文/王東進

分級診療是一篇大文章

文/王東進

分級診療制度，已被實踐證明是一種科學合理、有序便捷、經(jīng)濟高效的診療模式。這樣的診療模式在發(fā)達國家（如英國、澳大利亞等）早已經(jīng)制度化、常態(tài)化了。在上世紀末，當時的國務院領導就提出了“小病到社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的明確要求。時至今日，這項制度基本上還停留在規(guī)劃、號召、宣傳的層面上，并未落地生根、普遍施行。這是造成大醫(yī)院“門庭若市”、基層醫(yī)療機構“門可羅雀”的一個重要原因，也是造成“看病難、看病貴”的一個重要原因——隨著全民醫(yī)保制度建立，廣大群眾醫(yī)療需求的空前釋放，矛盾便更加突出。

分級診療制度實施不起來，是政府不重視嗎？不是！是醫(yī)務工作者不愿意嗎？也不是！是老百姓“愚不可及”，愿意舍近求遠、棄賤圖貴嗎？更不是！其深層次的原因，既有陳舊觀念的束縛，也有利益藩籬的阻擋，說到底就是體制性障礙、結構性矛盾和政策性問題在作祟。

之所以說分級診療是一篇大文章，就是想說明實施這一制度不僅重要，而且復雜，關涉醫(yī)衛(wèi)體制的諸多方面，是一項涉及面廣線長的社會系統(tǒng)工程，也是實現(xiàn)合理有效診療，化解“看病難、看病貴”難題的不二選擇。既然是“大文章”，就要有“大手筆”，施大舉措、下大功夫，才會有大作為，切不可等閑視之。如果只是就事論事地一般號召，或者只當做單純診療方式的改變的業(yè)務性、事務性工作對待，或者用行政手段強制推行，“牛不喝水強摁頭”，都不會有好的效果。亦或試圖通過拉開醫(yī)?；鹬Ц稒n次來調節(jié)分流就醫(yī)（事實上這些年也一直在這么做），雖有一定效果，但作用非常有限，已被這些年的實踐所證明。問題倒逼改革，出路也在于改革。不改革絕對沒有出路，不改革絕對不會有分級診療制度。

要改變不合時宜的就醫(yī)格局，走出“看病難、看病貴”的困局，就必須實施分級診療制度，舍此，別無他途。實施分級診療制度的中心環(huán)節(jié)是深化醫(yī)衛(wèi)體制改革，通過改革解決體制性障礙、結構性矛盾和政策性問題。要把更多的精力放在結構性改革上，改變多年來形成的“頭重腳輕根底淺”的“倒三角”醫(yī)療體制，讓“基層”真正“強”起來?；鶎訌娖饋碇畷r，就是分級診療制度真正普遍施行之日。這就是改革的邏輯，也是分級診療制度發(fā)展的邏輯。

要做好分級診療這篇大文章，就要著力抓好六個關鍵環(huán)節(jié)的改革，重塑能夠反映醫(yī)療客觀規(guī)律、體現(xiàn)時代特征、突出便民惠民的醫(yī)療體制和運行機制。

