郭明浩

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)肛腸科，北京 102618

結(jié)腸鏡檢查目前已在國內(nèi)各級醫(yī)院普及，尤其二、三級醫(yī)院更為普遍。 結(jié)腸鏡檢查是通過結(jié)腸鏡由肛門依次進(jìn)入直腸、結(jié)腸最后到達(dá)回盲部，可觀察到腸腔的微小變化，如癌、息肉、潰瘍、糜爛、出血、色素沉著、充血、水腫等[1]。 如有需要可行病變部位的活檢病理學(xué)檢查，對病變的性質(zhì)進(jìn)行組織學(xué)定性，如炎癥程度、癌的分化程度等，有利于了解病變的程度，指導(dǎo)制訂正確的治療方案或判斷治療效果，通過結(jié)腸鏡檢查還可以對大腸的一些疾病或病變?nèi)缦⑷?、早期癌癥、出血、異物等進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療[2]。 目前結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸黏膜病變的最佳方法，在大腸癌普查中常作為評價(jià)各種初篩檢查效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌有著重要意義，是目前大腸癌診斷最有效的臨床手段，因此臨床意義非常重大[3]。腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查前的一項(xiàng)重要操作，影響結(jié)腸鏡檢查成敗的關(guān)鍵因素之一是腸道準(zhǔn)備的滿意程度。清潔的腸道是順利進(jìn)鏡，結(jié)腸黏膜觀察，腸鏡診斷，準(zhǔn)確鉗取活檢組織、標(biāo)本和結(jié)腸息肉切除等腸鏡檢查、治療順利進(jìn)行的基本條件。因此，結(jié)腸鏡檢查的重要要求，就是檢查前要給患者做有效的腸道準(zhǔn)備[4]。 結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的方法較普及的是用口服藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[5]。縱觀結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的歷史，出現(xiàn)了很多種口服瀉藥：如蓖麻油、番瀉葉、硫酸鎂、甘露醇、聚乙二醇電解質(zhì)散（包括復(fù)方制劑）等[6]。 這些口服藥的單用或聯(lián)用可以達(dá)到或基本達(dá)到結(jié)腸鏡檢查要求的腸道準(zhǔn)備效果，但這些口服藥要發(fā)揮作用需快速大量飲水，往往要3000～4000 mL，需患者多次，甚至十幾次以上排泄才能達(dá)到效果[7]。 大量飲水會加重消化道負(fù)擔(dān)，多次排泄也會消耗體力，更會使年老體弱者，尤其有心腦血管疾病患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)[8]。 臨床上往往有些患者對此存在心理恐懼，而拒絕這樣的腸道準(zhǔn)備，從而放棄結(jié)腸鏡檢查，從一定意義上限制了結(jié)腸鏡檢查的普及。 因此，探討一種行之有效、安全、高效簡便的腸道準(zhǔn)備方法一直是臨床上探討的話題。目前中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用結(jié)腸灌洗法進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備，并與口服藥復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行對比研究，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013 年5 月～2014 年5 月200 例于我院擬行結(jié)腸鏡檢查患者隨機(jī)分為研究組、對照組，各100 例。研究組男57 例，女43 例，年齡18～80 歲，平均（52.5±13.0）歲；對照組男55 例，女45 例，年齡18～79 歲，平均（51.8±14.0）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 因便血、便秘、腹痛、腹脹、腹瀉、內(nèi)鏡治療后復(fù)查、術(shù)前檢查及體檢等原因需行結(jié)腸鏡檢查的患者[9]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡在18 歲以下或不能完成本研究相關(guān)調(diào)查表的患者；有嚴(yán)重心肺腦疾病的患者；明顯焦慮、抑郁等精神癥狀及精神分裂癥患者；孕婦、哺乳期婦女；腹腔內(nèi)巨大占位病變的患者；急性下消化道大出血的患者；有腸梗阻癥狀的患者[10]。

