王洪濤

帶關(guān)節(jié)的外固定架治療Pilon骨折

王洪濤

【摘要】目的 探討帶關(guān)節(jié)的外固定架治療Pilon骨折的手術(shù)療效。方法2005年4月～2013年10月收治76例Pilon骨折患者，男53例，女23例；年齡20～62歲，平均41歲。開放性骨折22例，閉合性骨折54例。根據(jù)Pilon-Allgower分型：I型18例，II型33例，III型25例。結(jié)果術(shù)后隨訪6～50個月，平均22個月。根據(jù)踝關(guān)節(jié)評價標準，優(yōu)52例，良18例，中5例，差1例。結(jié)論 帶關(guān)節(jié)的外固定架治療Pilon骨折，創(chuàng)傷小，固定可靠，結(jié)合空間小，螺釘及克氏針，能盡最大可能達到解剖復位，固定期間可活動踝關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)僵直，促進骨折愈合。

【關(guān)鍵詞】Pilon骨折；外固定架

作者單位：152300 黑龍江省海倫市第二人民醫(yī)院

Pilon骨折是脛距關(guān)節(jié)水平累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，常合并腓骨下段骨折及嚴重的軟組織損傷。它約占脛骨骨折的4%～7%，是臨床最難治的骨折之一。手術(shù)治療Pilon骨折難度大，并發(fā)癥多[1]。我科從2005年4月～2013年10月期間收治Pilon骨折患者76例，采取帶關(guān)節(jié)外固架結(jié)合空心螺釘及克氏針固定取得良好效果，現(xiàn)分析如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的Pilon骨折患者76例，其中男53例，女23例。年齡20～62歲，平均41歲。致傷原因：高處墜落傷46例，交通事故傷21例，砸傷9例；開放性骨折22例，閉合性骨折54例，伴距骨脫位3例。根據(jù)Pilon-Allgower分型：I型18例，II型33例，III型25例。

1.2 方法

1.2.1 采用熙可公司提供的帶關(guān)節(jié)的半針超關(guān)節(jié)外固定架，帶有微動關(guān)節(jié)，遠端2枚螺釘，固定于脛骨前內(nèi)側(cè)，穿兩側(cè)骨皮質(zhì)，遠端2枚分別固定于距骨、跟骨，穿兩側(cè)骨皮質(zhì)，兩枚螺釘平行于踝關(guān)節(jié)面，兩枚螺釘要避開重要的脛后動脈，脛后神經(jīng)。要裝外固定架，調(diào)整拉長，外固定架，間接復位，移位的骨折，也可加手法復位，用C臂顯示脛骨遠端關(guān)節(jié)面及骨折，如關(guān)節(jié)面達到解剖復位，可用空心螺釘經(jīng)皮固定并加克針固定骨折。如復位不理想可切開復位。選小腿前內(nèi)側(cè)切口，直視顯露脛骨穹頂及干骨后端。直視復位，按外側(cè)，前踝，后踝，內(nèi)踝復位關(guān)節(jié)，用克氏針及螺釘固定C臂顯示關(guān)節(jié)面達到解剖復位。如干骺端骨質(zhì)有缺損可植骨填充。對復位的骨干與干骺端的骨折可用多枚克氏針固定。

1.2.2 腓骨的復位固定：對于腓骨的橫形短斜形骨折或移位不明的骨折可選用克氏針髓骨固定，手法復位后，于外踝尖端作0.5 cm選擇與髓腔適合的克氏針，用鉆鉆入腓骨，通過骨折端約8～10 cm，針尾折彎埋于皮下，如復位困難可以骨折端為中心，作2～3 cm的腓骨外側(cè)切口，直視復位，對粉碎性骨折多切開復位，鋼板內(nèi)固定。

2　結(jié)果

76例獲得隨訪。術(shù)后隨訪時間6～50個月，平均22個月。全部獲得骨性愈合，根據(jù)踝關(guān)節(jié)評價標準，優(yōu)52例，良18例，中5例，差1例。優(yōu)良率92.3%。

