李源 周慶元 房卿

723000中航工業(yè)漢中3201醫(yī)院呼吸內(nèi)科(陜西省漢中市)

經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)在胸腔積液中的應(yīng)用

李源 周慶元 房卿

723000中航工業(yè)漢中3201醫(yī)院呼吸內(nèi)科(陜西省漢中市)

目的：觀察經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)在胸腔積液診斷中的價(jià)值。方法：對(duì)210例胸腔積液患者行胸膜活檢，同時(shí)取胸水及痰檢抗酸桿菌及癌細(xì)胞。結(jié)果：210例胸膜活檢第1次活檢成功率95.7%，特異性病理診斷170例，病理診斷陽性率80.9%。惡性胸腔積液胸膜活檢陽性率71.8%。結(jié)核性胸腔積液胸膜活檢陽性率68%。結(jié)論：胸膜活檢術(shù)是一項(xiàng)安全、簡(jiǎn)單、有效的明確胸膜疾病的手段，對(duì)不明原因的胸腔積液，可提高診斷陽性率，是結(jié)核性胸膜炎重要的確診手段。

胸腔積液；經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)；陽性率

胸腔積液分為漏出液和滲出性兩類。經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)為滲出性胸腔積液診斷的重要方法[1]。本文分析胸腔積液胸膜活檢的診斷價(jià)值。

資料與方法

收治滲出性胸腔積液患者210例，年齡20～85歲，平均53.2歲。經(jīng)胸部B超檢查證實(shí)的最大胸水深度＜4 cm的患者無胸膜活檢，包括患者胸部B超證實(shí)的208例胸水深＞6 cm者。存在如低白蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、心力衰竭等可能為漏出性，沒有給予胸膜活檢。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主要病理表現(xiàn)：鏡下可見類上皮細(xì)胞、朗罕氏巨細(xì)胞、肉芽腫性炎癥，有或無干酪樣壞死。②病理標(biāo)本、痰液或支氣管鏡支氣管刷中能夠發(fā)生抗酸桿菌。③3～6個(gè)月抗結(jié)核治療有效。

方法：B超檢查，胸膜活檢，胸部CT。胸水的選擇更多，或可疑病變部位(胸部CT顯示胸膜肥厚、有結(jié)節(jié)狀影)進(jìn)行活檢，活檢前查血常規(guī)和出凝血時(shí)間及心電圖。將胸膜活檢針垂直進(jìn)入，深度約“表皮至胸膜距離”的一半；進(jìn)行胸膜活檢。一般3～5倍是適當(dāng)?shù)?，將采取的試?胸膜組織通常是白色質(zhì)地較韌)用95%酒精固定檢驗(yàn)，局部消毒敷料后，皮下組織疏松或更大的胸水加壓包扎?；颊咛岛托厍环e液癌細(xì)胞，抗酸桿菌檢查，建議檢查胸腔T-SPOT.TB。有必要做進(jìn)一步診斷患者纖維支氣管鏡或胸腔鏡。

結(jié)果

病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)結(jié)果：210例胸腔積液患者，第1次操作成功取到胸膜組織201例，取到肌肉8例，取到皮膚組織1例。第1次檢查的成功率95.7%(201/ 210)。第1次檢查沒有取到胸膜組織的行第2次胸膜活檢術(shù)。特異性病理結(jié)果170例，陽性率80.9%(170/210)；惡性胸腔積液97例，陽性率71.8%(97/135)；胸水找見癌細(xì)胞10例，陽性率7%(10/135)；痰找到癌細(xì)胞7例，陽性率5.2%(7/135)。

并發(fā)癥：210例行胸膜活檢術(shù)219次并發(fā)癥發(fā)生情況如下。氣胸(肺壓縮＜20%)1次，發(fā)生率0.4%；出血50次，占22.8%(50/219)，表現(xiàn)為抽出肉眼和血性胸腔積液或以前血性胸腔積液顏色加深。胸膜反應(yīng)11次，程度較小，并沒有因此終止檢查，發(fā)生率5%(11/219)。

討論

胸腔積液常見的原因主要有癌性和結(jié)核性。對(duì)可疑惡性腫瘤的患者，除胸膜活檢外，還應(yīng)該給予胸部CT檢查、纖維支氣管鏡、全身骨掃描等檢查幫助明確病因。結(jié)核性胸膜炎容易誤診和漏診，由于胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎診斷中的廣泛應(yīng)用，減少了結(jié)核性胸膜炎誤診和漏診的發(fā)生，因此胸膜活檢具有重要意義。常規(guī)的滲出性胸腔積液，我們并不提倡胸膜活檢，并主張?jiān)屑膊〉闹委?。胸腔穿刺活檢具有安全、有效、痛苦小、可重復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)。本組研究結(jié)果顯示，胸膜活檢的成功率約95.7%，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道相一致。失敗的胸膜活檢的原因是考慮到肌肉組織。我們懷疑通過肉眼識(shí)別的肌肉組織和胸膜，胸腔的灰白色，紅色的纖維肌肉組織。胸膜活檢陽性率的影響因素還包括一些熟練的操作員和胸膜活檢。有研究示，胸膜活檢陽性率80.9%。有學(xué)者認(rèn)為隨著胸膜活檢陽性率的增加略有增加，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。

