江 潔

（上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200072）

耳鳴是指無(wú)外界聲源刺激時(shí)耳內(nèi)主觀上有聲音感覺。耳鳴是一種主觀感覺，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是許多疾病的伴隨癥狀。如突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、耳硬化癥等耳部疾病可引起耳鳴，稱耳源性耳鳴；心腦血管疾病、甲狀腺功能異常、頸椎病、貧血、腎病、自身免疫性疾病、更年期綜合征等引起耳鳴，稱非耳源性耳鳴。由于患者對(duì)耳鳴所致的煩惱是主觀的，而客觀評(píng)定方法不多，且定位診斷困難，治療方法不足，成為臨床難題。其中更年期綜合癥耳鳴患者由于主觀情緒更為復(fù)雜，治療更為困難。本人采取甜夢(mèng)膠囊口服結(jié)合局部穴位注射治療更年期耳鳴取得滿意療效，現(xiàn)擇典型病案一則介紹如下：

1 醫(yī)案實(shí)錄

費(fèi)某某，女， 51 歲。初診日期：2015年1月9日。

主訴: 雙耳耳鳴伴輕度聽力下降2年余。現(xiàn)病史：患者訴2年多前月經(jīng)紊亂，半年前停經(jīng)，期間開始出現(xiàn)雙耳耳鳴，鳴聲如蟬或轟轟然，夜間尤甚，影響睡眠，心情煩躁。遂到上海某?？漆t(yī)院就診，耳顳部CT平掃未見異常，診斷為神經(jīng)性耳鳴，經(jīng)輸液、藥物治療癥狀沒有緩解(多種擴(kuò)張血管，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，具體不詳)。后又求治多家醫(yī)院，均予擴(kuò)張血管，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，甚至抗焦慮藥物治療，效果均不明顯，甚至耳鳴越來越響，睡眠越來越差，心情越來越煩躁，醫(yī)生告知試試中醫(yī)。遂來我科門診就診。癥見: 雙耳持續(xù)性耳鳴，鳴聲如蟬或如金屬音，伴聽力輕度下降，睡眠極差，入睡困難，睡后易醒，醒后難入睡，夢(mèng)多，心情煩躁，情緒不穩(wěn)，時(shí)有頭暈及顳部疼痛，腰背酸疼，食欲不振，易于疲勞，午后潮熱，兩便如常，舌淡紅苔薄，邊有齒痕，脈弱。中醫(yī)診斷: 耳鳴(肝腎虧虛，氣陰不足型)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。

治療：（1） 穴位注射：翳風(fēng)穴注射腺苷鈷胺1.5 mg+鹽酸消旋山莨菪堿1 ml，每周一次。操作:先囑患者端坐于治療椅上，選取翳風(fēng)穴，平耳垂后下緣凹陷處。局部酒精消毒，進(jìn)針后要緩慢提插至有酸脹感，抽吸針筒無(wú)回血后，方可緩緩注射藥液，進(jìn)針后不可作大幅度的提插捻轉(zhuǎn)。注射時(shí)要避開面神經(jīng)，如刺激面神經(jīng)會(huì)對(duì)面神經(jīng)造成直接的機(jī)械損傷。翳風(fēng)穴深層有迷走神經(jīng)，注射深度不得超過1.5 cm，注射過深可能傷及迷走神經(jīng)。一般進(jìn)針深度0.5～0.8 cm，根據(jù)患者胖瘦而定。

（2） 口服甜夢(mèng)膠囊，兩次/日，3粒/次。分別于8∶00和20∶00用溫開水吞服。治療后每四周評(píng)價(jià)一次療效。

2015年2月6日，經(jīng)過四周如上治療，耳鳴癥狀較前略有改善，變持續(xù)性為間隙性，聽后不覺煩躁，偶頭暈，無(wú)頭痛，睡眠稍有改善，入睡較前容易，仍易醒多夢(mèng)，食欲不振，易于疲勞，午后潮熱，兩便如常，舌淡紅苔薄，邊有齒痕，脈細(xì)弦。病癥稍有改善。

