王 怡 范俊杰 趙 晶 董 宇 王在翔，3△

以山東省為例探討衛(wèi)生資源配置的利用效率的空間分析*

王 怡1范俊杰2趙 晶1董 宇1王在翔1，3△

目的 綜合評(píng)價(jià)和分析近年來山東省衛(wèi)生資源配置的效率狀況。方法 利用DEA評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的效率，構(gòu)建區(qū)域化變量，并利用空間統(tǒng)計(jì)及ArcGIS，綜合評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置效率現(xiàn)狀。結(jié)果 山東省2010年衛(wèi)生資源配置效率總體不佳，僅有6個(gè)地市衛(wèi)生資源配置處于最優(yōu)狀態(tài)，且各地區(qū)間不存在空間相關(guān)性，散在分布。結(jié)論 衛(wèi)生資源利用效率是一個(gè)與經(jīng)濟(jì)、人口及地域發(fā)展等因素密切有關(guān)的空間多維綜合性問題，常規(guī)統(tǒng)計(jì)方法與空間統(tǒng)計(jì)方法相結(jié)合，可以較好地揭示衛(wèi)生領(lǐng)域在空間布局上的優(yōu)勢(shì)與不足，較常規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有較大優(yōu)勢(shì)。

效率 空間統(tǒng)計(jì) 衛(wèi)生資源配置 ArcGIS

衛(wèi)生資源配置的效率用于反映衛(wèi)生資源在不同地區(qū)或服務(wù)項(xiàng)目之間配置的利用效率狀況。最大限度地滿足居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，提高資源的使用效率，是我國(guó)現(xiàn)階段衛(wèi)生事業(yè)改革的基本要求，也是目前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所追求的主要目標(biāo)。如何在現(xiàn)有衛(wèi)生資源情況下，用衛(wèi)生資源的最少投入，得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高運(yùn)營(yíng)效率，以達(dá)到人民群眾健康需求的最佳效果，已成為政府衛(wèi)生事業(yè)管理人員和政策制定人員目前迫切需要解決的難題[1-3]。19世紀(jì)中期，John Snow統(tǒng)計(jì)霍亂患者的位置，繪制空間分布圖，發(fā)現(xiàn)了其致病源頭[4]，這一經(jīng)典案例展現(xiàn)了空間分析方法在衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展前景。近年來有些學(xué)者將空間分析方法應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域的研究，并取得了一定成果，但研究尚待深入。“效率優(yōu)先，兼顧質(zhì)量和公平”是我國(guó)醫(yī)療改革的一貫政策。本文從衛(wèi)生資源配置效率出發(fā)，在數(shù)據(jù)包絡(luò)法評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上構(gòu)建區(qū)域化變量，結(jié)合空間分析方法及ArcGIS軟件，對(duì)衛(wèi)生資源配置的利用效率狀況進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。

資料方法

1.研究對(duì)象與指標(biāo) 衛(wèi)生資源配置效率原始指標(biāo)主要包括投入和產(chǎn)出兩部分。投入部分為：實(shí)際開放床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、總支出；產(chǎn)出部分為：門診總?cè)舜螖?shù)、出院病人、病床使用率、總收入；綜合考慮衛(wèi)生資源的人力、物力、財(cái)力三方面的利用效率情況。其數(shù)據(jù)來源于2002年至2013年山東省統(tǒng)計(jì)年鑒及山東省財(cái)務(wù)年報(bào)；空間分析圖層數(shù)據(jù)主要來源于國(guó)家基礎(chǔ)地理信息系統(tǒng)，其主要圖層數(shù)據(jù)為山東省行政區(qū)劃矢量數(shù)據(jù)圖層，投影方法采用蘭伯特投影(Lambert conformal conic)。

2.研究方法

(1)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)模型

DEA法[5-8]基本思想：根據(jù)非參數(shù)線性規(guī)劃理論建立最優(yōu)化模型，對(duì)眾多相同類型決策單元，對(duì)由其輸入要素和產(chǎn)出要素構(gòu)成的數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行綜合分析，估計(jì)有效生產(chǎn)前沿面，據(jù)此判斷每個(gè)決策單元投入產(chǎn)出相對(duì)有效性，對(duì)非有效決策單元尋求低效來源要素，計(jì)算理論上的投入產(chǎn)出值作為決策依據(jù)。

決策單元(decision making units，DMU)可表示為由輸入和輸出構(gòu)成的樣本對(duì)(x,y)；x代表投入要素的m種類型，表示為m維輸入向量；y代表產(chǎn)出要素的s種類型，表示為s維輸出向量。

決策單元集合為{DMU1,DMU2,…,DMUn}，設(shè)m為投入指標(biāo)數(shù)，s為產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)，n為決策單元數(shù)；記DMUj輸入輸出向量xj=(x1j,x2j,…,xmj)T，yj=(y1j,y2j,…,ysj)T；記DMUj0輸入輸出向量xj0=(x1j0,x2j0,…,xmj0)T，yj0=(y1j0,y2j0,…,ysj0)T為待研究決策單元；又標(biāo)記輸入矩陣X=(xij)m×n，輸出矩陣Y=(yrj)s×n，其中xij和yij分別表示第j決策單元的第i投入值和第r產(chǎn)出值。其中i=1,…,m；r=1,…,s；j=1,…,n。

