熊紀(jì)洪 藍(lán)翠珍 張競飴

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 海口 570311）

大型公立醫(yī)院在醫(yī)改轉(zhuǎn)型期的管理思考

熊紀(jì)洪 藍(lán)翠珍 張競飴

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 海口 570311）

隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅期，大型公立醫(yī)院將面臨前所未有的深刻變革，如何在醫(yī)改政策框架中謀求發(fā)展，是公立醫(yī)院不可回避的管理課題。本文通過分析公立醫(yī)院尷尬現(xiàn)狀、未來面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，提出了公立醫(yī)院在醫(yī)改轉(zhuǎn)型期要進(jìn)行過度醫(yī)療責(zé)任自省、管理理念更新、人文醫(yī)學(xué)精神培育等方面的管理思考。

醫(yī)改；醫(yī)療保險；醫(yī)院；管理

大型公立醫(yī)院（城市三級醫(yī)院）在醫(yī)改轉(zhuǎn)型期一方面要面對舊體制遺留的尷尬現(xiàn)狀，另一方面要迎接醫(yī)改的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，如何在破舊立新的變革中實現(xiàn)平穩(wěn)過渡和持續(xù)發(fā)展，大型公立醫(yī)院管理者要進(jìn)行深刻、務(wù)實的管理思考和實踐探索。

1 大型公立醫(yī)院在當(dāng)下轉(zhuǎn)型期面臨的尷尬現(xiàn)狀

1.1 政府投入有限及盲目擴張，醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營

公立醫(yī)院因為全民醫(yī)保激發(fā)的客觀醫(yī)療需求和對醫(yī)療市場的主觀競爭意識，積極擴建、改建基礎(chǔ)設(shè)施，購置、更新大型醫(yī)療設(shè)備，以期擴大規(guī)模和提高服務(wù)能力。2009年以前，政府把醫(yī)療交給市場，對公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足；2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出要加大投入用于公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置等，但其主要投入方向是基層醫(yī)療機構(gòu)，對城市大型公立醫(yī)院投入仍然不足，平均投入僅占醫(yī)院實際支出的6%-7%。向銀行貸款便成為公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的不二選擇。部分醫(yī)院改擴建、購置醫(yī)療設(shè)備時，缺乏衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃意識和成本效益分析，片面追求高、大、全，同時相關(guān)機構(gòu)監(jiān)管缺位，致使部分公立醫(yī)院盲目擴張、不合理借貸。根據(jù)原衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布的統(tǒng)計年鑒，2010年全國公立醫(yī)院負(fù)債總額近5113億元，資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)31.24%。負(fù)債經(jīng)營使公立醫(yī)院擔(dān)負(fù)極大的還貸壓力。醫(yī)改破除逐利機制后，政府對大型公立醫(yī)院過去債務(wù)作何考量仍是未知數(shù)。

1.2 醫(yī)療服務(wù)價格極低，嚴(yán)重背離醫(yī)生勞務(wù)價值

從醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)成本、服務(wù)對象、服務(wù)特性來講，醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)該高于大多數(shù)其它行業(yè)服務(wù)價格。但因為醫(yī)療服務(wù)的特殊性，政府一直嚴(yán)格把控醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)療服務(wù)價格定得很低，不能充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價格效率、公平、經(jīng)濟補償?shù)墓δ?，?yán)重背離、輕視醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。以海南省服務(wù)價格為例：《海南省醫(yī)療服務(wù)價格》中規(guī)定主治醫(yī)師診查費為3.5元、副主任醫(yī)師診查費為5元、主任醫(yī)師診查費為7元，該規(guī)定是2004年起執(zhí)行的，11年未作調(diào)整；目前執(zhí)行的護理費標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級護理16元，二級護理11元，三級護理7元；各類手術(shù)價格也都偏低。低廉的服務(wù)價格無法保障醫(yī)護人員的薪酬待遇，無法保證醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)生、醫(yī)院被逼上了過度醫(yī)療的逐利歧途。

