蘇光彩672600云南省永平縣人民醫(yī)院外科

腹部閉合性創(chuàng)傷患者132例的診治分析

蘇光彩
672600云南省永平縣人民醫(yī)院外科

目的：分析腹部閉合性創(chuàng)傷患者的診斷及治療方法。方法：對(duì)132例腹部閉合性創(chuàng)傷患者的臨床資料以及診斷方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：132例患者均行腹腔穿刺檢查，陽(yáng)性121例（91.67％）；53例患者行X線(xiàn)檢查，膈下游離氣體17例（32.07％）；118例患者行B超檢查，陽(yáng)性101例（85.59％）；86例患者行CT檢查，臟器損傷61例（70.93％）；手術(shù)治療118例（89.39％），治愈110例（93.22％），術(shù)中、術(shù)后死亡8例（6.78％）；保守治療14例（10.61％），全部治愈或好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：腹部閉合性創(chuàng)傷患者病情危重，要及時(shí)確診、及時(shí)搶救，控制患者腹部出血狀況，盡早進(jìn)行手術(shù)治療，提高患者的治愈率。

腹部閉合性創(chuàng)傷；診治；分析

腹部閉合性創(chuàng)傷是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，早期癥狀隱匿、臨床體征不典型，導(dǎo)致診斷十分困難，臨床上常出現(xiàn)誤診或漏診病例，且創(chuàng)傷常涉及多個(gè)腹腔內(nèi)臟器官或合并腹腔外器官損傷，病情復(fù)雜，導(dǎo)致患者的死亡率高[1]。2005 年1月-2014年12月收治腹部閉合性創(chuàng)傷患者132例，總結(jié)患者的診斷和治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2005年1月-2014年12月收治腹部閉合性創(chuàng)傷患者132例，所有患者均經(jīng)腹腔穿刺、X線(xiàn)、B超以及CT等確診?；颊吣挲g8～80歲，平均38.2歲；其中男95例，女37例；創(chuàng)傷原因：交通事故傷94例，打架斗毆傷27例，高空墜落傷11例；外傷至就診時(shí)間12min～28 h；損傷器官：肝損傷38例，脾損傷61例，腎損傷21例，胰損傷6例，胃損傷4例，十二指腸損傷2例，小腸損傷12例、直腸損傷8例，結(jié)腸損傷6例，膀胱損傷3例；后腹膜血腫6例。合并損傷：頭部損傷26例，胸部損傷17例，四肢損傷23例。

治療方法：迅速建立頸外靜脈穿刺置管和雙上肢2條靜脈通道，為后續(xù)輸液以及輸血奠定基礎(chǔ)。保持呼吸道通暢，針對(duì)呼吸困難的患者及時(shí)給與面罩吸氧或氣管插管機(jī)械通氣，立即給予患者1～2 L的生理鹽水溶液，以改善患者體內(nèi)微循環(huán)，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，針對(duì)休克患者，迅速進(jìn)行輸血等抗休克治療。迅速組織患者進(jìn)行腹腔穿刺、B超、X線(xiàn)、CT以及腹部探查等輔助檢查，以確診患者損傷部位，及時(shí)進(jìn)行治療。118例患者于診斷明確后及時(shí)行手術(shù)治療：肝修補(bǔ)術(shù)27例，肝部分組織切除術(shù)6例；脾修補(bǔ)術(shù)29例，脾部分或全切除手術(shù)22例；腎修補(bǔ)術(shù)10例，腎部分或全切除術(shù)6例；胰腺修補(bǔ)+引流術(shù)2例，胰腺近端封閉+遠(yuǎn)端切除術(shù)2例；胃單純縫合修補(bǔ)術(shù)2例，胃部分切除術(shù)2例；十二指腸單純修補(bǔ)術(shù)2例；小腸修補(bǔ)術(shù)5例，小腸部分切除吻合術(shù)7例；直腸損傷修補(bǔ)術(shù)8例；結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+切除吻合術(shù)4例，結(jié)腸造口Ⅱ期吻合手術(shù)2例；膀胱修補(bǔ)術(shù)3例；后腹膜血腫探查止血，血管阻斷+修復(fù)吻合術(shù)6例。對(duì)已明確診斷為輕度的單純實(shí)質(zhì)性的臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化的14例患者，進(jìn)行非手術(shù)保守治療，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。