以決策單元DMUj0為待研究的對(duì)象并建立模型max{uTyj0/vTxj0},s.t:uTyj/vTxj≤1，轉(zhuǎn)化為對(duì)偶規(guī)劃形式①，再引入松弛變量s+、s-以及非阿基米德無窮小量ε，得到C2R模型②：

(2)構(gòu)建效率評(píng)價(jià)區(qū)域化變量 將用DEA對(duì)衛(wèi)生資源效率計(jì)算出的綜合效率值輸入ArcGIS數(shù)據(jù)庫(kù)中，利用自然間斷點(diǎn)分級(jí)法分為5級(jí)，得到衛(wèi)生資源配置效率指標(biāo)的評(píng)價(jià)等級(jí)R效率，即某地區(qū)衛(wèi)生資源配置的效率區(qū)域化變量指標(biāo)，R效率值越大，級(jí)別越大，相對(duì)效率越高。自然間斷點(diǎn)分級(jí)法按類內(nèi)差異最小，類間差異最大的原則分類，確保同一級(jí)別內(nèi)差異最小，其分級(jí)方法更精確。

結(jié)果分析

1.衛(wèi)生資源配置效率DEA分析主要結(jié)果

對(duì)衛(wèi)生資源配置的效率做縱向評(píng)價(jià)，如表1。

由表1可見，僅有2010年綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率都小于1，表現(xiàn)為衛(wèi)生資源配置的效率相對(duì)無效，且其規(guī)模效益為遞減狀態(tài)，在此以2010年為例進(jìn)一步研究。

對(duì)2010年山東省17地市衛(wèi)生資源配置的效率進(jìn)行橫向比較，其綜合效率結(jié)果見表2。

如表2所示，僅有濟(jì)南、濰坊、濟(jì)寧、東營(yíng)、德州、萊蕪6個(gè)地市衛(wèi)生資源配置綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率均有效，規(guī)模收益狀態(tài)不變，配置效率達(dá)到最佳狀態(tài)；煙臺(tái)、淄博、泰安以及威海4地區(qū)技術(shù)效率為1，規(guī)模收益狀態(tài)均為遞減，其產(chǎn)出的增長(zhǎng)速度小于投入的增長(zhǎng)速度，即現(xiàn)有產(chǎn)出相對(duì)不足，衛(wèi)生資源的規(guī)模相對(duì)過剩，而聊城規(guī)模效率為遞增，其產(chǎn)出的增長(zhǎng)速度大于投入的增長(zhǎng)速度，情況與煙臺(tái)、淄博、泰安以及威海4地區(qū)相反；其余6地區(qū)(青島、臨沂、濱州、菏澤、棗莊、日照)技術(shù)效率、規(guī)模效率均不為1，且規(guī)模收益狀態(tài)或遞增或遞減。

2.衛(wèi)生資源配置效率空間分析

在ArcGIS中，對(duì)綜合效率重新分級(jí)，結(jié)果見圖1。其中，5級(jí)的有德州、濟(jì)南、萊蕪、濟(jì)寧、濰坊和東營(yíng)，表明這些地區(qū)衛(wèi)生資源配置的效率處于相對(duì)最優(yōu)狀態(tài)，其余的均不是最佳狀態(tài)，青島與濱州最差。濟(jì)南周邊和青島周邊衛(wèi)生資源利用的效率差距較大，且各地區(qū)間不存在空間相關(guān)性(Moran I指數(shù)為-0.4，P=0.09>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，散在分布。

討 論

在衛(wèi)生資源配置的效率評(píng)價(jià)中，德州、濟(jì)南、萊蕪、濟(jì)寧、濰坊和東營(yíng)6地區(qū)效率最高，結(jié)合數(shù)據(jù)包絡(luò)法可知，這些地區(qū)的相對(duì)效率處于最佳狀態(tài)，投入相對(duì)其他地區(qū)少，產(chǎn)出相對(duì)較高?？赡苡捎谶@些地區(qū)的衛(wèi)生資源內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為良好，接近或達(dá)到最佳。而對(duì)于其他地區(qū)，現(xiàn)有衛(wèi)生資源產(chǎn)出相對(duì)不足(冗余)，資源的規(guī)模相對(duì)過剩(衛(wèi)生資源規(guī)模相對(duì)不足)，可能是衛(wèi)生資源的不足或冗余，或是衛(wèi)生資源的高度集中，分布不合理，導(dǎo)致其不能得到有效的利用，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，居民無法獲得相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)或衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量不高。青島地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，衛(wèi)生資源總量豐富，人口眾多，但是衛(wèi)生資源的效率較差，說明青島地區(qū)衛(wèi)生資源內(nèi)部結(jié)構(gòu)分布不合理較為嚴(yán)重。這提示政府相關(guān)部門需對(duì)衛(wèi)生資源的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行重新優(yōu)化，并因地制宜，根據(jù)各個(gè)地區(qū)自身特點(diǎn)，從全局出發(fā)，結(jié)合具體實(shí)際，兼顧效率與公平性，合理規(guī)劃衛(wèi)生資源，必要時(shí)可打破行政區(qū)劃，突出重點(diǎn)地區(qū)，綜合考量，以求最大限度滿足居民衛(wèi)生服務(wù)的需求及質(zhì)量。