1.3 醫(yī)院成為矛盾焦點，社會聲譽低落

大型公立醫(yī)院在醫(yī)護人員相對不足、工作強度大幅增加的情況下，基本保證了公眾的醫(yī)療健康需求，這是不可否認(rèn)的成就和貢獻(xiàn)。但在市場經(jīng)濟的大潮中，部分醫(yī)院、醫(yī)生背離了醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷精神，喪失了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在診療活動中摻入了私利企圖，致使醫(yī)院成為矛盾焦點。政府不滿意，認(rèn)為公立醫(yī)院逐利行為淡化了公益性，浪費了醫(yī)保基金，損害了公眾對政府的公信力；醫(yī)院不滿意，認(rèn)為政府對藥品、高值耗材監(jiān)管不力，造成價格虛高，而醫(yī)療服務(wù)價格偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值，同時政府補貼又難以到位，對過度醫(yī)療有較大責(zé)任；部分患者不滿意，認(rèn)為醫(yī)生診療缺乏人文關(guān)懷，服務(wù)效果不盡人意，醫(yī)療費用高；醫(yī)護人員不滿意，認(rèn)為醫(yī)院支付的薪酬和福利與醫(yī)護人員的付出不匹配，同時還要承擔(dān)創(chuàng)收帶來的道德和法律風(fēng)險。醫(yī)護人員沒有應(yīng)有的體面和尊嚴(yán)，暴力傷醫(yī)事件屢屢發(fā)生，醫(yī)院、醫(yī)生的社會聲譽前所未有的低落。

2 大型公立醫(yī)院未來面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

2.1 病源減少是必然趨勢

隨著醫(yī)改的逐步深入，醫(yī)療市場上病人份額將重新分配，大型公立醫(yī)院“唯我獨尊，不愁客來”的市場地位將被削弱，“一號難求”“一床難求”將不再是大型公立醫(yī)院應(yīng)有的景象。病人的流向主要有以下幾個渠道：一是社會資本辦醫(yī)導(dǎo)致的分流。國家鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場，不斷降低準(zhǔn)入門檻、破除政策壁壘，將有大量民辦線上移動醫(yī)療、線下實體醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療市場，參與醫(yī)療服務(wù)的競爭。二是基層醫(yī)療機構(gòu)的截流。隨著政府對縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和扶持，其服務(wù)能力和服務(wù)水平大幅度提高，加上醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策的導(dǎo)向、取消藥品加成先行一步形成的價格優(yōu)勢，以及分級診療制度的實施，將對一窩蜂涌向大醫(yī)院就醫(yī)的人潮有明顯的截流作用。此外，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)目前雖未成氣候，但不久的將來會成為公立醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)生補充收入的必然選擇。病源的重新分配是改變目前大醫(yī)院無序就醫(yī)的政策導(dǎo)向目標(biāo)，也是大型公立醫(yī)院將面臨的嚴(yán)峻事實。

2.2 藥品零加成導(dǎo)致收入銳減

取消藥品加成后，政府指出藥品收入虧損有三個渠道進(jìn)行補償平衡：提高醫(yī)療服務(wù)價格，政府提供補貼，醫(yī)院內(nèi)部消化。但綜合分析，可能醫(yī)院內(nèi)部消化才是主導(dǎo)，醫(yī)院面臨較大虧損不可避免。理由如下：第一，政府考慮公眾的承受能力及反應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)價格上升幅度不會太大，仍不會完全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，并且大型設(shè)備檢查的降價會沖減服務(wù)價格上升的效果，因此醫(yī)療服務(wù)價格上升不會帶來醫(yī)院所期望的平衡；第二，政府尤其是大部分地方政府財政有限，不可能再增加很大的投入來補償缺口。