1.牢固樹立“強基層”的理念，讓基層醫(yī)療機構真正強起來。據(jù)稱對醫(yī)療機構進行評級（分成一、二、三級并甲、乙、丙等），不同的等級有不同的行政級別（科、處、局甚至部級）、不同的編制、不同的待遇、不同的投入等，很具“中國特色”。這樣一來，從上到下自然就把注意力和著力點放在三級甲等一類的醫(yī)院（也就是人們通常說的“大醫(yī)院”）。領導的偏愛、百姓的青睞使得各種醫(yī)療資源（財力、物力與人力資源）都被虹吸到大醫(yī)院，使其規(guī)模變得越來越大。大醫(yī)院之間的“軍備競賽”也愈演愈烈。這些年，盡管有關部門一再強調要控制大醫(yī)院的規(guī)模，但這樣的“強調”在大醫(yī)院的逐利驅動和擴張沖動面前顯得蒼白無力：星級醫(yī)院照建不誤，高端設備擁有率、集中度遠超發(fā)達國家，擁有上萬張床位的“巨無霸”醫(yī)院橫空出世，而縣以下基層醫(yī)療機構雖然也有所發(fā)展，但在這些“星爺”和“巨無霸”面前顯得虛弱無比、異?？蓱z，傳統(tǒng)的加現(xiàn)代的“缺醫(yī)少藥”局面并未從根本上改觀。這種畸形的發(fā)展模式把大量不需要到大醫(yī)院就診的患者也“虹吸”到自己門下?！?013年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，在全國73.1億診療人次中，縣級醫(yī)療機構診療人次僅為9.2億人次，三級醫(yī)院的診療人次占大頭；縣級醫(yī)院的病床使用率僅為85.8%，而三級醫(yī)院為102.9%。另有數(shù)據(jù)顯示，近年來，北京市大醫(yī)院每年的門診總量均已超過9000多萬人次，其中外地患者占3000多萬人次。北京協(xié)和醫(yī)院等知名大醫(yī)院的日均門診量已突破1萬人次；一些知名專家一上午要看三四十位甚至五六十位病人，連喝水、上廁所都顧不上，真是累不堪言?！吨袊t(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，超三成醫(yī)師每周工作超過60小時，超六成的醫(yī)師對收入表示“不滿意”，超六成醫(yī)師不愿子女從醫(yī)。就醫(yī)者的感受如何呢？他們不遠百里、千里，不顧旅途之艱辛勞累，投奔大醫(yī)院就診，往往等候幾天幾夜、排隊幾小時，而看病只有幾分鐘，自然抱屈喊冤。醫(yī)患關系緊張、極端事件頻發(fā)與此不無關系。問題是時代的聲音，現(xiàn)實是最好的鏡子。這難道還不足以讓我們反思、警醒嗎！這難道還不足以讓我們痛下決心改弦易轍、摒棄陳舊的思想觀念和管理模式，真正按“強基層”的指導方針深化改革嗎！觀念轉變天地寬。只有徹底破除陳舊的思想觀念和不合時宜的管理體制，基層才能真正強起來?！盎A不牢地動山搖”。如果基層強不起來，不但分級診療制度實施不了，大醫(yī)院的“戰(zhàn)時狀態(tài)”和縣級以下醫(yī)院的“尷尬局面”都不可能改變。一旦分級診療普遍實施了，醫(yī)療資源配置合理了，結構優(yōu)化了，醫(yī)療格局理順了，不僅會改善醫(yī)療、醫(yī)保服務的可及性與便捷性，而且會節(jié)約大量醫(yī)療資源，“看病難、看病貴”的問題才會有效緩解，老百姓看病就不會舍近求遠來回折騰，“獲得感”、“幸福感”會大大增加，醫(yī)患關系也會大大改善，中國醫(yī)療事業(yè)就會走出一條均衡發(fā)展、良性發(fā)展、高效發(fā)展、和諧發(fā)展的新路。

