楊靜雯 顧巧萍 王龍鳳

護(hù)理文書是醫(yī)療文書的一部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)上的重要資料之一。新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施后，給護(hù)理文書的書寫賦予了新的法律內(nèi)容，加之醫(yī)院對(duì)護(hù)理文書的重視普遍不足，文書存在的問題較多［1］。新護(hù)士雖然通過在校學(xué)習(xí)以及在醫(yī)院實(shí)習(xí)對(duì)護(hù)理文件的書寫有所熟悉，但尚不能夠準(zhǔn)確、規(guī)范、熟練的完成書寫，因此對(duì)新護(hù)士進(jìn)入臨床工作之前，護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)已成為護(hù)理部對(duì)新護(hù)士常規(guī)性培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。但是，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)受“注入式”的影響，教師“一言堂”，學(xué)生不發(fā)言，它的教學(xué)效果受到嚴(yán)重制約［2］。目前各家醫(yī)院開展護(hù)理文件書寫培訓(xùn)的方法不盡相同，培訓(xùn)的效果不一，如何對(duì)新護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件崗前培訓(xùn)以達(dá)到預(yù)期效果，是護(hù)理管理者、護(hù)理教學(xué)者值得探討的問題。我院護(hù)理部2013年采用實(shí)訓(xùn)教學(xué)法對(duì)新護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月來我院工作的95名新護(hù)士護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)作為對(duì)照組，其中男1名，女94名;年齡19～25歲，平均(20.80 ±2.05)歲;學(xué)歷:本科29 名，大專66名。選取2013年8月來我院工作的98名新護(hù)士護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)作為觀察組，其中男2名，女96名;年齡19～26歲，平均(21.10±2.30)歲;學(xué)歷:本科 31名，大專 67名。兩組護(hù)士在性別、年齡、學(xué)歷、學(xué)制、在校學(xué)習(xí)情況等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 根據(jù)護(hù)理部新護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)理文件書寫是新護(hù)士崗前培訓(xùn)項(xiàng)目之一，內(nèi)容為體溫單、護(hù)理記錄單的書寫，因醫(yī)囑為電子醫(yī)囑，所以醫(yī)囑單不作為培訓(xùn)內(nèi)容。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)培訓(xùn)方法即老師采用多媒體集中理論授課2學(xué)時(shí)，講解體溫單、護(hù)理記錄單的書寫。觀察組則將新護(hù)士分成10個(gè)小組，每組8～10人，并指定1名組長(zhǎng)，采用實(shí)訓(xùn)教學(xué)法4學(xué)時(shí)，即:(1)老師多媒體集中理論授課后，提供典型病例，包括患者從入院到出院體溫單、護(hù)理記錄單上可能出現(xiàn)的需要繪制與書寫的內(nèi)容，人手一份，由組長(zhǎng)牽頭以小組為單位，對(duì)案例中出現(xiàn)的書寫情況進(jìn)行討論，在討論過程中各自完成體溫單、護(hù)理記錄單的書寫。(2)授課老師收集各組完成的護(hù)理文件表單，進(jìn)行總結(jié)，集中點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容包括完成比較好的方面、存在的問題及正確書寫的方法。(3)老師點(diǎn)評(píng)完畢后，師生可互動(dòng)，學(xué)員如有疑問，可以向老師直接提出，老師給予現(xiàn)場(chǎng)解答;對(duì)有爭(zhēng)議的書寫問題，待查閱資料后改日解答，資料以教課書和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版為參考用書。

1.3 考核標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià) (1)培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)理部對(duì)新護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫理論知識(shí)考核，考核以試卷閉卷的形式，考核內(nèi)容和形式兩組相同，考核成績(jī)?yōu)榘俜种?，理論成?jī)?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)≥90分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，≤59分為差。(2)2013年8月采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，于培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放問卷調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)觀察組新護(hù)士對(duì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)法進(jìn)行護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)。共發(fā)放問卷98份，回收有效問卷98份，有效回收率100%。(3)護(hù)理部按照《護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，在新護(hù)士入科2個(gè)月后，在兩組中分別隨機(jī)抽取由新護(hù)士參與書寫的在架運(yùn)行病歷100份，進(jìn)行專題質(zhì)量檢查，對(duì)存在的缺陷次數(shù)進(jìn)行匯總包含老師修改的地方。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件處理相應(yīng)的考核數(shù)據(jù)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組新護(hù)士崗前培訓(xùn)結(jié)束后護(hù)理文件書寫理論知識(shí)考核成績(jī)比較(表1)

表1 兩組新護(hù)士崗前培訓(xùn)結(jié)束后護(hù)理文件書寫理論知識(shí)考核成績(jī)比較(名)

2.2 觀察組對(duì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)法進(jìn)行護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)(表2)