2.3 醫(yī)保支付制度改革倒逼醫(yī)院改革

中國老齡化加速、醫(yī)療需求加速增長、過度醫(yī)療造成基金浪費等導(dǎo)致醫(yī)保支付承受巨大壓力。為保證基金的可持續(xù)，最直接、最有效的方式是減少基金的不合理支出——控制過快的增長速度。而大型公立醫(yī)院是醫(yī)?；鸬南拇髴簦ㄈ?013年，占全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)7%的三級醫(yī)院集中了全國45%的診療人次），必將成為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)控重點，完善的醫(yī)保支付制度加上信息化的智能審核系統(tǒng)，社保機構(gòu)對定點醫(yī)院的監(jiān)控管理將越來越嚴(yán)格、規(guī)范，醫(yī)院可能因為過度醫(yī)療面臨巨額扣罰和拒付，從而倒逼自身改革。

3 大型公立醫(yī)院在醫(yī)改轉(zhuǎn)型期的管理思考

3.1 深刻自省過度醫(yī)療的責(zé)任和危害

過度醫(yī)療是目前中國醫(yī)療行業(yè)最大的詬病，這是不可否認(rèn)的客觀事實。大型公立醫(yī)院無疑是過度醫(yī)療行為的主角，除去補償機制問題、政府監(jiān)管責(zé)任外，公立醫(yī)院自身的逐利意識、管理行為負(fù)有較大責(zé)任。過度醫(yī)療對社會和諧、行業(yè)的健康發(fā)展、公民健康危害極大：一是無效消耗醫(yī)?；?，影響醫(yī)保基金安全、可持續(xù)運行，使醫(yī)保系統(tǒng)面臨崩盤危險，會極大妨害社會和諧局面；二是浪費寶貴的醫(yī)療資源，如藥品、材料、設(shè)備、人力、時間等，且嚴(yán)重?fù)p害了社會的公平正義；三是過度醫(yī)療威脅人民生命健康。隨著醫(yī)改的深入，政府補償機制漸趨合理，公立醫(yī)院應(yīng)站在社會、人文、科學(xué)、歷史的高度，認(rèn)識過度醫(yī)療的嚴(yán)重危害，和政府一起擔(dān)當(dāng)公益責(zé)任，摒棄過度醫(yī)療的逐利意識。

3.2 順應(yīng)時勢，更新理念

目前已出臺的醫(yī)改政策中將來可能對公立醫(yī)院影響較大的主要有三項：一是鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展；二是允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；三是取消藥品加成。從公立醫(yī)院現(xiàn)實利益角度看，上述政策對公立醫(yī)院有病源分流、人才流失、收入減少的負(fù)面沖擊，但如果跳出舊的思想桎梏，以辯證、長遠(yuǎn)、開闊的視角看醫(yī)改政策，大型公立醫(yī)院仍能發(fā)掘新的發(fā)展契機和動力。

3.2.1 充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，拓展服務(wù)空間?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療目前在中國雖剛起步，但其未來發(fā)展對實體醫(yī)療機構(gòu)的影響是肯定的，大型公立醫(yī)院不能置身度外，應(yīng)積極參與。一是將醫(yī)院功能整體打包平移，建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，從掛號至出院結(jié)算，線上可完成部分慢性病全部的診療活動及所有病人的非診療手續(xù)，線下完成線上不能實現(xiàn)的診療行為。二是積極與大型移動醫(yī)療公司合作，為其提供網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療無法實現(xiàn)的服務(wù)，如危急重癥病人診治、外科手術(shù)病人手術(shù)等。三是鼓勵醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生和知名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)簽約成為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生，擴大醫(yī)院網(wǎng)上知名度，將線上無法解決的病人引導(dǎo)到線下診治。

