陳榮讓 黃馨瑩 陳亮 楊智凱 李蘊(yùn)玉 李文正 陳日昌

361028福建省廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院

自發(fā)性氣胸194例的臨床診治觀察

陳榮讓 黃馨瑩 陳亮 楊智凱 李蘊(yùn)玉 李文正 陳日昌

361028福建省廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院

目的：探討自發(fā)性氣胸的臨床治療。方法：收治自發(fā)性氣胸患者194例，對(duì)患者進(jìn)行治療，比較臨床效果。結(jié)果：治愈177例，因重癥原發(fā)病死亡1例，后續(xù)自行轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)手術(shù)16例。結(jié)論：對(duì)首次自發(fā)性氣胸者，目前常規(guī)治療是先穿刺抽氣，無(wú)效后再行胸腔閉式引流或外科手術(shù)治療。

自發(fā)性氣胸；治療；觀察

氣胸是臨床常見(jiàn)病，通常不難診斷。對(duì)肺壓縮嚴(yán)重或伴有明顯呼吸困難，生命征不平穩(wěn)者，需要立即排氣治療。治療有多種選擇方法，我院采用臺(tái)灣急診診療流程標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于超過(guò)25％確診的氣胸，積極行胸腔閉式引流治療，近期療效安全、有效。收集近6年有完整影像及住院的病歷資料者194例，對(duì)此做一分析、討論。

一般資料

本組患者194例，男182例，女17例，年齡＜30歲95例，30～60歲80例，＞60歲20例?；颊甙l(fā)病時(shí)間2 h至數(shù)天不等，有不同程度的胸痛，呼吸困難。病史及入院影像檢查有肺部感染，陳舊性肺結(jié)核，塵肺，腫瘤，COPD，肺大皰，哮喘等疾病92例（47％）。氣胸伴有積液68例，入院拍片示氣體＜25％者67例，60％～70％者66例。

臨床治療經(jīng)過(guò)

本組患者在急診就診169例，急診置管138例。要求保守治療31例，直接住院手術(shù)治療7例。入院后24 h內(nèi)置管23例，內(nèi)科治療未愈，院內(nèi)轉(zhuǎn)外科手術(shù)5例。治愈177例，因重癥原發(fā)病死亡1例，后續(xù)自行轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)手術(shù)16例。

本組患者在急診置管后復(fù)查胸片，＞70％可見(jiàn)即刻肺復(fù)張＞50％。放置胸管時(shí)間＜10 d 92例，＞10 d 46例。在引流狀態(tài)下肺復(fù)張不佳者，加用一定負(fù)壓狀態(tài)治愈。在我院置放胸管治療者，未發(fā)生一例局部損傷，引流創(chuàng)面感染，復(fù)張性肺水腫。

首次治愈后復(fù)發(fā)來(lái)本院治療者27例，1年內(nèi)10例，同側(cè)復(fù)發(fā)13例，對(duì)側(cè)新發(fā)生氣胸5例。＜30歲18例，＞60歲1例，30～60歲8例，雙側(cè)3例。

討論

對(duì)首次自發(fā)性氣胸者，目前常規(guī)治療是先穿刺抽氣，無(wú)效后再行胸腔閉式引流或外科手術(shù)治療。有資料分析、顯示單次穿刺與胸腔閉式引流在立即成功率，早期失敗率，住院天數(shù)，1年成功率及行胸膜粘連術(shù)患者數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，自發(fā)性氣胸行單次胸腔穿刺術(shù)較閉式引流術(shù)可減少住院患者比例[1]。

另一組行回顧分析的文獻(xiàn)綜述，目前針對(duì)自發(fā)性氣胸保守治療與侵入性治療療效比較并無(wú)隨機(jī)雙盲研究結(jié)果可循。納入條件18～50歲，并且無(wú)潛在肺疾病者[2]。

不同觀點(diǎn)：一項(xiàng)研究認(rèn)為治療自發(fā)性氣胸住院患者，延遲72 h抽氣的療效與立即安置胸腔引流管相近，主張以抽氣作為自發(fā)性氣胸的一線治療方式。由于單純抽氣治療的失敗率較高，而且難以預(yù)測(cè)治療結(jié)果，其臨床應(yīng)用價(jià)值比較有限[3，4]。

