趙華昌 張鼎圣 楊幼萍

[摘要]目的 觀察慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）合并2型糖尿?。═2DM）患者在治療過(guò)程中使用糖皮質(zhì)激素后其血糖變化情況與胰島素用量的關(guān)系。 方法 搜集我院住院患者中AECOPD且合并T2DM患者病例50例，入院時(shí)立即查血糖，并評(píng)估病情了解其是否需要使用糖皮質(zhì)激素，及使用胰島素的情況。使用糖皮質(zhì)激素后開(kāi)始監(jiān)測(cè)空腹、餐后和（或）隨機(jī)血糖，記錄胰島素調(diào)整劑量。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)，（x±s），Z檢驗(yàn)，計(jì)算P值。 結(jié)果 使用糖皮質(zhì)激素后AECOPD合并T2DM患者的各時(shí)段血糖數(shù)值有升高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），日均胰島素使用量增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0092）。 結(jié)論 AECOPD合并T2DM患者使用糖皮質(zhì)激素安全，可控。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；2型糖尿?。惶瞧べ|(zhì)激素；血糖；安全

[中圖分類(lèi)號(hào)]R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2014）20-204-03

The observation of blood sugar changes after using glucocorticoid on patients with acute exacerbation chronic obstructive of pulmonary disease and type 2 diabetes

ZHAO Huachang ZHANG Dingsheng YANG Youping

Eight One Rehabilitation Center of Sichuan Province， Chengdu 611135， China

[Abstract]Objective To observe the changes of blood glucose on patients with acute exacerbation chronic obstructive of pulmonary disease and type 2 diabetes after using corticosteroids in the treatment process and the relationship to the insulin dosage. Methods 50 cases of patients in our hospital with T2DM and AECOPD were collected， and they were checked blood sugar immediately after admission， and the condition about whether they need the use of corticosteroids and the use of insulin were assessed. After the use of glucocorticoids，the fasting，postprandial and / or random blood glucose were monitored ， insulin dose adjustment was record. Using statistical software SPSS13.0 ， （x±s），Z test， P value was calculated. Results Each period of blood glucose in patients

with AECOPD and T2DM values were elevated after the use of glucocorticoids， P>0.05， the difference was not statistically significant， the average daily insulin usage increased significantly， P=0.0092， the difference had statistical significance. Conclusion The glucocorticoid use in patients with AECOPD and T2DM is safety， controllable.

[Key words]Acute exacerbation chronic obstructive of pulmonary disease； Type 2 diabetes； Glucocorticoids； Blood sugar； Safety

隨著社會(huì)的老齡化，與之相關(guān)的疾病亦隨之增多。慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive of pulmonary disease，COPD）和T2DM是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在臨床上經(jīng)常有患者合并發(fā)生[1]。1996年Loukides S和Polyzogopoulos D等對(duì)597例AECOPD患者研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病者達(dá)14.7%；蘇建明[2]對(duì)150例COPD并呼吸衰竭的患者研究發(fā)現(xiàn)高血糖發(fā)生率為15%。吸煙、空氣污染、氣候變化、飲食結(jié)構(gòu)改變等使得這兩種疾病的發(fā)病率逐年上升。兩類(lèi)疾病均易發(fā)生感染，相互加重病情，出現(xiàn)AECOPD，血糖波動(dòng)，甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭和（或）糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前糖皮質(zhì)激素在AECOPD患者群中使用廣泛已是共識(shí)[3]，但是糖皮質(zhì)激素的藥理特性決定了其對(duì)血糖的影響，醫(yī)師在處方時(shí)對(duì)其顧慮頗多。本研究通過(guò)對(duì)50例患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)只要病情需要，在密切監(jiān)控血糖和合理使用胰島素的前提下可以適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2011年1月～ 2013年11月收治的50例AECOPD合并T2DM患者的臨床資料進(jìn)行觀察性。觀察患者使用糖皮質(zhì)激素前后的隨機(jī)血糖、空腹血糖、餐后2h血糖以及胰島素用量的變化。其中男27例，女23例，年齡49～93歲，平均（71.2±9.1）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM采用采用WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)；AECOPD診斷符合衛(wèi)生部2011版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》關(guān)于COPD患者在疾病過(guò)程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)的描述。終止觀察標(biāo)準(zhǔn)以患者好轉(zhuǎn)出院，自動(dòng)出院，死亡為終點(diǎn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者存在其他呼吸系統(tǒng)疾病如肺癌合并阻塞性肺炎、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、硅沉著肺、活動(dòng)性肺結(jié)核等疾病；（2）糖尿病酮癥酸中毒；糖糖尿病非酮癥高滲性昏迷；（3）口、鼻、咽黏膜存在潰瘍性疾?。唬?）近1個(gè)月來(lái)或者長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療者；（5）精神病患者或者使用糖皮質(zhì)激素后不能入睡、水腫患者。（6）2級(jí)以上高血壓、急性心肌梗死、慢性腎功能衰竭、腦血管意外、活動(dòng)性消化性潰瘍，惡性腫瘤等。