3.2.2 以開放的精神看待醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。大型公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變舊有的人事管理理念：把醫(yī)師當(dāng)作本單位專有、固定的人力資源加以管制，而應(yīng)當(dāng)作全社會共有的公共資源給予流動和充分利用，以開放、積極的心態(tài)支持多點執(zhí)業(yè)政策，并為我所用：一是尋求、接受名醫(yī)院或同級醫(yī)院名專家來本院執(zhí)業(yè)，補充、提升醫(yī)院劣勢學(xué)科；二是主動組織本院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生到縣級、社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)，建立密切的業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，第一執(zhí)業(yè)點就可能成為第二執(zhí)業(yè)點輸送危重病人的首選醫(yī)院；三是多點執(zhí)業(yè)會適當(dāng)增加執(zhí)業(yè)醫(yī)師的陽光收入，對于穩(wěn)定第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)師隊伍有促進(jìn)作用。

3.2.3 以創(chuàng)新的管理理念化解藥品零加成的壓力。要靠管理創(chuàng)新從增加有效收入和節(jié)約無效支出兩環(huán)節(jié)來沖抵損失：一是堅決遏制過度用藥。剔除過度用藥，可擠干收入水份，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)有效收入的相對增長，并可減少護士無效的勞動、時間等人力成本支出，同時減少過度用藥可降低次均費用，社保機構(gòu)扣款也會相應(yīng)減少。二是快速提升醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)。醫(yī)院管理的高度信息化能減少工作環(huán)節(jié)、簡化服務(wù)流程、精細(xì)物耗管控、提高醫(yī)院行政管理效率和臨床醫(yī)療效率，最終通過提高整體效率和降低成本來提高經(jīng)濟效益和社會效益。三是轉(zhuǎn)變求大心理。一要轉(zhuǎn)變追求醫(yī)院大規(guī)模心理，注重內(nèi)涵建設(shè)，應(yīng)根據(jù)市場需求、區(qū)域規(guī)劃，科學(xué)、合理配備人員、設(shè)施，強化內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)服務(wù)質(zhì)量；二要轉(zhuǎn)變追求收入大總量心理，注重優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

3.3 重視醫(yī)院文化建設(shè)，培育醫(yī)學(xué)人文精神

面對利益格局劇變的醫(yī)改攻堅期以及日趨惡化的醫(yī)患關(guān)系，大型公立醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)院文化建設(shè)、培育醫(yī)生人文精神中尋求出路。醫(yī)院文化要成為醫(yī)院競爭發(fā)展的軟實力和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)新的發(fā)展增長點。在當(dāng)前整體形勢下，有必要做好以下幾件事：一是切實提高醫(yī)生的正當(dāng)收入，提供能體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價格的薪酬，沒有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)談人文精神是空談；二是合理安排醫(yī)護人員的工作量，不能無節(jié)制地加床、加班，讓他們有時間、有精力、有心情和患者進(jìn)行有益的溝通和交流；三是進(jìn)行社會主義核心價值觀的教育，醫(yī)院要讓醫(yī)生充分認(rèn)識到醫(yī)學(xué)人文精神是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價值觀的核心實質(zhì)，高度契合社會主義核心價值觀。

[1] 李敏.現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格政策所存在的問題及對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,215(5):268-269:

[2] 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)的通知(國辦發(fā)〔2015〕34號)[Z].2015.

[3] 陳起坤,顏楚榮,陳卓琦,等.新形勢下我國醫(yī)院文化建設(shè)的戰(zhàn)略思考[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,1(107):17-20.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Thinking about the Management of Public Hospitals in the Transition Period of Health Reform

Xiong Jihong, Lan Cuizhen, Zhang Jingyi (Hainan Provincial Nongken General Hospital, Haikou, 570311)

As medical reform has entered into crucial stage ,the large public hospitals will face unprecedented profound changes. How to seek development chance in the reform framework of health policy is an inevitable topic in the management of public hospitals. By analyzing the embarrassing situation faced by public hospitals and future serious challenges, we suggest the public hospitals in transition period of health care reform to conduct introspecting for the liability of excessive medical treatment, updating management concept, and fostering humanities spirit in medical practice.

reform, medical insurance, hospital, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.015

2015-7-30

熊紀(jì)洪，海南省農(nóng)墾總醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理、醫(yī)院管理實踐。