結(jié)核性胸腔積液的臨床診斷，本組75例患者胸膜活檢的陽性率68%，與文獻(xiàn)報(bào)道的相比變化不大。在結(jié)核性胸膜炎患者中，痰抗酸桿菌的發(fā)現(xiàn)與開放性肺結(jié)核之間具有一定的相關(guān)性，由于大多數(shù)患者只表現(xiàn)為單純胸膜結(jié)核，所以導(dǎo)致痰抗酸桿菌陽性率較低，在本研究中痰抗酸桿菌陽性率僅1.3%。在以往文獻(xiàn)報(bào)道中，胸腔鏡胸膜活檢陽性率多達(dá)98%[3]。但電視胸腔鏡技術(shù)要求高，基層醫(yī)院最沒有發(fā)展，經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)操作簡(jiǎn)單，比較容易在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

在本組研究中，對(duì)胸腔積液患者進(jìn)行胸膜活檢，惡性胸腔積液的確診率71.8%，胸水癌細(xì)胞陽性率7%，痰癌細(xì)胞陽性率5.2%。有文獻(xiàn)報(bào)道，與胸膜活檢相比，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較高，胸水細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜活檢和痰癌細(xì)胞檢查三者結(jié)合，陽性率可提高至73%。特別是痰癌細(xì)胞檢查，反復(fù)檢查可提高陽性率，由于是針對(duì)不能配合檢查的年老體弱的患者，檢查效果更好。如通過胸膜活檢仍然不能確診的患者，需要進(jìn)一步使用微創(chuàng)胸腔鏡等檢查，或者隨訪觀察，對(duì)診斷進(jìn)行明確[4]。

文獻(xiàn)報(bào)道，氣胸是經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)常見的并發(fā)癥，但在本組研究中發(fā)生率僅0.4%，程度也較輕，肺壓縮＜20%，給予吸氧后自愈。考慮有以下原因：①TRUCUT胸膜活檢針很細(xì)，進(jìn)針時(shí)不會(huì)漏氣。②胸水深度≥4 cm胸膜活檢的201例患者，208例胸水深度＞6 cm。有2例胸水深度約5.3 cm。1例患者因氣胸導(dǎo)致的恐懼，進(jìn)針過淺，沒有活檢到胸膜組織，而取到了肌肉組織。而另1例患者造成了氣胸，但是卻成功地活檢到了胸膜組織，并明確診斷。本文提到的TRUCUT活檢針在出針后的實(shí)際長度4 cm，胸水深度＞6 cm的，一般不會(huì)針刺破臟層胸膜引起氣胸。其他并發(fā)癥如胸壁腫瘤，胸腔液體外滲感染，沿經(jīng)絡(luò)穴位組的患者中，沒有發(fā)生傳播種植，說明胸膜活檢的整體安全性較高。

[1]李兵,趙學(xué)維.533例胸膜積液閉式胸膜活檢的評(píng)價(jià)[J].上海醫(yī)學(xué),2000,23(2):124-125.

[2]張素娟,潘順權(quán),劉皓.胸膜活檢在胸膜疾病診斷中的地位和安全性評(píng)估[J].中華全科醫(yī)師雜志,2003,2(6):358-360.

[3]Ansari T,Idell S.Management of undiagnosed persistentpleuraleffasions[J].Clin Chest Med,1998,19(2):407-417.

[4]解好群,白萱,羅玲,等.胸膜活檢對(duì)不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué),2004, 24(13):17-18.

Application of percutaneous pleural biopsy in pleural effusion

Li Yuan,Zhou Qingyuan,Fang Qing
Respiratory Department of Internal Medicine,the China Aviation Industrial Hanzhoung 3201 Hospital(Hanzhoung City,Shanxi Province)723000

Objective:To observe the value of percutaneous pleural biopsy in the diagnosis of pleural effusion.Methods:210 patients with pleural effusion were given pleural biopsy,while taking the pleural fluid and sputum were sent for detecting acid-fast bacillus and cancer cells.Results:The biopsy success rate for the first time in 210 cases of pleural effusion was 95.7%.The specific pathological diagnosed 170 cases,and the positive rate of pathological diagnosis was 80.9%.The positive rate of malignant pleural effusion pleural biopsy was 71.8%.The positive rate of tuberculosis pleural effusion pleural biopsy was 68%.Conclusion:Pleural biopsy is a safe,simple,effective clear pleural disease means,for unknown reason pleural effusion.It can improve the positive rate of diagnosis,and it is important diagnosis method for tuberculous pleurisy.

Pleural effusion;Percutaneous pleural biopsy;Positive rate

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.70