1.4 研究方法

50例患者入院時(shí)充分了解患者的病史，查體，胰島素及其他藥物使用情況。安排血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、靜脈血漿血糖、糖化血紅蛋白、常規(guī)心電圖、肺部CT、心臟彩超、痰涂片查細(xì)菌學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)、B型鈉尿肽等常規(guī)檢查評(píng)估病情。因患者呼吸困難明顯，既往已經(jīng)確診為COPD，故未安排肺功能檢測(cè)。所有患者給予持續(xù)低流量吸氧或根據(jù)病情使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣（NPPV）、排痰護(hù)理、保持氣道通暢、糖尿病飲食、β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、抗生素、祛痰藥、部分患者使用茶堿類(lèi)藥物、并維持水電解質(zhì)酸堿平衡、精蛋白鋅胰島素注射液（30R）等綜合治療。入院時(shí)立即查隨機(jī)指尖毛細(xì)血管血糖（本組病例使用的血糖儀為達(dá)樂(lè)血糖儀，型號(hào)：GM505NA），使用糖皮質(zhì)激素前至少查一次空腹血糖（FPG）及餐后2h血糖（P2hPG）；本組患者糖皮質(zhì)激素都選用靜脈甲潑尼龍80mg每日一次，3～5d后換為強(qiáng)的松片30mg每天一次，連用10d[3]后逐漸減量，個(gè)別患者加用布地奈德混懸液1mg氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，每天2次。監(jiān)測(cè)使用糖皮質(zhì)激素后的FPG及P2hPG，調(diào)整胰島素使用劑量。病情好轉(zhuǎn)患者出院時(shí)查隨機(jī)血糖；自動(dòng)出院及死亡患者以最后一次血糖作為隨機(jī)血糖。觀察患者的血糖變化情況及胰島素劑量變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示；針對(duì)病例使用糖皮質(zhì)激素前后的血糖、胰島素情況配對(duì)Z檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組患者40例好轉(zhuǎn)出院，1例病情惡化轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院；1例自動(dòng)出院；8例死亡。使用糖皮質(zhì)激素前后的隨機(jī)血糖、空腹血糖、餐后2h血糖、胰島素使用劑量進(jìn)行對(duì)比，各時(shí)段血糖前后均有輕度增高，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；胰島素使用劑量在加用糖皮質(zhì)激素后有明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0092）。見(jiàn)表1。

