陶 杰，王 錚，于 良，王 林，劉青光，孫 昊

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 西安 710061

外科醫(yī)生ERCP技能規(guī)范化教學(xué)的實(shí)踐與體會(huì)

陶 杰，王 錚，于 良，王 林，劉青光，孫 昊

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 西安 710061

ERCP技術(shù)在外科膽胰疾病診治中起重要作用。文章介紹了西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院肝膽外科在外科醫(yī)生ERCP技能培訓(xùn)中，通過重視基礎(chǔ)培訓(xùn)，并聯(lián)合階梯式實(shí)踐教學(xué)、模擬教學(xué)、PBL 教學(xué)法、現(xiàn)場(chǎng)演示以及手把手操作等多種手段，強(qiáng)化臨床基本技能、提高了臨床教學(xué)質(zhì)量的一些思路和做法。

ERCP；規(guī)范化教學(xué)；外科醫(yī)生

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cho- langio-pancreatography，ERCP)技術(shù)診斷和治療膽胰疾病已在臨床應(yīng)用多年，其價(jià)值得到公認(rèn)。在其應(yīng)用早期主要是單純觀察、診斷為主，隨著技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，如今已經(jīng)成為多種診斷和治療相結(jié)合的內(nèi)鏡綜合診療技術(shù)，是診治膽胰疾病最重要的手段[1]。突出的“微創(chuàng)治療”優(yōu)越性使其應(yīng)用范圍、適應(yīng)證越來越廣泛，在膽管結(jié)石、狹窄、腫瘤以及部分尚未確診的阻塞性黃疸、不明原因胰管擴(kuò)張癥中均可應(yīng)用，特別是在外科梗阻性疾病診治中的獨(dú)特價(jià)值，尤為突出。近年來，越來越多的外科醫(yī)生加入ERCP診療隊(duì)伍，目前國(guó)內(nèi)許多大的消化內(nèi)鏡中心每年都舉辦ERCP“手把手學(xué)習(xí)班”，接受各類醫(yī)師學(xué)習(xí)十二指腸鏡ERCP操作，外科醫(yī)生比率逐年增多。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心每年收治ERCP診療患者600余例，每年均有來自不同級(jí)別醫(yī)院的外科進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)。如何有效地提高內(nèi)鏡操作教學(xué)效果，如何在教學(xué)中嚴(yán)格要求、正規(guī)訓(xùn)練，培養(yǎng)出合格的外科內(nèi)鏡醫(yī)生，是一個(gè)值得探討的問題。

我國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師的教育和培訓(xùn)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)內(nèi)鏡中心有相對(duì)規(guī)范的教學(xué)體系[2]，且主要針對(duì)內(nèi)科醫(yī)生。ERCP醫(yī)師在既往教學(xué)中存在的問題眾多，如教學(xué)理念落后，培訓(xùn)模式單一，教學(xué)方式單調(diào)，考核標(biāo)準(zhǔn)不客觀，師資力量參差不齊，等。而針對(duì)外科醫(yī)生的ERCP技能培訓(xùn)教學(xué)更是處于起步階段，因此,建立良好的外科醫(yī)生ERCP技能培訓(xùn)模式顯得尤為重要。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心對(duì)外科醫(yī)生ERCP培訓(xùn)進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)，逐步摸索建立出一套系統(tǒng)的培訓(xùn)模式和教學(xué)體系,收到了良好的教學(xué)效果。

1 規(guī)范化教學(xué)方法

1.1 目的

通過9～12個(gè)月的學(xué)習(xí)，從基礎(chǔ)到臨床，從點(diǎn)到面，使學(xué)員能夠掌握十二指腸鏡開展的基本要求，控感方面的基本條件，設(shè)備及場(chǎng)地的基本要求，獨(dú)立開展基本的ERCP下膽胰疾病的診治。

1.2 教學(xué)方法

教學(xué)包括以下幾個(gè)階段：基礎(chǔ)階段、階梯式看鏡階段、觸鏡階段及用鏡階段。

1.2.1 基礎(chǔ)階段 用時(shí)3個(gè)月?？紤]到十二指腸鏡的目的主要是處理膽道胰腺疾病，由于各個(gè)學(xué)員的年資和外科手術(shù)掌握的差異，根據(jù)各自的特點(diǎn)安排膽道外科、胰腺外科以及微創(chuàng)外科手術(shù)的觀摩與學(xué)習(xí)，目的在于能夠有效地對(duì)ERCP中發(fā)現(xiàn)的膽胰問題進(jìn)行診治；通過外科的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)后，在內(nèi)鏡中心進(jìn)行至少為期3周的觀摩，熟悉胃鏡下胃、十二指腸的解剖，感受直視鏡和側(cè)視鏡的差異，掌握內(nèi)鏡操作規(guī)范和要領(lǐng)[3]。通過參觀、安排講座等方式熟悉消化內(nèi)鏡的控感及洗消基本要求。通過筆試閉卷考核的方式，合格方能進(jìn)入下一階段。