2015年3月6日，經(jīng)過如上8周治療，白天已不覺耳鳴，疲勞后偶爾耳鳴，入夜尚耳鳴如蟬，聽力明顯改善。入睡容易，夢(mèng)仍紛擾。胃納尚可，情緒過激時(shí)方會(huì)潮熱。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。病癥明顯改善。

2015年4月3日，經(jīng)過如上12周治療，已無(wú)耳鳴，聽力正常，心情舒暢，寢食安香，病癥治愈。

2 臨證體悟

中醫(yī)認(rèn)為，腎開竅于耳?！毒霸廊珪吩缇椭赋觥澳I氣充足，則耳目聰明，若多勞傷血?dú)?，精脫腎憊，必致聾聵。故人于中年之后，每多耳鳴，如風(fēng)雨，如蟬鳴，如潮聲者，是皆陰衰腎虧而然?！倍嗅t(yī)自古有“腎主耳”之說，使許多人認(rèn)為耳鳴必是腎虛所致。如果認(rèn)為所有的耳鳴都是腎虛引起的，就會(huì)走入誤區(qū)，因?yàn)槎c其他臟腑經(jīng)絡(luò)有著廣泛的聯(lián)系，五臟六腑、十二經(jīng)脈之氣血失調(diào)皆可導(dǎo)致耳鳴。除了腎虛以外，風(fēng)熱侵襲、肝火上擾清竅、痰火郁結(jié)清竅、氣滯血淤、氣血虧虛等不同的原因都可以引起耳鳴。因此在臨床上需要仔細(xì)加以分辨，采取針對(duì)性的治療?！?/p>

患者，女，51歲，主癥耳鳴，次癥寐差2年余。2年多前始月經(jīng)紊亂，半年前停經(jīng)，正是處于更年期發(fā)病。早在《素問·上古天真論》就論述了這一時(shí)期的生理變化:“五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。[1]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為婦女在中年向老年轉(zhuǎn)化時(shí)期，由于精神、心理、神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝等的變化，可引起多器官系統(tǒng)的癥狀和體征失調(diào)的綜合癥候群如絕經(jīng)前后，出現(xiàn)烘熱面赤，進(jìn)而汗出，精神倦怠，煩躁易怒，頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，失眠健忘，腰背酸痛，手足心熱，等等。其中一部分患者以耳鳴為突出癥狀來耳鼻喉科就診。

中醫(yī)認(rèn)為，婦女絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸漸竭， 沖任二脈虛衰，此是婦女正常的生理衰退變化。但由于體質(zhì)因素，或工作、 生活等外界種種刺激的影響使腎虛天癸竭的過程加劇或加深難以迅速適應(yīng)，使陰陽(yáng)失去平衡，臟腑氣血不相協(xié)調(diào)，因而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱、盜汗、激動(dòng)易怒、抑郁多疑、焦慮不安、耳鳴等圍絕經(jīng)期諸證。故更年期耳鳴治療，宜補(bǔ)肝益腎，平衡陰陽(yáng)，調(diào)理氣血。