表2 觀察組對(duì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)法進(jìn)行護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià) 名(%)

2.3 兩組新護(hù)士入科2個(gè)月后護(hù)理文件書寫缺陷發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組新護(hù)士入科2個(gè)月后護(hù)理文件書寫缺陷發(fā)生情況比較(份)

3 討論

3.1 短期內(nèi)提高了護(hù)理文件書寫能力 護(hù)理文件書寫的基本要求是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范［3］。護(hù)生在校期間均沒有受過表格式護(hù)理文書書寫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理文書書寫水平偏低，存在問題多，大多數(shù)護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后對(duì)護(hù)理文書的記錄茫然不知［4］，且護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間大部分沒有書寫護(hù)理文件的實(shí)踐經(jīng)歷，同時(shí)?？浦R(shí)欠缺，觀察能力和分析能力不足，于是，護(hù)理文書書寫成為她們參加工作后主要的困難之一。實(shí)訓(xùn)是理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的教學(xué)環(huán)節(jié)，是護(hù)生在學(xué)習(xí)多門理論課程后，對(duì)其進(jìn)行的一個(gè)綜合性實(shí)際技能操作實(shí)訓(xùn)［5］，通過實(shí)訓(xùn)教學(xué)法，將學(xué)習(xí)過的理論知識(shí)融入到具體病案的護(hù)理文件書寫中，實(shí)現(xiàn)了崗前培訓(xùn)教學(xué)與臨床護(hù)理崗位的零距離，使新護(hù)士們能夠?qū)⑺鶎W(xué)的理論知識(shí)，在課內(nèi)能夠具體操作，同學(xué)間互相討論，讓新護(hù)士們練習(xí)基本功，很快能掌握護(hù)理文件的書寫要求，短時(shí)間內(nèi)提高了新護(hù)士的護(hù)理文件書寫能力。

3.2 提高了護(hù)理文件書寫的理論知識(shí)水平 在以往傳統(tǒng)的集中授課教學(xué)方法中，往往以教師為中心，只是聽教師講解，對(duì)新護(hù)士來說只是被動(dòng)地接受，不能進(jìn)行具體的書寫，腦子里還是一片空白。實(shí)訓(xùn)教學(xué)法在護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)中，通過理論授課后，根據(jù)授課老師提供具體病例的內(nèi)容進(jìn)行實(shí)訓(xùn)護(hù)理文件的書寫，采用分組進(jìn)行討論，每位新護(hù)士都可以發(fā)言，提出自己的見解，強(qiáng)化了所學(xué)理論知識(shí)，使培訓(xùn)內(nèi)容變得貼近實(shí)際，并將理論知識(shí)用到實(shí)訓(xùn)操作中，脫離了原有單一枯燥的理論授課，表2可見，100%的新護(hù)士接受實(shí)訓(xùn)教學(xué)法，93.88 %的新護(hù)士認(rèn)為該種培訓(xùn)方式提高了學(xué)習(xí)興趣;表1顯示，觀察組崗前培訓(xùn)結(jié)束后護(hù)理文件書寫的理論知識(shí)考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

3.3 保證了護(hù)理安全 護(hù)理文件書寫具有法律效應(yīng)，讓新護(hù)士上崗前了解文書的重要性、掌握正確的護(hù)理文件書寫至關(guān)重要，也是保證護(hù)理安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6］，護(hù)士對(duì)患者從入院到出院各階段的護(hù)理活動(dòng)，已在體溫單、護(hù)理記錄單上進(jìn)行了客觀記錄，構(gòu)成護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)過程及結(jié)果的實(shí)據(jù)。通過實(shí)訓(xùn)教學(xué)法幫助新護(hù)士在上崗前基本掌握護(hù)理文件書寫的規(guī)范，依據(jù)護(hù)理文件的記錄保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，做到有據(jù)可查，保護(hù)了護(hù)士本身，保證了護(hù)理工作的安全。因此，在當(dāng)前醫(yī)改所帶來的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、醫(yī)患糾紛日趨增加的情況下，規(guī)范新護(hù)士護(hù)理文件的書寫，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生顯得尤為重要。