1.3 方法

研究組采用結(jié)腸灌洗法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，在結(jié)腸鏡檢查前1～3 h 內(nèi)進(jìn)行。 將結(jié)腸灌洗機(jī)做好準(zhǔn)備（今健牌結(jié)腸灌洗機(jī)，型號JS-818B），患者取左側(cè)臥位，專業(yè)人員（經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士）將專用一次性結(jié)腸灌洗管頭端輕納入肛內(nèi)，結(jié)腸灌洗管排污端連接已做好的下水道，結(jié)腸灌洗管另有一側(cè)管連接結(jié)腸灌洗機(jī)，可由此管注入由結(jié)腸灌洗機(jī)產(chǎn)生的恒溫純水到結(jié)腸內(nèi)。操作開始關(guān)閉排污管按下潤洗鍵，恒溫純水（37℃，此水溫可預(yù)置，一般建議36～38℃為宜）不斷注入結(jié)腸內(nèi)。儀器顯示純水的壓力、溫度、流量等各項(xiàng)參數(shù)。腸內(nèi)注水合適時(shí)（一般1000～1500 mL，此水量可預(yù)置，也可根據(jù)壓力、流量及或患者反映臨時(shí)調(diào)整）停止注水，保留，專業(yè)人員可用手按摩患者結(jié)腸部位，一般按摩2～3 min（或患者覺得便意感強(qiáng)烈時(shí)），打開排污管，即有污物排出，當(dāng)污物基本排清時(shí)按下沖洗按鈕，進(jìn)行大水流量腸道沖洗，利用水流的力量帶出更多污物，當(dāng)污水變清時(shí)，此次排污結(jié)束。停止操作，讓患者稍作休息，醫(yī)護(hù)人員可咨詢患者感受，并作適當(dāng)交流。第2 次按下潤洗鍵再次向患者結(jié)腸內(nèi)注入純水，再重復(fù)上述洗腸步驟3 遍，直至排出清水。整個(gè)循環(huán)過程為潤洗、沖洗、保留、排泄共耗時(shí)15～20 min，操作過程中患者在床上臥位，無需下床上廁排泄，糞便糞液經(jīng)專用管道排至操作間的下水道流出。

對照組采用口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散205.68 g，在結(jié)腸鏡檢查前3～5 h 內(nèi)用3000 mL 溫開水溶化后多次口服?；颊弑M量多飲水，并盡量多活動，經(jīng)多次上廁排泄直至清水樣便為止。

1.4 盲法實(shí)施

本研究是對結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備進(jìn)行不同處理方法的研究，因此不可能對患者和進(jìn)行操作的醫(yī)護(hù)人員用盲法。 為減少偏性，本研究從以下三個(gè)方面貫徹盲法思想：一是在分配患者組別時(shí)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行隨機(jī)原則。 二是在評價(jià)結(jié)果時(shí)，請肛腸專業(yè)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專家組成小組來進(jìn)行評價(jià)，這些專家不參與患者的處理，且預(yù)先不告知其患者接受何種處理，也不得與患者交流其處理情況。三是腸道準(zhǔn)備效果由結(jié)腸鏡檢查結(jié)果而判斷，結(jié)腸鏡檢查為另外科室（內(nèi)窺鏡室）專人操作，檢查前不告訴其患者腸道準(zhǔn)備的方法，由結(jié)腸鏡檢查結(jié)果（照片）判斷結(jié)腸清潔度。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 腸道清潔度 將腸道清潔度分為三級：一級腸道潔凈，無糞渣糞液存留，結(jié)腸鏡檢查滿意；二級腸道較潔凈，有少許糞渣糞液存留，不影響結(jié)腸鏡檢查；三級腸道不潔凈，腸腔內(nèi)較多糞團(tuán)糞液存留，影響結(jié)腸鏡檢查，需重新做腸道準(zhǔn)備[8]。腸道準(zhǔn)備合格率＝（一級例數(shù)＋二級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)各組發(fā)生的不良反應(yīng)，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、頭暈、心慌等。 不良反應(yīng)發(fā)生率＝不良反應(yīng)的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 腸道清潔所需時(shí)間 研究組從患者擺好體位，專業(yè)人員操作開始計(jì)時(shí)到排泄管排出清水樣便操作結(jié)束為止；對照組從患者喝口服藥第一口開始計(jì)時(shí)到排出清水樣便或不再排泄為止。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道準(zhǔn)備效果

研究組：一級76 例，二級21 例，三級3 例，合計(jì)100 例，腸道準(zhǔn)備合格率為97%。 對照組：一級78 例，二級18 例，三級4 例，合計(jì)100 例，腸道準(zhǔn)備合格率為96%。 兩組腸道準(zhǔn)備合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組：無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、頭暈、心慌發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為0%。 對照組：頭暈、心慌3 例，惡心、嘔吐5 例，腹痛、腹脹8 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16%。 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組 （P ＜0.01）。