榮昌制藥生產(chǎn)的甜夢(mèng)膠囊來源于《奇效良方》枸杞丸。在枸杞丸基礎(chǔ)上加減化裁而成，主要成分有：刺五加、黃精、蠶蛾、桑椹、黨參、黃芪、砂仁、枸杞子、山楂、熟地黃、淫羊藿（制）、馬錢子（制）、陳皮、茯苓、法半夏、澤瀉、山藥。君藥刺五加，功效補(bǔ)肝腎，壯筋骨，活血化瘀[2]，有擴(kuò)張腦血管和周圍血管的作用；黃精益氣養(yǎng)陰、健脾潤(rùn)肺，[2]有降壓降脂降糖作用；熟地、枸杞子、桑椹補(bǔ)腎陰，淫羊藿、蠶蛾補(bǔ)腎陽(yáng)，以達(dá)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，陰陽(yáng)平和。黨參、黃芪補(bǔ)氣為臣藥，陳皮、半夏平肝和胃，《本草綱目》有半夏“治夜不眠”。茯苓、澤瀉、山藥、砂仁，健脾和胃，山楂健胃消食，行滯散瘀，除助消化外有降脂降壓增加冠脈血流量作用為佐藥。炙馬錢子通經(jīng)絡(luò)為使藥。全方滋肝補(bǔ)腎，全面調(diào)理氣血陰陽(yáng)。方中大量滋補(bǔ)肝腎藥，通過對(duì)下丘腦的調(diào)節(jié)作用，能調(diào)整垂體和腎上腺的功能，并有利于紊亂的神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能恢復(fù)正常。按照藥品說明書，甜夢(mèng)膠囊益氣補(bǔ)腎，健脾和胃，養(yǎng)心安神。用于頭暈耳鳴，視減聽衰，失眠健忘，食欲不振，腰膝酸軟、心慌氣短，中風(fēng)后遺癥；對(duì)腦功能減退，冠狀血管疾患，腦血管栓塞及脫發(fā)也有一定作用，從藥物組成及組方特點(diǎn)來看甜夢(mèng)膠囊可以治療耳鳴，尤其是更年期綜合癥、失眠、神經(jīng)衰弱等引起的耳鳴。

失眠與耳鳴互為因果，嚴(yán)重耳鳴影響睡眠；睡眠不好加重耳鳴。治療耳鳴時(shí)改善睡眠也很重要。甜夢(mèng)膠囊改善睡眠在治療中也起到了重要作用。

腺苷鈷胺為氰鈷型維生素B12的同類物，為細(xì)胞合成核苷酸的重要輔酶，參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換及葉酸代謝，促進(jìn)與甲基葉酸還原為四氫葉酸；也參與三羧酸循環(huán)，對(duì)神經(jīng)髓鞘中脂蛋白的形成非常重要，可使巰基酶處于干活性狀態(tài)，從而參與廣泛的蛋白質(zhì)及脂肪代謝。本品能促進(jìn)紅細(xì)胞的發(fā)育與成熟，為完整形成神經(jīng)鞘脊髓纖維和保持消化系統(tǒng)上皮細(xì)胞功能所必須的因素。鹽酸消旋山莨菪堿具有外周抗M膽堿受體作用，能解除乙酰膽堿所致平滑肌痙攣，也能解除微血管痙攣，改善微循環(huán)。腺苷鈷胺與鹽酸消旋山莨菪堿共同完成營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)作用。

顱內(nèi)壓增高、青光眼；反流性食管炎、嚴(yán)重心力衰竭者、心律失?；颊?、嚴(yán)重肺功能不全者慎用鹽酸消旋山莨菪堿；年老體虛者亦慎用；老年男性多患有前列腺肥大，用藥后易致前列腺充血導(dǎo)致尿潴留發(fā)生。

《靈樞·經(jīng)脈》[3]篇記載手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)“其支者，從耳后入耳中，出走耳前”，說明十二經(jīng)脈中，手足少陽(yáng)經(jīng)脈與耳部的關(guān)系最為密切。翳風(fēng)穴位于耳后，為手足少陽(yáng)經(jīng)之交會(huì)穴，善通竅益聰、清熱散結(jié)、疏導(dǎo)少陽(yáng)經(jīng)氣，該穴與耳部鄰近，故注射藥物作用更強(qiáng)，藥效發(fā)揮更快，耳鳴易于治愈。

[1]王洪圖.內(nèi)經(jīng)講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:258．

[2]沈丕安.中藥藥理與臨床應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:613.

[3]江潔.翳風(fēng)穴注射治療急性分泌性中耳炎[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000：5.