3.4 提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量 護(hù)理文件書寫是護(hù)理工作的一部分，是護(hù)士對(duì)患者生命體征的觀察、病情變化、護(hù)理措施落實(shí)等的如實(shí)記錄，它是護(hù)理學(xué)基本操作中要求護(hù)士必須掌握的項(xiàng)目，但對(duì)于新護(hù)士而言，除了在校上課學(xué)習(xí)外，一般在學(xué)校沒有機(jī)會(huì)書寫訓(xùn)練，在臨床實(shí)習(xí)期間老師又很少放手讓護(hù)生進(jìn)行操作，導(dǎo)致護(hù)理文件書寫的能力相對(duì)較差，通過實(shí)訓(xùn)教學(xué)法進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使新護(hù)士進(jìn)入醫(yī)院臨床后，能將崗前培訓(xùn)所掌握的護(hù)理文件書寫方法在臨床實(shí)踐中熟練使用，提高了護(hù)理文件書寫的質(zhì)量。表3顯示，觀察組新護(hù)士通過崗前培訓(xùn)后護(hù)理文件書寫缺陷率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.5 減輕了臨床帶教壓力 傳統(tǒng)的教學(xué)，新護(hù)士進(jìn)入臨床后還需要科室護(hù)士長(zhǎng)安排老師進(jìn)行具體書寫的帶教，改用課內(nèi)實(shí)訓(xùn)教學(xué)法在護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)中的應(yīng)用，可以使新護(hù)士有機(jī)會(huì)對(duì)護(hù)理文件書寫的各種問題進(jìn)行反復(fù)練習(xí)直至掌握為止，使培訓(xùn)的理論和臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系在一起，并通過集中點(diǎn)評(píng)，對(duì)實(shí)訓(xùn)錯(cuò)誤加以糾正并形成深刻印象，通過設(shè)置的臨床案例，新護(hù)士可提高對(duì)臨床實(shí)際工作中可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行護(hù)理文件的書寫，從而減輕了臨床的帶教壓力。

3.6 提升新護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力 具備積極合作精神和有效人際交往技能是現(xiàn)代高素質(zhì)人才的一個(gè)重要標(biāo)志［7］。實(shí)訓(xùn)教學(xué)法通過以小組為單位，在各位小組成員的討論后由一人完成實(shí)訓(xùn)病例的護(hù)理文件書寫，新護(hù)士通過從與他人的討論交流中獲得啟發(fā)，取人之長(zhǎng)，補(bǔ)己之短，拓寬思路;其次，新護(hù)士通過課堂發(fā)言，勇于表達(dá)自我見解，克服膽怯心理，從而使新護(hù)士自主學(xué)習(xí)的能力增強(qiáng)，提高了新護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力。表2顯示，觀察組79.59%的新護(hù)士認(rèn)為此教學(xué)方法可培養(yǎng)合作能力，78.57%的新護(hù)士認(rèn)為可提高個(gè)人的人際溝通能力。

3.7 不足之處 通過崗前培訓(xùn)，新護(hù)士對(duì)護(hù)理文件書寫的格式雖然掌握，但是內(nèi)涵質(zhì)量尤其是護(hù)理記錄仍存在不少問題，主要是由于新護(hù)士對(duì)?？谱o(hù)理知識(shí)掌握不夠，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不規(guī)范造成的，這個(gè)現(xiàn)象短時(shí)間的崗前培訓(xùn)是無法解決的，新護(hù)士的?？浦R(shí)水平還有待提高，需加強(qiáng)?？谱o(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)和積累;由于課堂時(shí)間有限，每名新護(hù)士不能人人發(fā)言，所有新護(hù)士的見解不能完全表達(dá);教學(xué)效果的考核評(píng)價(jià)方法尚未進(jìn)行科學(xué)論證，為了進(jìn)一步提高教學(xué)方法的效果，需進(jìn)一步對(duì)課程授課時(shí)間進(jìn)行合理安排，制訂出適用、科學(xué)、可行的考核評(píng)價(jià)方法，并進(jìn)一步在實(shí)踐中規(guī)范、完善。

4 小結(jié)

綜上所述，加強(qiáng)新護(hù)士的培養(yǎng)是提高護(hù)理人員高素質(zhì)的重要保證，而規(guī)范培訓(xùn)其目的是使新護(hù)士盡快適應(yīng)護(hù)士的角色、規(guī)范護(hù)理行為［8］。護(hù)理實(shí)訓(xùn)是培養(yǎng)護(hù)生操作能力的重要手段，是提高護(hù)生綜合能力的有效途徑［9］。本研究筆者認(rèn)為實(shí)訓(xùn)教學(xué)法進(jìn)行護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)，通過以臨床病例為載體，將護(hù)理文件書寫的內(nèi)容設(shè)計(jì)成與醫(yī)院實(shí)際病例情況相一致的教學(xué)情境進(jìn)行實(shí)訓(xùn)教學(xué)，理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高了新護(hù)士的護(hù)理文件書寫技能，縮短了臨床適應(yīng)期，提高了新護(hù)士的整體素質(zhì)，從而更好地勝任臨床護(hù)理工作，保證了病人住院期間的護(hù)理質(zhì)量，防止了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，課內(nèi)實(shí)訓(xùn)教學(xué)法在新護(hù)士護(hù)理文件書寫崗前培訓(xùn)中的應(yīng)用，是一種行之有效的崗前培訓(xùn)教學(xué)方法，值得在其他醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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