2.3 腸道清潔所需時(shí)間

研究組腸道清潔所需時(shí)間最短15 min，最長20 min，平均（17±2）min；對照組最短90 min，最長240 min，平均（150±30）min。研究組腸道清潔所需時(shí)間明顯少于對照組（P ＜0.01）。

3 討論

3.1 結(jié)果分析

從腸道準(zhǔn)備效果來看，兩組無明顯差異，均能滿足結(jié)腸鏡檢查要求，其中，各有3 例達(dá)不到要求系患者年老，活動遲緩，平時(shí)有較嚴(yán)重便秘癥狀，有的甚至2 周排1 次大便。 這些患者后來經(jīng)過便秘調(diào)治，并聯(lián)合口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散和結(jié)腸灌洗法的應(yīng)用，腸道準(zhǔn)備合格，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查成功。 從不良反應(yīng)發(fā)生情況來看，研究組未發(fā)生不良反應(yīng)，除技術(shù)本身對患者生理擾亂小之外，還與專業(yè)人員操作與全程監(jiān)護(hù)有關(guān)，還未等發(fā)生不良反應(yīng)即行預(yù)防和處理。 對照組口服藥飲水自由活動，加之患者身體狀況、心理情況不同，難免會發(fā)生不良反應(yīng)，也在情理之中。從腸道清潔所需時(shí)間來看，研究組所需時(shí)間明顯少于對照組，主要是因?yàn)檠芯拷M針對性強(qiáng)， 只對結(jié)腸進(jìn)行清洗，而且有專業(yè)人員控制，對照組清洗了整個(gè)消化道，主要靠人體的功能、腸道功能控制。

3.2 口服瀉藥的風(fēng)險(xiǎn)及局限性

口服瀉藥如蓖麻油、番瀉葉、甘露醇及聚乙二醇電解質(zhì)散（包括復(fù)方制劑）雖然作用機(jī)制不完全相同，但主要都是通過加快消化道蠕動，使消化道脫水達(dá)到多次排泄清洗腸道的作用[11]。 更值得關(guān)注的是口服瀉藥致排泄是調(diào)動了整個(gè)消化道，在一定意義上是清洗了整個(gè)消化道，而結(jié)腸鏡檢查只是檢查結(jié)腸。 根據(jù)解剖學(xué)知識成人人體從口到肛門消化道總長9 m 左右，結(jié)腸長度1.5 m 左右[12]，結(jié)腸只占整個(gè)消化道長度的17%（1.5/9）左右，這說明口服瀉藥針對性不強(qiáng)，有浪費(fèi)之嫌。 還有，口服瀉藥需配合大量飲水，最少1000 mL，甚至4000 mL[13]，需患者多次走動，多次排泄，甚至排泄十幾次才能夠?qū)⒛c道清潔干凈[14-15]，這會加重消化道和心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)又消耗了患者體力，使年老體弱者，尤其有心腦血管疾病的患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)。另外，如果患者飲水不及時(shí)也可能造成身體脫水，有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)[16-17]。 正因?yàn)槿绱撕髞黹_發(fā)的新藥如聚乙二醇電解質(zhì)散包括復(fù)方制劑等，在脫水的同時(shí)也補(bǔ)充了電解質(zhì)[18-20]，但電解質(zhì)是否適合機(jī)體需要進(jìn)一步觀察研究[21-22]。另外，多次排泄也會誘使肛門部腫脹疼痛，如果肛門部患有痔瘡等疾病又可誘發(fā)出血等風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常見患者對這種腸道準(zhǔn)備存在心理恐懼，從而放棄結(jié)腸鏡檢查，這影響了結(jié)腸鏡檢查的普及，對患者是不利的。 此外，對行動不便的患者口服瀉藥也是不恰當(dāng)?shù)腫23-24]，也限制了行動不便的患者的檢查。