結(jié)果

診斷結(jié)果：132例患者均行腹腔穿刺檢查，檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性121例（91.67％）；53例患者行X線(xiàn)檢查，檢查結(jié)果顯示膈下游離氣體17例（32.07％）；118例患者行B超檢查，檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性101例（85.59％）；86例患者行CT檢查，檢查結(jié)果提示臟器損傷61例（70.93％）。

治療結(jié)果：手術(shù)治療118例（89.39％），治愈110例（93.22％），術(shù)中、術(shù)后死亡8例（6.78％），死亡原因：術(shù)中因腹部多器官損傷、休克死亡4例；術(shù)后因多器官衰竭死亡2例；術(shù)后因多器官功能障礙癥死亡1例；術(shù)后因重度顱腦損傷死亡1例。行非手術(shù)保守治療14 例（10.61％），全部治愈或好轉(zhuǎn)出院。

討論

腹部閉合性損傷是現(xiàn)今社會(huì)較為常見(jiàn)的一種物理性損傷，主要由交通事故、高空墜落等造成[2]。腹部閉合性損傷的癥狀一般并不明顯，患者大多是腹部急劇疼痛，用手指輕敲擊胸下腹部底端，呈現(xiàn)鑼鼓音，用聽(tīng)診器時(shí)，患者胸部可聽(tīng)及微弱的呼吸音以及盲腸音。當(dāng)患者病情加重時(shí)，會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸衰弱、暢通不順，嚴(yán)重時(shí)甚至休克，危及生命。對(duì)于懷疑腹部閉合性損傷的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺、X線(xiàn)、B超以及CT等輔助診斷，以便及時(shí)確診、治療[3]。其中腹部穿刺是最簡(jiǎn)單、最為有效的診斷方法，本組中腹腔穿刺陽(yáng)性率高達(dá)91.67％。針對(duì)高度懷疑為腹腔臟器閉合性損傷的患者，如果普通腹腔穿刺中顯示為陰性，可考慮進(jìn)行腹腔灌洗后穿刺，這樣可以提高檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性率[4]，另外，對(duì)患者進(jìn)行多部位腹腔穿刺也可提高檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性率。對(duì)懷疑為腹腔臟器閉合性損傷的患者行立位X線(xiàn)腹部平片可見(jiàn)膈下游離氣體，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)仍然有30％以上的胃腸損傷患者無(wú)膈下游離氣體，在本研究中僅有32.07％的患者的X線(xiàn)結(jié)果提示出現(xiàn)膈下游離氣體。另外，如果患者病情允許，可進(jìn)行B超或（和）CT檢查，其中B超檢查可幫助診斷醫(yī)師對(duì)腹部閉合性創(chuàng)傷進(jìn)行定性和定位，同時(shí)，B超檢查經(jīng)濟(jì)、安全、可重復(fù)進(jìn)行，在一定程度上可以代替腹腔穿刺檢查，本組中；118例患者行B超檢查，檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性患者101例（85.59％），檢測(cè)結(jié)果接近腹腔穿刺。CT檢查可清晰顯示腹腔器官的損傷，有助于評(píng)估器官損傷的嚴(yán)重程度，能夠?yàn)橹委煼桨傅倪x擇提供客觀的依據(jù)。本組中，86例患者行CT檢查，檢查結(jié)果提示臟器損傷61例（70.93％）。臨床中，為了提高診斷率，一般選擇以上多種診斷方式聯(lián)用，針對(duì)以上檢查仍然無(wú)法確診的高度腹部閉合損傷的疑似患者，應(yīng)住院觀察，密切注意患者的各項(xiàng)生命體征和腹部各項(xiàng)體征。