3 討論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱(chēng)肺外）的不良效應(yīng)，可發(fā)生多種合并癥，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。AECOPD患者由于氣道（特別是小氣道）炎癥反應(yīng)明顯，中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，黏膜及管壁水腫、炎性分泌物增多，氣管痙攣以及全身炎癥反應(yīng)加重等原因?qū)е職獾雷枞夤δ苁軗p，患者臨床病情惡化，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖、胰島素抵抗及葡萄糖利用障礙[4]。T2DM是由于胰島素抵抗或胰島素分泌的數(shù)量不足或質(zhì)量異常所導(dǎo)致的一組以血糖水平增高為主要特征的慢性代謝性疾病群，可以導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多種并發(fā)癥，糖尿病的主要并發(fā)癥之一微血管病變是造成患者肺損傷的主要原因[5]，微血管病變累及范圍包括毛細(xì)血管、微動(dòng)脈和微靜脈，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管增生及基底膜增厚，微循環(huán)障礙，在肺部則表現(xiàn)為氣體的彌散功能損害。

在臨床上COPD和T2DM互為促進(jìn)因素，形成惡性循環(huán)，國(guó)內(nèi)外研究均提示AECOPD合并T2DM時(shí)患者的感染頻率高和住院時(shí)間延長(zhǎng)[6]，因此合理控制炎癥反應(yīng)、感染、血糖和改善癥狀是提高患者的生活質(zhì)量，減少COPD急性發(fā)作，降低住院次數(shù)和時(shí)間非常重要。在治療上除了常規(guī)的合理使用抗生素、舒張支氣管、祛痰、氧療、矯正酸堿平衡及紊亂的電解質(zhì)外，全身及局部使用糖皮質(zhì)激素治療是學(xué)界公認(rèn)的措施之一[2，7]。但是糖皮質(zhì)激素升高血糖亦是通過(guò)藥理實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐證實(shí)了的，有研究提示糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可增加高血糖的風(fēng)險(xiǎn)5.48（95% CI：1.58～18.96）倍[8-13]，其在臨床的使用受到一定限制。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)AECOPD患者使用糖皮質(zhì)激素后隨機(jī)血糖、空腹血糖、餐后2h血糖確有升高，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），日均胰島素用量增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0092），從本研究分析來(lái)看AECOPD合并T2DM使用糖皮質(zhì)激素安全、可控，但是使用過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)血糖變化，注意調(diào)整胰島素計(jì)量。患者病情改善后要及時(shí)將全身糖皮質(zhì)激素調(diào)整吸入糖皮質(zhì)激素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳菁，孫浩民.慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者急性加重期吸入布地奈德安全性初探[J].中華老年多器官疾病雜志，2009，2（8）：170-171.

[2]蘇建明.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭時(shí)的糖代謝異常[J].江蘇醫(yī)藥雜志，2000，26（1）：67.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，6（11）：603-606.

[4]楊恂，高凌云，李世云.高血糖對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期的影響[J].中國(guó)病案，2008，1（9）：45-47.

[5]趙艷榮，董淑芬，李杰，等.序貫療法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并2型糖尿病的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，4（40）：382-384.

[6]黃瑾，湯旭磊，劉曉菊，等.慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病264例臨床分析[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，1（32）：288-290.

[7]李曉蕾，武應(yīng)祥，唐東紅.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合氨茶堿等搶救糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肺性腦病臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，12（8）：114-116.

[8]Wood-Baker RR，Gibson PG，Hannay M，et al.Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2005（1）：CD001288.

[9]唐岱，唐鐘靈，盧小可，等.76例老年人腸梗阻診治報(bào)告[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013.9（12）：109-111.

[10]嚴(yán)峻海，周曦，李鏞，等.糖皮質(zhì)激素序貫孟魯司特治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（4）：689-690.

[11]孫茹.吸入糖皮質(zhì)激素在穩(wěn)定期COPD中的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，7（24）：29-30.

[12]劉杰.吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者IL-6及CRP影響探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（11）：25-26.

[13]楊敬業(yè)，張文梅，唐潔，等.血漿VIP含量與緩解期慢性阻塞性肺病患者吸入糖皮質(zhì)激素療效的關(guān)系[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2003，10（2）：160-163.

（收稿日期：2014-07-02）