高源 楊旭（通訊作者）830000新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院普外科

國(guó)內(nèi)保膽取石術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)況

高源 楊旭（通訊作者）
830000新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院普外科

保膽取石術(shù)治療膽石癥是一種理念的轉(zhuǎn)變，但還存在一些爭(zhēng)議和不確定性，是國(guó)內(nèi)普通外科學(xué)界密切關(guān)注的話題。本文就保膽手術(shù)的爭(zhēng)論、保膽手術(shù)的規(guī)范性發(fā)展以及保膽手術(shù)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等幾個(gè)方面做一綜述，闡述保膽取石術(shù)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展歷程及現(xiàn)況。

膽石癥；保膽取石術(shù)；發(fā)展；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

膽石癥作為最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，人群發(fā)病率高。近年來在我國(guó)快速發(fā)展的微創(chuàng)保膽取石術(shù)已然成為肝膽外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)之一。但保膽手術(shù)還存在一些爭(zhēng)議和不確定性[1]，有待臨床觀察。

切膽取石與保膽取石

膽囊不僅是人體消化系統(tǒng)的重要器官，膽囊黏膜尚可分泌黏液及IgA抗體，參與構(gòu)建膽道的免疫防御系統(tǒng)。臨床上可見到部分病例膽囊切除后的病例出現(xiàn)不同程度的胃腸道癥狀，如腹脹、腹瀉、納差、反流性食管炎、胃十二指腸炎等癥狀[2，3]。其他方面的問題，如膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的周圍組織損傷，包括膽管損傷、肝管損傷、血管損傷、胃腸損傷及膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高等[4]，而且有研究表明膽囊切除術(shù)后可引發(fā)結(jié)腸癌發(fā)病率增高[5]。然而，保留膽囊也有其局限性，如結(jié)石復(fù)發(fā)率高，由此引起的膽管阻塞、膽源性胰腺炎、膽囊癌變等并發(fā)癥[6]；因此，對(duì)膽囊結(jié)石治療術(shù)式的選擇不應(yīng)一概而論。

規(guī)范手術(shù)的發(fā)展

規(guī)范手術(shù)開展標(biāo)準(zhǔn)：目前保膽取石存在跟風(fēng)的現(xiàn)象，開展機(jī)構(gòu)和術(shù)者的水平不一，造成手術(shù)效果參差不齊，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)升高，影響保膽取石的治療效果及社會(huì)對(duì)保膽手術(shù)的認(rèn)識(shí)。解決此類問題的方法：①設(shè)立許可標(biāo)準(zhǔn)；②建立規(guī)范的培訓(xùn)機(jī)制。

手術(shù)適應(yīng)證：保膽取石起步階段提出的手術(shù)適應(yīng)證在于保留有功能的膽囊，患者無明顯癥狀且炎癥輕，不提倡多發(fā)結(jié)石保膽治療。但隨著多年的實(shí)踐，適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大。有報(bào)道可一次性取出87枚結(jié)石，術(shù)后膽囊收縮功能良好[7]。目前國(guó)內(nèi)也有學(xué)者提出膽囊收縮功能不良不能作為保膽取石的禁忌證[8]。但這種手術(shù)指征的擴(kuò)大，也給一些患者術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)行二次手術(shù)帶來生理和心理上的巨大痛苦。

《中國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2011 版）》中的手術(shù)適應(yīng)證：①確診膽囊結(jié)石；②證實(shí)膽囊功能正常；③膽囊未顯影，但術(shù)中能夠取凈結(jié)石，證實(shí)膽囊管通暢者[9]。經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)器械及科學(xué)技術(shù)的改進(jìn)，是保膽手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大的根本原因，但不能輕易忽視禁忌證。

手術(shù)方式：現(xiàn)有的手術(shù)方式有開腹膽囊切開取石、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膽道鏡取石、腹腔鏡膽囊切開取石（LCO）等。第一種術(shù)式創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，已逐漸被淘汰。目前以LCO為主流術(shù)式，其主要包括腹腔鏡輔助微創(chuàng)保膽取石術(shù)以及全腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)。

腹腔鏡輔助微創(chuàng)保膽取石術(shù)是在腹腔鏡輔助下將膽囊提出腹壁外，于膽囊切口置入膽道鏡探查，以取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，術(shù)前無需行膽囊底B超定位，術(shù)中易尋至膽囊，腹壁切口較??；術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊底位置偏高，如在肋弓之內(nèi)，可轉(zhuǎn)為完全腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)[10]。此術(shù)式融匯了傳統(tǒng)小切口微創(chuàng)保膽取石術(shù)和全腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)各自的長(zhǎng)處，并起到了互補(bǔ)的作用。

全腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)通過Trocar置入膽道鏡取石，可采取三孔法或四孔法，三孔法需將膽囊底全層縫合后穿出腹壁外作懸吊牽引。術(shù)中可以直視觀察膽囊和肝外膽管，而且腹壁損傷最小，美容效果好，倘若保膽失敗，可直接行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但本術(shù)式較為復(fù)雜，而且需要雙鏡聯(lián)合，操作相對(duì)較困難，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者的腹腔鏡下操作技術(shù)要求較高，手術(shù)費(fèi)用較高，并發(fā)癥相對(duì)較多[11]。

關(guān)于膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)

膽石復(fù)發(fā)一直是制約保膽取石發(fā)展的一大障礙。Jungst等報(bào)道50例LCO手術(shù)，術(shù)前膽囊排空率＞30％，平均隨訪3.6年，結(jié)石復(fù)發(fā)率20％[12]。而張寶善等曾報(bào)道，經(jīng)過15年的隨訪，復(fù)發(fā)者33例，復(fù)發(fā)率5.39％[13]。Ure等采用腹腔鏡下膽囊切開取石治療9例膽囊結(jié)石患兒，隨訪20.9個(gè)月，無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。

造成膽石復(fù)發(fā)的原因：①由于結(jié)石未取盡或壁間結(jié)石不能取出而造成的結(jié)石遺漏。②真正意義上的復(fù)發(fā)。保膽取石后的患者應(yīng)注重術(shù)前及術(shù)后治療，保膽取石術(shù)后患者口服熊去氧膽酸（UDCA）或牛磺熊去氧膽酸（TUDCA）治療可有效預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)[14]。

我國(guó)在保膽取石術(shù)方面，單中心的報(bào)道多，缺乏多中心、前瞻性的對(duì)照研究，隨訪時(shí)間也普遍較短，故很難形成令人信服的統(tǒng)計(jì)資料來說明問題。保膽取石手術(shù)盡管還存在一些問題，但通過臨床研究者在理論和實(shí)踐上繼續(xù)不懈努力，相信一定會(huì)使保膽取石更加完善，使之服務(wù)于廣大患者。

[1]呂文才,付維利,郎桂玲,等.保膽手術(shù)應(yīng)該慎行[J].中華肝膽外科雜志,2014,20（3）：228-231.

[2]Ure BM,De Jong MM,Bax KN,et al.Outcome after laparoscopic cholecystotomy and cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis：a preliminary report[J].Pediatr Surg Int,2001,17（5-6）：396-398.

[3]Ure BM,Jesch NK,Nustede R.Postcholecystectomy syndrome with special regard to children-a review[J].Eur J Pediatr Surg, 2004,14（4）：221-225.

[4]Mannifold D,Anggiansah A,Owen W.Effbct of eholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux[J].AM J Gas,2000,95（10）：2746-2750.

[5]郭秀忠.膽囊切除術(shù)后膽流動(dòng)力學(xué)改變與大腸癌關(guān)系探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7（29）：14-15.

[6]冉瑞圖.關(guān)于膽囊切除術(shù)的幾點(diǎn)意見[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15（2）：81-82.

[7]陳安平,魯美麗,劉安,等.腹腔鏡保膽取石術(shù)和取息肉術(shù)26例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2003,9（3）：31-33.

[8]褚延魁,魯建國(guó),高德明.微創(chuàng)保膽取石手術(shù)應(yīng)思考的幾個(gè)問題[J].中國(guó)普通外科雜志, 2010,19（2）：184-186.

[9]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì).內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)指南[C].第四屆全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編,2013：82-85.

[10]周皓嵐,舒同,施曉敏.保膽取石術(shù)式選擇臨床研究[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,28（5）：484-487.

[11]劉錦新,韓偉,陳海.微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效對(duì)比[J].中國(guó)普通外科雜志,2009,18（3）：303-305.

[12]Jungst D,del Pozo R,Dolu MH,et al.Rapid formation of cholesterol crystals in gallbladder bile is associated with stone recurrence after laparoscopic cholecystotomy[J].Hepatology,1997,25（3）：509-513.

[13]張寶善,劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）,2009,3（1）：410-414.

[14]駱助林,陳理國(guó),苗建國(guó),等.保膽取石術(shù)后口服?；切苋パ跄懰犷A(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11（6）：644-646.

Developm ent and current status of dom estic m inicholecy-stolithotom yrem aning gallbladder

Gao Yuan,Yang Xu（Corresponding author）
DepartmentofGeneralSurgery,the Fifth HospitalAffiliated to XinjiangMedicalUniversity 830000

Minicholecy-stolithotomyremaning gallbladder treating cholelithiasiswas a kind of changed idea,but therewere still some disputes and uncertainties,which were closely concerned by the domestic general surgical field.This article reviewed the controversy about theminicholecy-stolithotomyremaning gallbladder,the standardization development of theminicholecy-stolithotomyremaning gallbladder,the postoperative recurrence of calculiand stated the development and current status of domestic minicholecy-stolithotomyremaning gallbladder

Cholelithiasis；Minicholecy-stolithotomyremaning gallbladder；Development；Laparoscopic cholecystectomy

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.3