2.發(fā)揮市場作用，用好社會資源，解決醫(yī)療服務供給不足的問題。應該看到，醫(yī)療領域目前存在的許多矛盾和困難，都與醫(yī)療服務供給不足有關。改革開放以來，我國醫(yī)療事業(yè)雖然也有很大的發(fā)展，但與13億人民的醫(yī)療需求之間還有很大的差距。隨著全民醫(yī)保制度的建立，人民群眾長期被壓抑的醫(yī)療需求呈“井噴式”釋放，供需矛盾就更顯得突出了。因此，把供給總量做大便是第一要務。然而，解決總量不足，不能再指望財政增加多少投入、由政府再辦多少醫(yī)院的老辦法。幾十年的實踐證明，這種辦法的投入產(chǎn)出率并不高，效果也并不好，而且在經(jīng)濟新常態(tài)的大背景下，老辦法也不靈了，老路也走不通了。唯一的選擇就是依靠改革闖新路，用社會的力量解決社會問題。只要政府的觀念、職能轉變了，對市場機制的認識公允了，社會資本、民間資本辦醫(yī)的公平環(huán)境（包括資質、準入、用地、注冊、融資、稅賦、考核、醫(yī)保定點、職稱評定等都能與公立醫(yī)療機構一視同仁）形成了，社會上蘊藏的深厚的資源要素就會充分涌流，做大醫(yī)療供給總量的聰明智慧就會競相迸發(fā)，何愁我國醫(yī)療供給短缺的問題不能解決！曾記否，我國搞了幾十年的計劃經(jīng)濟，搞得與老百姓日常生活有關的東西，什么都短缺，什么都憑票供應。吃飯難、買菜難、購物難、住店難……，一連串的難！難！難！從上到下費盡心思，想盡辦法都沒有解決好，最后還得出“經(jīng)濟短缺是社會主義的普遍規(guī)律”這樣令人啼笑皆非的結論。鄧公大聲疾呼，“社會主義就是解放生產(chǎn)力、發(fā)展生產(chǎn)力”，“社會主義也有市場”，“不管黑貓白貓逮住耗子就是好貓”，振聾發(fā)聵。一經(jīng)充分發(fā)揮市場機制的作用，長期解決不了的“短缺”問題便迎刃而解了，供給充足了，賣方市場變成了買方市場，人們再也不為衣食住行犯難了。真是一言興邦！這也給我們以舉一反三的深刻啟示：解決醫(yī)療供給不足的問題，同樣要引入市場機制，發(fā)揮市場的作用，用好社會資本、民間資本，否則，就是自己跟自己過不去。

3.把更多的精力放在結構性改革上，重塑醫(yī)療供給架構。這些年，我國醫(yī)療方面的突出問題是群眾感到“看病難、看病貴”。因此，2009年開始的“新醫(yī)改”就把解決這個問題作為改革的“三年目標”。五年過去了，結果如何呢？普遍的反映是“舊病未除又添新癥”，在某種程度上變得更難、更貴了。這是為什么？僅就醫(yī)療服務供給來講，既有總量不足的問題，也有結構失衡的問題，而后者可能更突出、更嚴重。把更多的精力放在結構性改革上，首先是政府要轉變職能、管辦分離，少興辦多監(jiān)管，政府只辦少量真正屬于公益性（也就是市場解決不了的那部分）的醫(yī)院，以疑難重病診治、醫(yī)療科學攻關和人才培養(yǎng)為主的醫(yī)院，以及困難地區(qū)“扶貧”性的醫(yī)院即可。二是要采取“限大、穩(wěn)中、促小”的嚴厲舉措，限制大醫(yī)院的擴張沖動，穩(wěn)定發(fā)展以縣級醫(yī)院為主的中等規(guī)模的醫(yī)院，采取傾斜政策促進小的醫(yī)療機構（特別是社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構）發(fā)展壯大。三是要改變醫(yī)院實際存在的行政屬性，讓醫(yī)院真正成為醫(yī)院，完善法人治理結構，按現(xiàn)代醫(yī)院運行的內在邏輯和客觀規(guī)律，獨立自主地從事醫(yī)療服務。四是對現(xiàn)有的公立醫(yī)院（有專家稱為“國營醫(yī)院”）進行改制重組，采取整體轉讓或部分轉讓資產(chǎn)（股權）以及組建“醫(yī)聯(lián)體”等形式，使之“浴火重生”，形成新型的醫(yī)療機構。五是運用現(xiàn)代科技手段，如“互聯(lián)網(wǎng)+”、“大數(shù)據(jù)”、遠程診療、咨詢等，構建“沒有圍墻”的“網(wǎng)絡醫(yī)院”，通過信息化、網(wǎng)絡化改變醫(yī)療資源配置結構，充分發(fā)揮優(yōu)質醫(yī)療資源的潛能。