1.2.2 看鏡階段 用時(shí)3個(gè)月。觀摩、學(xué)習(xí)十二指腸鏡操作，熟悉各個(gè)常規(guī)ERCP輔助設(shè)備的使用情況，十二指腸鏡主機(jī)的操作情況；同時(shí)，熟悉ERCP的圍手術(shù)期處理，即適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前談話，術(shù)后處理，術(shù)后并發(fā)癥的處理；安排專業(yè)教師進(jìn)行MRCP及ERCP等影像資料的講解，必要時(shí)在外科ICU進(jìn)行臨床觀察，熟悉及明白ERCP相關(guān)并發(fā)癥的處理，尤其是重癥急性膽管炎、胰腺炎的診治(明確危險(xiǎn)，把握尺度)。

1.2.3 觸鏡階段 用時(shí)3個(gè)月。在熟悉基礎(chǔ)理論和基本技能的基礎(chǔ)上，以助手的角色學(xué)習(xí)十二指腸鏡，重點(diǎn)在于熟悉ERCP下的助手配合，熟悉導(dǎo)絲的轉(zhuǎn)換，支架的置入配合，等；該階段可以根據(jù)學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，安排進(jìn)行下鏡等基本操作，同時(shí)，管理一定數(shù)量的ERCP病例，掌握ERCP圍手術(shù)期的處理。通過模擬和實(shí)戰(zhàn)考試，考核進(jìn)鏡水平。通過影像學(xué)資料的閱片考核及病例分析，考核學(xué)員基本知識(shí)的熟悉及了解。

1.2.4 用鏡階段 用時(shí)3個(gè)月。學(xué)員管理ERCP患者，掌握每例ERCP的適應(yīng)證，獨(dú)立完成術(shù)前談話，并能夠進(jìn)行獨(dú)立操作；同時(shí)，在教員指導(dǎo)下獨(dú)立完成不少于30例的基本的ERCP操作，如ENBD的放置，EST，球囊擴(kuò)張，網(wǎng)籃取石，膽胰管支架植入，等。術(shù)后能夠獨(dú)立處理ERCP術(shù)后并發(fā)癥。通過穿插PBL教學(xué)[4]，進(jìn)一步使理論知識(shí)和實(shí)踐結(jié)合。

1.3 結(jié)業(yè)考核

以上四階段均合格,尤其是ERCP診治中能夠規(guī)范操作，通過考核并對(duì)以后獨(dú)立工作的效果進(jìn)行監(jiān)控。

2 教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)

2.1 注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)

優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一切診療的前提。ERCP初學(xué)者操作所用的時(shí)間可能是熟練者的幾倍甚至更長(zhǎng)，同時(shí)給患者增加了很多痛苦，因此需要操作者有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不允許初學(xué)者無限延長(zhǎng)操作時(shí)間。在我們的教學(xué)實(shí)踐中，學(xué)員要多學(xué)多看，教師也要“放手不放眼”。學(xué)生充分熟悉要領(lǐng)后再動(dòng)手，操作中盡可能輕柔，一旦操作不順利，馬上請(qǐng)示帶教教師來處理[2]。妥善處理好學(xué)習(xí)技術(shù)與患者利益的關(guān)系，盡量不要增加患者的額外痛苦。

2.2 更新理念，階梯式教學(xué)

打破既往外科醫(yī)生“重操作、輕理論”的觀念，建立以“理論學(xué)習(xí)—實(shí)踐訓(xùn)練—再學(xué)習(xí)—考核”的階梯式教學(xué)為軸的培訓(xùn)理念，制定一套完整的規(guī)范化培訓(xùn)模式：包括理論學(xué)習(xí)、教學(xué)觀摩、模型練習(xí)、實(shí)際操作和考核。相輔相成、循序漸進(jìn)。只有符合學(xué)習(xí)規(guī)律，也才能更易被學(xué)員接受。