氣胸一旦發(fā)生，可能繼續(xù)加重至嚴(yán)重缺氧及張力性氣胸。抽氣操作需要多人，時(shí)間較長(zhǎng)，有繼發(fā)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，急診不宜及時(shí)開(kāi)展。穿刺治療損傷小，可反復(fù)，適合氣體較少，一般情況良好的患者，但不能連續(xù)引流，穿刺繼發(fā)損傷風(fēng)險(xiǎn)，操作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者的耐受力差，治療不佳仍需要置管或手術(shù)治療，抽氣過(guò)快或量大，導(dǎo)致一定程度的呼吸循環(huán)功能受影響。

閉式引流立即有效及持續(xù)維持引流，與抽氣短期療效有一定差異，可以較快復(fù)張肺組織，緩解呼吸困難，有效降低因缺氧導(dǎo)致的嚴(yán)重臨床事件。引流治療肺復(fù)張不好，提示肺破口大于引流量，一方面需要負(fù)壓或手術(shù)治療。在治療早期，不建議使用負(fù)壓，以避免肺復(fù)張過(guò)快致復(fù)張性肺水腫發(fā)生。

結(jié)合本院病例診療過(guò)程及所復(fù)習(xí)的文獻(xiàn)，均支持是否立即閉式引流治療，需要結(jié)合患者年齡，癥狀嚴(yán)重度，氣胸量，肺部基礎(chǔ)病變及肺功能狀況，是否合并其他重要臟器病變，進(jìn)展速度，生命體征是否平穩(wěn)，住院監(jiān)護(hù)治療條件能否保證及時(shí)觀察、立即處置，患者及家屬的治療需求期望，穿刺抽氣治療成功或失敗，診療醫(yī)師專業(yè)能力等。臨床癥狀與氣胸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，患者代償適應(yīng)能力有關(guān)。

在急診狀態(tài)下，氣胸伴有COPD哮喘或慢性疾病，顯然不能耐受長(zhǎng)期缺氧。有1例塵肺患者，氣胸僅15％～20％即出現(xiàn)明顯呼吸困難，氧飽和不能維持90％，插管后立即改善。

閉式引流不能解決患者的基礎(chǔ)肺疾病，不能有效改善遠(yuǎn)期預(yù)后，加之創(chuàng)傷操作是其不足。但是氣胸治療不及時(shí)，較長(zhǎng)時(shí)間不能促使肺復(fù)張，可能對(duì)有基礎(chǔ)疾病的患者帶來(lái)繼發(fā)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，張力性氣胸及液氣胸可對(duì)患者造成生命威脅。進(jìn)展性氣胸，臨床并無(wú)確切的直接標(biāo)準(zhǔn)，一旦發(fā)生張力性氣胸，應(yīng)有能立即做現(xiàn)場(chǎng)急救的條件，目前無(wú)有效方法可篩查出保守治療病例。

擇取2011年12月20日—2016年12月22日某院就診的輸卵管積水型不孕癥患者60例作為研究對(duì)象。通過(guò)隨機(jī)顏色球抽取的方法，將其分為兩組。

急診手術(shù)治療，要求具備相應(yīng)的?？?，許多醫(yī)院被限制。置放胸管則是有效、安全的治療，經(jīng)過(guò)規(guī)范的訓(xùn)練，急診醫(yī)師即可現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)完成治療，我院此組資料予以支持。

胸管置入后肺立即復(fù)張，提示肺功能良好，肺損傷小，時(shí)間間隔短，延遲復(fù)張，提示持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，肺損傷較大，肺塌陷時(shí)間較長(zhǎng)，有肺基礎(chǔ)疾病的影響。

可能發(fā)生的誘因，如既往結(jié)核感染，COPD，肺部感染的可控因素，加強(qiáng)健康教育，積極治療下呼吸道感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉等，均需要患者重視和積極配合。本組復(fù)發(fā)患者有3例置管僅3天即拔管，可能與肺創(chuàng)傷創(chuàng)面愈合不完全有關(guān)。本組病歷顯示在年輕組，胸片仍有部分顯示肺紋理增粗，有咳嗽、咳痰癥狀。

復(fù)張性肺水腫：發(fā)生率可達(dá)15％，病死率12％，發(fā)生于患側(cè)，也可發(fā)生于雙側(cè)或健側(cè)，伴有大范圍肺不張的年輕患者易發(fā)生，21～39歲為高危年齡組，40歲以上很少見(jiàn)，肺不張時(shí)間較長(zhǎng)為另一高危因素，可能與復(fù)張過(guò)快有關(guān)[5]。

有少數(shù)患者如果肺大皰臨近處有較大血管，可伴發(fā)活動(dòng)性出血，及時(shí)行肺復(fù)張后，仍有手術(shù)止血治療的可能，需要定期復(fù)查胸片及保證引流管的通暢。