4.深化人事分配制度改革，引導優(yōu)秀醫(yī)務人員向基層流動。我國早就提出把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放在農(nóng)村。毛澤東主席也明確指出：“好醫(yī)生，下基層，大醫(yī)院只需要專家和大學生就夠了”。“到基層去，到農(nóng)村去，到祖國最需要的地方去”是一個時代性的響亮口號。幾十年過去了，而重點并未突出，重心也未轉移，“下去”的少，“上來”的多，基層（特別是農(nóng)村）“缺醫(yī)少藥”（缺乏合格的醫(yī)生，藥的品種也很少）的狀況并未得到根本改變。難道是好醫(yī)生不響應號召、不愿放下身段到基層嗎？如是個別現(xiàn)象，或許可以這么認為；而普遍存在的問題，就必須從制度上、體制上、政策上找原因。民間有句俗話說得很直白，“人使人使不動，政策調動積極性”。按照經(jīng)濟人原則，在現(xiàn)代社會中，最能調動人的積極性的政策莫過于人事政策與收入分配政策。在十幾年前筆者曾考察過英國、澳大利亞等一些國家的社區(qū)醫(yī)療機構，不僅環(huán)境條件好，而且執(zhí)業(yè)的醫(yī)生也很優(yōu)秀（座談中了解到有的還是從我國某些大醫(yī)院過去的），前去就診的人很多，生意紅火，一個重要的原因是在那里執(zhí)業(yè)的醫(yī)生的社會地位和收入都很高（比在大的?？漆t(yī)院的醫(yī)生高出很多，而且很受人尊重），讓他們感到自己的人生價值得到體現(xiàn)，故而安其居樂其業(yè)。如果醫(yī)衛(wèi)改革中能真正革除“行政化、官本位”的弊端，讓醫(yī)生真正成為醫(yī)生，由單位人變成社會人，讓醫(yī)生的勞動所得真正體現(xiàn)其醫(yī)療技術和能力的價值，“不管你在哪里干，政府、社會公平看，沉到基層比呆在上邊更劃算”。先賢所說的“好醫(yī)生，下基層”的愿景就會實現(xiàn)。這也是現(xiàn)代市場經(jīng)濟體制下，價格（醫(yī)務人員的收入應體現(xiàn)人力資源、技術勞務的價值）引導資源有序流動、優(yōu)化配置機制效應。

5.培養(yǎng)一大批合格的全科醫(yī)生是實施分級診療的關鍵所在。在資源諸要素中，人是最活躍的、起決定作用的要素?！皬娀鶎印蹦芊駨娖饋?，分級診療能否實施起來，關鍵還是在人，在于有沒有一大批“德醫(yī)雙馨”的全科醫(yī)生人才。曾有人提出用行政辦法規(guī)定“基層（社區(qū)）首診制”，顯然行不通，因為它損害了老百姓選擇就醫(yī)的基本權益。也有人埋怨“醫(yī)保支付政策沒跟上”。事實上，各地醫(yī)保在報銷比例方面早就設置一、二、三級醫(yī)療機構的梯度比例，也可以說是用最高的報銷比例（如90%）鼓勵患者在基層首診（特別是門診），必要時再轉診，雖然有一定效果，但也沒有（也不可能）從根本上解決分級診療問題。人們重視生命遠勝于醫(yī)保報銷比例，因為他們害怕被基層誤診、被耽誤，才不得不“舍近求遠”，到大醫(yī)院、找“大專家”。有數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有全科醫(yī)生14.6萬人，僅占醫(yī)師總數(shù)的5%，而歐美發(fā)達國家一般要占到30%-60%。在英國，90%的門（急）診由全科醫(yī)生首診，其中90%無需轉診，由全科醫(yī)生完成診療。解決全科醫(yī)生匱乏的問題，也要堅持兩手抓：一手抓培養(yǎng)，要通過深化教育改革，特別是改革教學內容，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生；一手抓政策配套，切實解決收入少待遇差、評定職稱難、社會地位低、缺乏成就感等諸多困惑與實際困難，這樣才能使他們愿意到基層、扎根在基層。不解決這些實際問題，口號喊得再響，“高大上”的道理講得再多，也是難以奏效的。這些年大量醫(yī)學生改行，寧愿去當“醫(yī)藥代表”也不愿從醫(yī)，超六成的醫(yī)師不愿自己的子女從醫(yī)，不啻是給了世人以無情棒喝！