在衛(wèi)生資源配置效率的空間分析中，我們發(fā)現(xiàn)濟(jì)南周邊差距較大，青島與濱州最差，且各地區(qū)綜合效率不存在空間相關(guān)性，散在分布。山東省衛(wèi)生資源利用沒有出現(xiàn)類似張芳玲[9]研究的以某一地區(qū)為中心，向四周輻射的現(xiàn)象，提示山東省衛(wèi)生資源利用沒有出現(xiàn)類似龍頭作用的地區(qū)，各個(gè)地區(qū)之間缺乏衛(wèi)生資源利用經(jīng)驗(yàn)交流，不能帶動(dòng)附近地區(qū)甚至是全省的衛(wèi)生資源利用效率，大大降低了現(xiàn)有衛(wèi)生資源的利用率，造成了不同程度上的資源浪費(fèi)或缺乏，應(yīng)引起相關(guān)部門的重視。另本研究采用ArcGIS空間分析軟件中默認(rèn)分類方法——自然間斷點(diǎn)分級(jí)法(Jenks natural breaks classification method)，該方法以類別內(nèi)部差異最小，類別間差異最大為原則，保證重新分級(jí)后的合理性，但該方法并不是唯一方法，應(yīng)用中需結(jié)合各地區(qū)的實(shí)際特點(diǎn)，綜合考慮，以尋求最佳的分級(jí)方法；同時(shí)DEA方法計(jì)算出來的綜合效率，最大值與最小值相差不到0.2，差異太小，可深入探討不同分級(jí)方法的影響。

DEA方法是評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源利用效率的有效方法，可以揭示多投入、多產(chǎn)出內(nèi)部結(jié)構(gòu)的合理性和運(yùn)行的高效性，操作簡(jiǎn)單，結(jié)果易解釋[10]，但難以反映和比較各地區(qū)衛(wèi)生資源在地域布局上的現(xiàn)狀，且提供的研究信息相對(duì)有限。而空間分析方法和ArcGIS軟件應(yīng)用于衛(wèi)生資源評(píng)價(jià)，結(jié)果直觀形象，且可以較好地反映和比較各地區(qū)空間布局的優(yōu)劣，將其與DEA方法相結(jié)合，有著較好的評(píng)價(jià)效果，可以彌補(bǔ)DEA方法評(píng)價(jià)的不足，揭示更多的空間布局信息。另外，可在本研究的基礎(chǔ)上，利用空間數(shù)據(jù)分析方法對(duì)衛(wèi)生資源配置的效率進(jìn)行深入、詳細(xì)的空間格局分析，分析其聚集性、熱點(diǎn)、冷點(diǎn)以及聚集半徑等，還可結(jié)合空間回歸模型，建立相應(yīng)的回歸模型，以分析衛(wèi)生資源利用效率與不同變量之間的相關(guān)性，其結(jié)果可以為政府相關(guān)部門從全局角度優(yōu)化、規(guī)劃衛(wèi)生資源配置，制定相應(yīng)政策決策，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)提供直接有效的理論依據(jù)，較傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法有較好的應(yīng)用前景。

[1]李倩,陳輝,胡國(guó)善,等.1949-2003年湖北省衛(wèi)生資源配置與利用效率的動(dòng)態(tài)分析.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,1:34-36.

[2]王建鋒.江蘇省衛(wèi)生資源配置公平性及效益評(píng)價(jià)俺就.江蘇:蘇州大學(xué)，2007.

[3]張雪飛,毛宗福,邱輝,等.2000年湖北省市州衛(wèi)生資源及配置綜合評(píng)價(jià).湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003,5(2):60-62.

[4]Haining R.GIS and Spatial Analysis.Beijing:Lecture series in Chinese Academy of Sciences，1999.

[5]周小健,姜管徐.基于DEA的衛(wèi)生資源配置效率評(píng)價(jià)分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(20):3873-3875.

[6]馬占新.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析及其應(yīng)用案例.科學(xué)出版社,2013.

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[9]張芳玲,羅澤舉.我國(guó)衛(wèi)生資源配置公平性與效率研究.重慶,重慶工商大學(xué),2012.

[10]宋慧勇,李湘君.基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率評(píng)價(jià)研究.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2014,31(4):625-627.

(責(zé)任編輯：鄧 妍)

教育部人文社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金項(xiàng)目(13YJAZH094,2015-2740)；“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心招標(biāo)課題(XT1405003)；山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014WS0468)

1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(261053)

2.濰坊市疾病預(yù)防控制中心

3.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

△通信作者：王在翔，E-mail:wangzx@wfmc.edu.cn