1.3 調(diào)配藥物劑量差異過大是影響調(diào)劑質(zhì)量的重要因素

目前調(diào)劑中存在的最突出、最普遍的問題是中藥飲片調(diào)劑重量差異過大[3]。目前執(zhí)行的按處方調(diào)配，調(diào)劑人員逐個(gè)為患者現(xiàn)場逐味調(diào)配，并要求“分戥定量”，“一劑一定戥”，勞動(dòng)強(qiáng)度大，即費(fèi)時(shí)間又耗力氣，而且效率低下[4]。最終使患者等待時(shí)間過長，并且不滿意。因此調(diào)劑人員在調(diào)配“一方多劑”時(shí)，往往采取一次稱量，再憑視覺分量的方法，更有甚者采用“徒手抓藥”，造成誤差較大，總重量與規(guī)定的±5%的標(biāo)準(zhǔn)相差很大，準(zhǔn)確率達(dá)不到50%。這樣調(diào)配出來的中藥不是治療原有疾病的目的，有時(shí)產(chǎn)生不良作用。很多患者意見也很大。

1.4 處方書寫影響著調(diào)劑質(zhì)量的好壞

醫(yī)生處方字跡潦草，很多調(diào)劑人員很難辨別，因而發(fā)生調(diào)配錯(cuò)誤。醫(yī)生的這種態(tài)度給調(diào)配人員帶來很大麻煩，而且極易使一些藥物名稱相似的藥品看錯(cuò)、配錯(cuò)。如桂枝—桔梗，炒棗仁——炒杏仁等。炒棗仁用量可以用到30 g/劑，而炒杏仁用量為3～9 g。如果將炒棗仁30 g看成炒杏仁30 g，那可就不只是治療疾病效果的問題，而是會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的藥物毒性反應(yīng)。患者會(huì)出現(xiàn)一系列的惡心、嘔吐、心慌等不適癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

1.5 一藥多名或一名多藥的現(xiàn)象容易導(dǎo)致調(diào)劑錯(cuò)誤

中藥歷史悠久，地方用藥復(fù)雜，別名繁雜多樣，導(dǎo)致中藥名稱比較混亂。比如中藥補(bǔ)骨脂別名破故紙，是補(bǔ)腎助陽藥，而木蝴蝶又名云故紙，是治療咽癢，咽炎的藥物。如果沒有經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)中藥知識(shí)，就不能識(shí)別這些別名所對(duì)應(yīng)的藥物，在調(diào)配時(shí)就容易混淆，發(fā)錯(cuò)藥物[5]。

1.6 藥物外觀相似，在裝斗時(shí)錯(cuò)裝，而調(diào)配人員沒有辨別藥物外觀的能力，進(jìn)而導(dǎo)致調(diào)配錯(cuò)誤

例如，地膚子和蛇床子，因?yàn)樗鼈兺庥^大小相近，顏色相似，如果不仔細(xì)觀察，很難發(fā)現(xiàn)它們的區(qū)別。雖然它們都有祛風(fēng)止癢的作用，但蛇床子還可以溫腎助陽，在作用上還是差別很大的。

2 提高中藥調(diào)劑質(zhì)量的對(duì)策

通過本人多年的中藥調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，針對(duì)以上出現(xiàn)的影響調(diào)劑質(zhì)量的各種問題，提出以下幾種對(duì)策。

①對(duì)沒有經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)的人員，采取參加函授、自學(xué)或外出培訓(xùn)等方法來增加其理論知識(shí)。在工作中采取傳、幫、帶的方法，讓他們邊學(xué)習(xí)邊實(shí)踐，最后進(jìn)行理論考試和實(shí)踐操做。成績合格者方可獨(dú)立值班。經(jīng)常舉辦技術(shù)比武大賽，成績優(yōu)異者給予獎(jiǎng)勵(lì)。

②在工作之余，要加強(qiáng)科室人員的職業(yè)道德修養(yǎng)。實(shí)踐證明，藥劑人員道德水平的高低，對(duì)于服務(wù)質(zhì)量具有決定性的意義。藥劑人員只有加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)，提高道德水準(zhǔn)，才能對(duì)專業(yè)技術(shù)精益求精，對(duì)病人和工作極端負(fù)責(zé)任。

③在調(diào)劑重量差異這個(gè)問題上，目前各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采取的辦法是推廣中藥飲片小包裝。它是按設(shè)定的劑量包裝、能直接數(shù)包配方的中藥飲片。按照常用的藥物劑量分別包裝成小包裝比如3、5、10 g等。調(diào)配時(shí)只需按照處方劑量數(shù)包調(diào)配就可以。這樣大大提高了調(diào)配的工作效率。藥物的重量差異很小，基本控制在±1%以內(nèi)。而且改善了以前粉塵飛揚(yáng)的工作環(huán)境，更有利于藥物的復(fù)核，更縮短了患者排隊(duì)等候的時(shí)間。

④醫(yī)院實(shí)行電子處方解決了醫(yī)生字跡潦草的問題，并且規(guī)范了藥物名稱，統(tǒng)一使用藥典規(guī)定的名稱，避免了中藥因別名問題而產(chǎn)生的處方差錯(cuò)。處方內(nèi)容字跡清晰，內(nèi)容規(guī)范，劑量準(zhǔn)確。

目前，由于各種原因?qū)е轮嗅t(yī)臨床用藥劑量范圍越來越大。中華人民共和國藥典規(guī)定了每一種藥物的用量范圍，在常規(guī)劑量使用下既安全且發(fā)生不良反應(yīng)較少。但現(xiàn)在中藥處方用量大部分常用藥物超過藥典規(guī)定用量有的甚至達(dá)到1倍以上，例如川芎藥典規(guī)定用量3～9 g，實(shí)際常用量15～20 g，甚至達(dá)到每劑30 g，諸如此類等很多，更不用說有些癌癥患者有病亂投醫(yī)，使用的某些驗(yàn)方、秘方中的藥物超過常用劑量數(shù)倍之多，這就造成了中醫(yī)處方藥物的用量難以規(guī)范化，從而給中藥調(diào)劑審方這一環(huán)節(jié)帶來了困難。因?yàn)榕R床上中藥處方用量大多數(shù)是超量使用，是無法干預(yù)的，所以藥師審方就只好對(duì)一些特殊藥品的用法用量是否合理進(jìn)行嚴(yán)格審核，例如毒性藥物細(xì)辛，川烏，草烏等；還有已知的過量會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)的一些藥物，例如桔梗，杏仁，桃仁等。這就造成了臨床上中藥湯劑的不良反應(yīng)逐年增多，例如皮疹，胃腸道反應(yīng)，嘔吐，泄瀉等。因此，更加突出了中藥調(diào)劑審方工作的重要性，這就要求我們調(diào)劑人員在日常工作中邊工作邊學(xué)習(xí)，及時(shí)了解中藥的有關(guān)新知識(shí)，不斷更新有關(guān)藥物不良反應(yīng)的報(bào)道，這樣才能盡可能減少工作中出現(xiàn)的問題，并對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的對(duì)策。

中藥調(diào)劑工作是中藥房質(zhì)量管理的重要組成部分，因此我們調(diào)劑人員有責(zé)任定期總結(jié)并有效地解決調(diào)劑中出現(xiàn)的各種問題，為患者提供安全有效的藥物學(xué)服務(wù)。

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