3　討論

Pilon骨折為由軸向及旋轉(zhuǎn)應力引起的，嚴重程度不同的脛骨遠端及其關(guān)節(jié)面的骨折。注意神經(jīng)血管損傷的體征是否存在，約5%合并有神經(jīng)血管損傷（脛后動脈，脛后神經(jīng)），特別是老年人[2]。注意檢查皮膚，軟組織情況，此處皮下組織薄弱，易于形成皮膚的潛行剝脫。由于靜脈、淋巴回流受阻，容易引起嚴重腫脹，若水泡形成，則一切治療都將推遲，10～12天后患肢消腫后手術(shù)。正側(cè)位X光片可了解骨折及移位的詳細情況，幫助做出治療方案。骨折的預后，取決于關(guān)節(jié)面損傷的程度。

Pilon骨折的治療總體可歸納為“3P”，即保持骨與軟組織活力，進行關(guān)節(jié)面的解剖復位，以及提供滿足踝關(guān)節(jié)的固定，保守治療僅限于骨折無明顯移位及全身情況差者。大部分都需手術(shù)治療。手術(shù)時間最好在傷后6～8小時內(nèi)，腫脹未發(fā)生前，否則宜待皮膚條件允許方可手術(shù)。使用外固定架治療，利用外固定架的延伸牽拉作用使骨折復位，但不能早期活動關(guān)節(jié)。如骨折塊較大，亦可手術(shù)切開復位，以數(shù)枚螺釘固定各折塊，腓骨骨折行鋼板固定。對粉碎嚴重，治療困難，甚至有人提出早期關(guān)節(jié)融合的主張。但多數(shù)作者仍持積極態(tài)度，主張手術(shù)治療[3]。對有限切開復位和應用外固定支架：對關(guān)鍵骨折片復位，用克氏針固定，主要靠外固定架（跟骨與脛骨）維持肢體長度及力線，其優(yōu)點為有限切開軟組織，剝離范圍較少[4]。切開復位內(nèi)固定首先經(jīng)后外側(cè)入路，行腓骨鋼板螺絲釘固定，以保持肢體長度，有利于關(guān)節(jié)面復位，從而保持傷肢軸線；腓骨固定采用外側(cè)入路，脛骨經(jīng)前外入路，在脛前肌內(nèi)側(cè)，兩切口間皮膚相距近7 cm；用克氏針固定干骺端及關(guān)節(jié)面骨片，一些大骨片如內(nèi)踝，前外和后側(cè)骨塊被固定，注意應用C臂確定復位是否滿意，可用螺絲釘替代克氏針。

參考文獻

[1] 毛賓堯.踝足外科學[M].2版.北京：科學出版社，2007：191.

[2] 沈洪興，張春才.脛骨Pilon骨折的治療進展[J].中華骨科雜志，2002，22（8）：505-508．

[3] 高洪，施慧鵬，羅從風，等.帶關(guān)節(jié)外固定架在高能量Pilon骨折治療中的應用[J].中華骨科雜志，2003，23（4），216-219．

[4] 王艷，呂釗紅，高淑華.探討和分析脛骨pilon骨折患者的臨床護理[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，6（4）：47-48.

Articular External Fixation in the Treatment of Pilon Fractures

WANG Hongtao, Second People 's Hospital of Heilongjiang Province Hailun, Hailun 152300, China

[Abstract]Objective To investigate the surgical treatment articulated external fixator Pilon fractures.Methods April 2005~October 2013 were treated 76 cases of Pilon fracture patients, 53 males and 23 females, aged 20 to 62 years, mean 41 years.Open fractures in 22 cases, 54 cases of closed fractures.According to Pilon-Allgower type: I type 18 cases, type II 33 , III type 25 cases.Results Followed up for 6 to 50 months, an average of 22 months.According to the evaluation criteria ankle, excellent 52 cases, good in 18 cases, in five cases, and poor in 1 case.Conclusion External fixation with a joint conclusion Pilon fractures, trauma, reliable fixation, combined with a small space, screws and Kirschner, to the maximum extent possible to achieve anatomic reduction and fixation during movable ankle, reduce joint stiffness, promote healing.

[Key words]Pilon fractures, External fixator

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.11.019

【文章編號】1674-9308（2015）11-0024-01

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R687