置管時(shí)間延長(zhǎng)主要與肺復(fù)張不完全及基礎(chǔ)疾病治療有關(guān)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)會(huì)診轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

CT可鑒別巨大肺大皰及少量氣胸，可以完整評(píng)估肺部的基礎(chǔ)病變，避免穿刺誤治療的發(fā)生，并且有助于肺腫瘤作為氣胸病因的早期發(fā)現(xiàn)。

胸部X檢查判斷氣體量的多少，以胸廓外界至肺門2 cm與3 cm不同標(biāo)準(zhǔn)判斷大量積氣，應(yīng)參考患者體形因素。

吸煙作為一個(gè)確定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加復(fù)發(fā)率。一組報(bào)告示：138例患者88％有吸煙史，體形瘦高，15～34歲及＞55歲為2個(gè)年齡高發(fā)段，同一組病歷中，隨訪4年，戒煙復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)40％，繼續(xù)吸煙者70％。

給以創(chuàng)面充足的愈合時(shí)間使得創(chuàng)面牢固愈合，加上基礎(chǔ)疾病的有效治療，清除高危因素，是避免復(fù)發(fā)的決定因素。對(duì)于有肺大皰的患者，可行肺大皰切除預(yù)防，對(duì)于多發(fā)者，手術(shù)治療受限。也提示需要重視急性呼吸系統(tǒng)疾病的積極、規(guī)范的治療，避免遺留肺大皰等肺損傷后遺癥。

操作質(zhì)控重點(diǎn)

胸腔閉式引流者單純氣胸常規(guī)使用28號(hào)胸管，有合并積液者，可使用32號(hào)胸管。

嚴(yán)格行無(wú)菌操作，在心電監(jiān)護(hù)及給氧條件下操作，完善術(shù)前準(zhǔn)備，局部麻醉完全鎮(zhèn)痛，特別是壁層胸膜，減少患者恐懼心理，置管后復(fù)查胸片，確認(rèn)置管位置正確，固定牢固，引流管腔通暢，保證管路密閉性。

操作方法采用雙側(cè)腋中線區(qū)域，上至腋窩，下至第7肋間，前至胸大肌，后至背闊肌，此區(qū)域無(wú)大血管及重要臟器，胸壁組織薄，易于安全操作，置管深度10～15 cm，合并積液者，置管口向下，單純氣胸者，則向上。此操作與目前現(xiàn)行治療常規(guī)有差異，可確認(rèn)亦在正常操作范圍內(nèi)。

穿刺操作時(shí)間盡可能縮短，避免過(guò)分小切口致置管困難延長(zhǎng)時(shí)間，預(yù)防皮下氣腫，引流通暢，及時(shí)觀察，選擇管腔大小合適。對(duì)肥胖，心界擴(kuò)大者，應(yīng)改在較高肋間穿刺，鈍性分離，進(jìn)胸壁后控制深度，可避免傷及內(nèi)臟。

[1]Wakai A,O,Sullivan RG,McCabe G.Simple aspiration versus intercostal tube drainage for.primary spontaneous pneumothorax in adults[J].Cochrane Database Syst Rev.2007, 24（1）：4479.

[2]Ashby M,Hauq G,Mulcahy P,etal.Conservative versus interventional management for primary spontaneous pneumothorax in adults[J].Cochrane Database SystRev.2014,18（12）：565.

[3]Oliver Bintcliffe clinical research fellow, Nick Maskell consultant respiratory physician：Spontaneous pneumothorax：BMJ,2014：348.

[4]李春盛.急診醫(yī)學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：235.

[5]WenliCai,Marc de Moya.Use ofmultidetetor computed tomography to guidemanagement ofpneumothorx.2013.

Clinicaldiagnosisand treatmentof 194 casesof spontaneous pneumothorax

Chen Rongrang,Huang Xinying,Chen Liang,Yang Zhikai,LiYunyu,LiWenzheng,Chen Richang
Changgeng HospitalofXiamen,Fujian Province 361028

Objective：To discuss the clinical treatment of spontaneous pneumothorax.Methods：194 patients with spontaneous pneumothorax were selected,to compare the clinical effect of the treatment.Results：177 caseswere cured,1 case died because of severe primary disease,16 cases of self referral or follow-up operation.Conclusion：In the first spontaneous pneumothorax,the conventional treatmentof the firstispuncture and drainage,and then do the chestclosed drainage or surgical treatment.

Spontaneous pneumothorax；Treatment；Observation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.21