2.3 教學(xué)方案的機(jī)動(dòng)靈活

由于學(xué)員的內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)存在差異，教學(xué)方法和進(jìn)度需要靈活機(jī)動(dòng)。中心采用第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科培訓(xùn)模式中學(xué)員入學(xué)基礎(chǔ)能力評(píng)估和后續(xù)跟蹤評(píng)估兩項(xiàng)措施[2],規(guī)范中更體現(xiàn)了個(gè)性化的培訓(xùn)，有利于因材施教。學(xué)員一般可分為三種：①學(xué)習(xí)前完全沒有接觸過內(nèi)鏡的學(xué)員：多以來自消化相關(guān)科室的醫(yī)生，如普外、肝膽科，等；②有一定的內(nèi)鏡基礎(chǔ)，對(duì)十二指腸鏡相對(duì)陌生的學(xué)員：在學(xué)習(xí)ERCP有一定的優(yōu)勢(shì)；③已有初步ERCP操作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員：操作經(jīng)驗(yàn)不足，無法單獨(dú)完成[5]。針對(duì)不同基礎(chǔ)的學(xué)員，要個(gè)體化培養(yǎng)。不拘泥于每個(gè)學(xué)習(xí)階段，基礎(chǔ)好者可跨階段學(xué)習(xí)，基礎(chǔ)相對(duì)差者可延長(zhǎng)學(xué)習(xí)階段。

2.4 加強(qiáng)操作流程中的互動(dòng)

十二指腸鏡實(shí)戰(zhàn)操作是整個(gè)教學(xué)中最重要的內(nèi)容，也是每位學(xué)員最關(guān)心的事情。對(duì)于初學(xué)者，操作過程中可能遇到各種困難，包括十二指腸鏡的各種配件位置和作用，治療耗材的使用選擇，尤其是外科術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變，一定要多看勤問。教師要多講解、多提醒，可以先應(yīng)讓學(xué)員只操作全過程的某個(gè)階段，例如：下鏡、插管、取石、放置ENBD，等，從而使初學(xué)者養(yǎng)成規(guī)范操作的習(xí)慣。重視進(jìn)修生的情緒和心理變化，加強(qiáng)交流，避免學(xué)員過度緊張，爭(zhēng)取完成每一個(gè)治療操作，增強(qiáng)學(xué)員的自信心。操作過程中的互動(dòng)對(duì)學(xué)員的提高至關(guān)重要。

2.5 教學(xué)方法的多樣性

授課中除了采用理論學(xué)習(xí)、幻燈視頻等常規(guī)方式外，還引進(jìn)了PBL(problem based learning)教學(xué)，該方法的核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識(shí)的起點(diǎn)，注重學(xué)員臨床思維能力的培養(yǎng)[6]。同時(shí)，以現(xiàn)場(chǎng)演示和“手把手”教學(xué)為重點(diǎn),多次舉辦陜西省“手把手”內(nèi)鏡培訓(xùn)學(xué)習(xí)班,取得了良好效果。教學(xué)方法的多樣性大大提高了教學(xué)的效果，同時(shí)擴(kuò)大了教學(xué)的影響力。

2.6 學(xué)員操作助手的選擇

學(xué)員對(duì)ERCP檢查的過程、操作的基本要點(diǎn)有了一定的了解后，可以逐步過渡到親手操作階段。由于操作例數(shù)的不足、操作難度的不同，很難穩(wěn)定地完成每一例ERCP治療，配合不默契或不合格的助手往往大大降低操作的成功率。因此，助手的選擇及幫助顯得尤為重要。有經(jīng)驗(yàn)的助手可以緩解操作者的慌張、膽怯情緒，幫助操作者縮短操作時(shí)間，順利完成插管及其他治療。例如：助手導(dǎo)絲的操作可以提高插管的成功率，網(wǎng)籃的合理使用可以增加取石的成功率，等。

2.7 提高內(nèi)鏡中心培訓(xùn)教員的素質(zhì)

帶教教師自身素質(zhì)直接影響教學(xué)質(zhì)量，因此帶教人員的選拔培養(yǎng)非常重要。要不斷提高自身理論知識(shí)和操作技巧，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員存在的問題。作為一名教學(xué)醫(yī)院的十二直腸鏡帶教醫(yī)師，有責(zé)任和義務(wù)做好內(nèi)鏡教學(xué)工作。當(dāng)然內(nèi)鏡中心要首先對(duì)教員進(jìn)行資格審核，選擇具有優(yōu)良教學(xué)意識(shí)、善于表達(dá)和溝通的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師擔(dān)任培訓(xùn)教師；其次，要對(duì)帶教教師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)[7]，定期安排教員到國(guó)內(nèi)外著名消化內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)，統(tǒng)一教師的操作過程，讓學(xué)員在