當(dāng)患者出現(xiàn)疑似癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行急診處理，以防止病情的惡化。急診上有個(gè)黃金6min的說(shuō)法，即在患者進(jìn)入手術(shù)室搶救之前的6min內(nèi)，至關(guān)重要，往往能夠決定患者的生命情況。這對(duì)于腹部閉合性損傷的患者同樣受用?；颊咴诰茸o(hù)車(chē)上時(shí)，就要進(jìn)行系列的急救措施，檢查患者的各項(xiàng)指標(biāo)情況，檢查患者的傷口，保持患者呼吸通暢等，當(dāng)患者出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)立即注射少量多巴胺，并對(duì)患者進(jìn)行人工呼吸[5]。腹部閉合性創(chuàng)傷的致死原因主要是失血性休克，因此，抗休克是提高腹部閉合性損傷患者搶救成功率的關(guān)鍵，手術(shù)止血是最根本的抗休克治療措施，針對(duì)失血性休克患者在進(jìn)行輸血等抗休克治療的同時(shí)，及時(shí)控制出血狀況也尤為重要，特別是對(duì)大出血患者，要緊急進(jìn)行止血處理。對(duì)診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化的患者，在進(jìn)行非手術(shù)保守治療的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。對(duì)于腹腔內(nèi)臟器損傷診斷明確，或非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)剖腹探查指證時(shí)，應(yīng)終止觀察，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查手術(shù)，手術(shù)應(yīng)遵循以下原則：選擇就近、易探查、易延長(zhǎng)的切口；進(jìn)腹后先注意有無(wú)氣體溢出，以判斷有無(wú)胃腸道破裂；全面而有步驟的探查：肝脾（實(shí)質(zhì)性臟器）→胃十二指腸→空腸→回腸→結(jié)腸→直腸及系膜→盆腔器官，必要時(shí)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁和胰腺、切開(kāi)后腹膜探查十二指腸二三段；先處理出血損傷、后處理穿破性損傷；對(duì)穿破性損傷、先處理污染重、后處理污染輕的損傷。清理腹腔、酌情放置引流。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前癥狀和體征、術(shù)中剖腹探查情況及腹腔污染程度，出血量，術(shù)后滲液、引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏效果，應(yīng)用各種藥物輔助治療，其中主要是液體和抗生素治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腹部閉合性創(chuàng)傷患者病情危重，及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取早期剖腹探查是救治腹部閉合性創(chuàng)傷伴多發(fā)傷的決定性治療手段，救治效果主要取決于受傷距手術(shù)時(shí)間、內(nèi)出血臟器損傷程度、損傷臟器數(shù)目及治療技術(shù)等因素。對(duì)于多發(fā)性損傷患者，應(yīng)抓住危及生命的主要矛盾，恪守“挽救生命第一，保全臟器第二”的原則，做到及時(shí)確診、及時(shí)搶救，合理治療，提高患者的搶救成功率。

[1]龍建權(quán),顧斌,等.閉合性腹部創(chuàng)傷128例診治分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33（7）：596-597.

[2]韋明,唐奇端.60例腹部閉合性損傷的外科救治體會(huì)[J].華夏醫(yī)學(xué),2011,24（5）：577-578.

[3]高曙光.基層醫(yī)院對(duì)腹部閉合性損傷的診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7（5）：71-72.

[4]唐曉明,姚紅華,袁年勇.腹部閉合性創(chuàng)傷64例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2011,18（7）：867-868.

[5]張博,王彬華.腹部閉合性創(chuàng)傷78例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011,38（13）：115-116.

Diagnosisand treatmentanalysisof132 patientsw ith abdomen closed trauma

Su Guangcai
DepartmentofSurgery,Yongping County People'sHospitalofYunnan Province672600

Objective：To analyze the diagnosis and treatment method of patients with abdomen closed trauma.Methods：The clinical data and diagnostic methods of 132 patients with abdomen closed trauma were retrospectively analyzed.Results：132 patientswere given abdominal puncture examination,121 cases（91.67％）were positive.53 patientswere given X-ray examination, 17 cases（32.07％）had subphrenic free air.118 patientswere given B-ultrasonic examination,101 cases（85.59％）were positive.86 patientswere given CT examination,61 cases（70.93％）had organ injury.118 patients（89.39％）were given operative treatment,110 cases（93.22％）were cured,8 cases（6.78％）were intraoperative and postoperative died.14 cases（10.61％）were given conservative treatment,allwere cured or improved hospitaldischarge.Conclusion：The patientswith abdomen closed trauma in critical condition should be given timely diagnosis,timely rescue,controlling the abdominal bleeding condition of patients,as soon as possible carrying out the surgical treatmentcan improve the cure rateofpatients.

Abdomen closed trauma；Diagnosisand treatment；Analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.29