6.建立“守門人”制度，為老百姓守護健康之門（Gatekeeper意思是“守門人”）。這樣的制度在英國等西方發(fā)達國家早就實行多年，并不是什么新鮮事。而在我國還處在“啟蒙”、“學步”階段?？上驳氖窃谏綎|青島市等一些地方已開始試行。他們的主要做法是，醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)生簽約，讓每個簽約醫(yī)生負責聯(lián)系一定數(shù)量的家庭（這些醫(yī)生也就成了“家庭醫(yī)生”），對醫(yī)生實行按負責的人數(shù)付費（即按人頭付費），如果他們疾病預防、健康輔導等工作做得好，醫(yī)療成本就會降低，醫(yī)生的收入自然就會提升。這些醫(yī)生常和所負責的家庭打交道，既深諳每個人的健康狀況，做到合理有效治療，又增進了相互間的了解和感情，醫(yī)患關系自然會融洽和諧。有了“守門人”制度，老百姓才能實現(xiàn)便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、明白就醫(yī)、有效就醫(yī)，也就有了更多的“獲得感”與“幸福感”。

以上說的六個環(huán)節(jié)，余以為是實施分級醫(yī)療制度的六大支撐，也是必要條件。缺少了任何一個支撐和條件，分級醫(yī)療制度都實行不了，即使在一時一地實行了，也難以普及，難以制度化、常態(tài)化。

還需談及的一點是，再好的制度安排總是需要有一個相應的文化認同，包括科學文明的行醫(yī)理念和就醫(yī)理念。沒有文化內涵的制度只是僵硬的沒有“溫度”的條文規(guī)定，難以化為人們的自覺行動。有研究結果表明，一個制度要立得住、行得遠，不但取決于制度的設計和有效運行，而且還取決于廣大群眾對制度的認同和信心，在一定條件下，后者比前者更為重要。提振老百姓對在基層就醫(yī)、就近就醫(yī)的公信度，增強對分級診療制度的信心，至關重要。分級醫(yī)療制度是必由之路，但也不是一蹴而就之路，就我國現(xiàn)階段的諸多情勢來看，普遍實施分級診療并使之制度化、常態(tài)化，還需要下很大的功夫，還要有一個過程。“欲速則不達”。我們既要下定決心、堅定信心，也要有歷史的耐心。

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

國務院總理李克強9月1日主持召開國務院常務會議，部署推進分級診療制度建設，合理配置醫(yī)療資源方便群眾就醫(yī)。會議確定，堅持群眾自愿、政府引導，以提高基層醫(yī)療服務能力為重點，以慢性病、常見病、多發(fā)病為突破口，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。一是加強基層醫(yī)療機構和縣級公立醫(yī)院服務能力建設，強化基層全科醫(yī)生等人才培養(yǎng)，推動基本實現(xiàn)看大病不出縣。合理拉開不同級別醫(yī)療機構起付線和支付比例差距，鼓勵常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。二是整合共享檢查檢驗、消毒供應等醫(yī)療資源，推進檢查檢驗結果互認。促進不同級別和類別醫(yī)療機構之間有序轉診，上級醫(yī)院對轉診患者提供優(yōu)先接診、檢查、住院等服務，暢通慢性病、恢復期患者向下轉診渠道。三是鼓勵老人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等，在自愿基礎上與基層全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等簽約，接受基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務，鼓勵二級以上醫(yī)院醫(yī)師參與簽約，使居民獲得更便捷的優(yōu)質醫(yī)療服務。今年所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份都要開展分級診療試點。

——來源：中國政府網(wǎng)，http://www.gov. cn/guowuyuan/2015-09/01/content_2923201. htm