3.3 結(jié)腸灌洗法可行性及優(yōu)勢分析

結(jié)腸灌洗法是通過經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員操作結(jié)腸灌洗機(jī)將適宜人體的恒定溫度37℃左右的純水經(jīng)專用一次性注液管件聯(lián)接肛門注入大腸內(nèi)，經(jīng)過潤洗、沖洗、保留、排泄不斷循環(huán)的四個(gè)步驟，清洗腸腔，排出內(nèi)容物。 患者在床上保持臥位，無需活動就可達(dá)到清洗腸腔的目的。 操作過程中，醫(yī)護(hù)人員可與患者交流，包括詢問有無不適及按摩患者腹部等。另外操作間還配有氧氣、監(jiān)護(hù)等治療設(shè)備，對特需患者還可進(jìn)行吸氧、監(jiān)護(hù)治療。 患者的身體情況完全在醫(yī)護(hù)人員的掌控監(jiān)護(hù)之下，因此在操作過程中很難發(fā)生不良反應(yīng)，一旦發(fā)生可立即終止操作，進(jìn)行有效醫(yī)學(xué)處理。本研究中100 例患者無一例發(fā)生諸如腹痛、腹脹、頭暈、心慌、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)也說明了這一點(diǎn)，也有些患者有輕松感，感覺很舒服。

結(jié)腸灌洗法效果肯定、安全性高，不但適合普通人群進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備，對年老體弱，且患有心腦血管疾病、活動不便、不適宜口服瀉藥的患者也適合，從一定意義上擴(kuò)大了適用人群。 專業(yè)人員現(xiàn)場操作、監(jiān)護(hù)，在安全的前提下還體現(xiàn)了人文關(guān)懷，對現(xiàn)今老齡化社會更加適應(yīng)。另外，其針對性強(qiáng)，只對結(jié)腸進(jìn)行清洗，不對其他消化道進(jìn)行干擾，因此也不增加消化道負(fù)擔(dān)，并且患者側(cè)臥位即可完成灌洗，基本不消耗體力。 全程由醫(yī)護(hù)人員操作，患者處于清醒狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員和患者可以有效溝通，患者暈倒、暈厥、突發(fā)心腦血管疾病等意外風(fēng)險(xiǎn)很低。再有結(jié)腸灌洗法清洗腸道所用時(shí)間短， 從研究結(jié)果看明顯短于對照組，因此效率很高。這樣可以做到不用提前預(yù)約，門診患者當(dāng)天清潔腸道，當(dāng)天就可以進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，為患者和醫(yī)院節(jié)省了就醫(yī)環(huán)節(jié)和成本。同時(shí)也免去了患者喝口服藥帶來的不停上廁所的不便，減少了患者不適，從一定程度上提高了患者的依從性。

結(jié)腸灌洗法的腸道清洗效果可以得到保證。由于全程由專業(yè)人員操作，直至排泄干凈為止，所以保證了較高的腸道清潔度。口服瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備需配合大量飲水，由于患者病情、體質(zhì)、心理、生活習(xí)慣的差異，在實(shí)踐中患者實(shí)際飲水量不精確、不統(tǒng)一也不易控制，因此腸道清潔效果很難保證。 雖然本研究兩組腸道準(zhǔn)備效果無明顯差異，但對照組采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，是近年來出現(xiàn)的新藥，為目前較先進(jìn)的口服藥，較以前的口服藥如蓖麻油、番瀉葉、硫酸鎂、甘露醇等具有清洗效果肯定、副作用少且輕微的特點(diǎn)。本研究為了加強(qiáng)對比，選用了口服藥中最先進(jìn)的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行對照。實(shí)際在臨床工作中發(fā)現(xiàn)以前的老藥，如蓖麻油、番瀉葉、硫酸鎂等用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果是不太理想的，有時(shí)需多次、聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到結(jié)腸鏡要求的腸道準(zhǔn)備效果。 另外，甘露醇做腸道準(zhǔn)備時(shí)在腸腔內(nèi)可產(chǎn)生易燃?xì)怏w，在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查電切治療時(shí)易引起爆炸危險(xiǎn)[17]，而結(jié)腸灌洗法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備則不會產(chǎn)生可燃?xì)怏w，亦不會產(chǎn)生此種危險(xiǎn)。

總之，通過本研究結(jié)果及以上分析可看出結(jié)腸灌洗法較口服瀉藥法清潔腸道效果肯定，可滿足結(jié)腸鏡檢查要求；不良反應(yīng)發(fā)生率低，即使發(fā)生也能及時(shí)處理，安全性高；所用時(shí)間短，效率高。 提示結(jié)腸灌洗法不但可行且值得推廣。 但也應(yīng)注意對特殊患者，如重度便秘、晚期結(jié)直腸癌、不完全性腸梗阻患者仍需醫(yī)師結(jié)合病情綜合選擇合適的腸道準(zhǔn)備方法[25-26]。

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