不同教師處學(xué)到的操作都規(guī)范統(tǒng)一的；另外，建立完善的激勵(lì)懲罰制度，督促教員的教學(xué)工作，提高教學(xué)工作的責(zé)任心，從制度上保證教學(xué)質(zhì)量。

3 培訓(xùn)效果

嚴(yán)把準(zhǔn)入及結(jié)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中心先后為我省各地直接培訓(xùn)了外科ERCP醫(yī)師20余名,合格率100%,結(jié)業(yè)后均能獨(dú)立開展ERCP診治工作，吸引了更多的外科醫(yī)生學(xué)員前來本中心進(jìn)修學(xué)習(xí)，效果良好。

4 總結(jié)

ERCP在我國(guó)經(jīng)歷了快速發(fā)展，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的內(nèi)鏡醫(yī)生，由于ERCP在外科梗阻性疾病診治中的作用和價(jià)值越來越突出，吸引了大批的外科醫(yī)生開始學(xué)習(xí)和掌握這門技術(shù)。十二指腸鏡檢因其自身特點(diǎn)，是相對(duì)難掌握的一種內(nèi)鏡技術(shù)?？紤]到外科醫(yī)生內(nèi)鏡基礎(chǔ)薄弱，現(xiàn)有的ERCP培訓(xùn)規(guī)范無法滿足需求。因此，制定和重視十二指腸ERCP外科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)和提高教學(xué)質(zhì)量是一項(xiàng)重要的工作。我們所采用的規(guī)范化教學(xué)模式，能夠滿足來自不同級(jí)別醫(yī)院外科醫(yī)生學(xué)員的需求，為西北地區(qū)乃至全國(guó)ERCP的廣泛開展輸送了人才。當(dāng)然，教學(xué)中存在的問題依然很多，需要我們共同探索和總結(jié)，不斷地提高教學(xué)水平，也需要十二指腸鏡模擬系統(tǒng)[8]等先進(jìn)教學(xué)手段的不斷開發(fā)。

[1]Ang T L,Cheng J,Khor J L,et al.Guideline on training and credentialing in endoscopic retrograde cholangiopancreatogr- aphy[J].Singapore Med J,2011,52(9):654-657

[2]杜奕奇，王宇欣，王東，等.消化內(nèi)鏡培訓(xùn)新模式的建立與探索[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28(1)：1-3

[3]王靜，黃穗平．消化內(nèi)鏡規(guī)范化教學(xué)的臨床實(shí)踐[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(2):186-188

[4]林蓉，王淵，臧偉進(jìn)，等．基于PBL教學(xué)的教師角色與教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法的探討[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012，26(3):342-345

[5]高峻，李兆申．進(jìn)修生在逆行胰膽管造影操作培訓(xùn)中的困難及對(duì)策[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(1)：204-206

[6]廖暉，史雯靜，何曉峰，等.八年制醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的實(shí)踐與體會(huì)[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27(2):225-227

[7]王玲琳.臨床技能實(shí)踐教學(xué)改革初探[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28(4):461-463

[8]張媛，張志華，劉國(guó)通．消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2010，25(6):69-71

Practice and understanding of standardized teaching of surgeons' ERCP technology

TaoJie,WangZheng,YuLiang,WangLin,LiuQingguang,SunHao

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversityHealthSciencecenter,Xi'an710061,China

The technology of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) plays an important role in diagnosis and treatment of surgical biliary and pancreatic diseases. The paper introduces some thoughts and methods of our department's ERCP technology training for surgeons to strengthen basic clinical skills and improve the quality of clinical teaching. They include emphasizing basis training and combining with step-by-step practice teaching, simulation teaching, PBL teaching method, on-the-spot demonstration and hands-on operation.

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP); standardized teaching; surgeon

2015-03-31

陶杰(1981-)，男，河南周口人，博士研究生在讀，主治醫(yī)生，主要研究方向：膽道疾病的基礎(chǔ)及臨床研究， 膽胰疾病的ERCP診治。

孫昊(1973-)，男，西安人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：膽胰疾病的內(nèi)鏡治療。 電話：13891813691；E-mail：sunhaoxjyf@126.com

G642.0

A

1004-5287(2015)05-0570-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201505028