【摘要】目的 探討我院風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)后再入院原因。方法 連續(xù)收集我院2013年5月～2014年7月再入院的風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后的患者，對(duì)其入院原因進(jìn)行分析。結(jié)果 納入再入院患者27例，入院原因包括心功能不全12例，出血及栓塞7例，電解質(zhì)紊亂2例，肺部感染2例，心律失常2例，感染性心內(nèi)膜炎合并瓣周漏1例，急性胃腸炎1例。1例患者再次手術(shù)，25例患者經(jīng)治療后出院，死亡2例。結(jié)論 風(fēng)心病心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)重視患者的出院指導(dǎo)，特別是抗凝治療指導(dǎo)，根據(jù)心功能狀況合理使用利尿、強(qiáng)心藥物，注意休息，加強(qiáng)后續(xù)治療，標(biāo)準(zhǔn)使用抗凝藥物，監(jiān)測(cè)凝血，按時(shí)隨訪。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.055

作者單位：646000 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科

Study on the Causes of Readmission in Patients with Rheumatic Heart Disease after Valve Replacement

XIE Xiaojun LIU Hongduan LI Xin, Department of Cardio-Thoracic Surgery, Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China

[Abstract] Objective To investigate the causes of readmission for the patient with rheumatic heart disease after valve replacement. Methods 27 patients were collected in our hospital from May 2013 to July 2014 who accepted heart valve replacement, the causes of readmission were analyzed. Results 12 of them with heart dysfunction, hemorrhage or thrombosis (7 cases),electrolyte disorder (2 cases), pneumonia(2 cases), arrhythmia(2 cases), infective endocarditis and perivalvular leakage (1　case), acute gastroenteritis(1 case). Conclusion We should pay special attention to the guidance for patients discharge after valve replacement and follow up the usage of anticoagulants and diuretic drugs rationally.

[Key words] Rheumatic heart disease,Valve replacement, Anticoagulation therapy

風(fēng)濕性心臟病患者行人工心臟瓣膜置換術(shù)后常見近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括出血、心功能不全、感染等，是患者術(shù)后再次入院的主要原因。手術(shù)后因藥物使用，抗凝監(jiān)測(cè)不合理等引起出血或栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，風(fēng)濕性心臟病患者術(shù)后極易因各種原因致心功能不全，尤其是右心功能不全，是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量與生存率的重要因素 [1]。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

連續(xù)收集我院2013年5月～2014年7月風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后再次入院的患者共27例。男性10例，女性17例，年齡26～65歲。術(shù)前心功能Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)4例。入院前行單純二尖瓣置換術(shù)12例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)13例，住院時(shí)間3～19天，平均住院時(shí)間6.4天。

1.2　方法

入院后通過病史詢問，主要臨床癥狀的特點(diǎn)，體格檢查及相關(guān)輔助檢查等，對(duì)患者入院原因進(jìn)行歸納與總結(jié)，最終確定主要的入院原因包括心臟瓣膜置換術(shù)后心功能不全，術(shù)后抗凝相關(guān)并發(fā)癥，瓣周漏，感染性心內(nèi)膜炎，肺部感染，電解質(zhì)紊亂及心律失常等。再收集所有納入患者的相關(guān)臨床資料，結(jié)合患者手術(shù)前、手術(shù)后的心功能狀況，年齡、合并疾病，術(shù)前瓣膜損害嚴(yán)重程度等因素，對(duì)再入院原因進(jìn)行分析與總結(jié)。

2　結(jié)果

12例患者再入院原因考慮主要為心功能不全。7例患者抗凝治療不當(dāng)引起凝血功能異常，其中6例為出血患者，診斷困難的包括1例嚴(yán)重食管腔內(nèi)出血，1例空腸出血致腹腔積血；1例女性患者表現(xiàn)為月經(jīng)過多；1例患者牙齦出血不止；1例栓塞患者為小腿腓腸肌肌間小動(dòng)脈栓塞。肺部感染2例。感染性心內(nèi)膜炎合并瓣周漏1例，最終死于嚴(yán)重低心排綜合征。電解質(zhì)紊亂2例。急性胃腸炎1例。

3　討論

人工瓣膜置換術(shù)是治療晚期風(fēng)濕性心臟病患者的主要方法，其療效確切，是減少疾病早期致死率，提高患者生存率與生活質(zhì)量的有效措施 [2-3]。盡管手術(shù)效果確切，仍然有一部分患者在手術(shù)后會(huì)因各種原因再次入院治療。

本文中風(fēng)心病術(shù)后因心功能不全再入院者達(dá)到約44.4％，其原因總結(jié)如下：首先，患者術(shù)后對(duì)疾病的預(yù)后理解不夠。心功能的調(diào)整是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，患者時(shí)常忽視各種可能導(dǎo)致心功能減低的誘因，如利尿劑的隨意增減、停服、過量的體力勞動(dòng)、各種感染等因素。其次，患者初次治療不恰當(dāng)。再入院患者中一部分選擇就近的基層醫(yī)院治療，由于對(duì)病情不了解，容易出現(xiàn)治療不當(dāng)，導(dǎo)致心功能不全加重。本研究中有5例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過輸液治療，疾病加重后才轉(zhuǎn)入我院。第三，患者手術(shù)前瓣膜損害重，心功能較差，合并癥多，且行雙瓣膜置換者占據(jù)很大一部分，出現(xiàn)這種情況主要考慮為地域及經(jīng)濟(jì)原因。因我院地處西部地區(qū)，為川、滇、黔，渝四省市結(jié)合部，患者大多來自偏遠(yuǎn)農(nóng)村，醫(yī)療服務(wù)落后，早期難以發(fā)現(xiàn)疾病，或即使發(fā)現(xiàn)疾病卻不能引起足夠重視，錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)期，導(dǎo)致手術(shù)后患者癥狀、心功能改善不明顯，易出現(xiàn)心衰等并發(fā)癥 [4]。

風(fēng)濕性心臟病機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者需終生抗凝，出血是其最主要的并發(fā)癥之一，栓塞亦時(shí)有發(fā)生，亞洲黃色人種凝血功能較歐美人低，更易出血 [5]，其中以胃腸道出血最常見 [6]，占出血的66％。風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后消化道出血常起病隱匿，診斷較困難 [7]。本文中有2例消化道出血患者入院第一時(shí)間均未做出準(zhǔn)確診斷，其中1例回顧性診斷為食管腔內(nèi)血腫形成。另一例院外在基層醫(yī)院以“胃腸炎”治療后未見好轉(zhuǎn)，入院后確診為局限性空腸出血合并腹腔內(nèi)出血。追問病史，2例消化道出血患者近期均使用過水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物?？偨Y(jié)我院患者換瓣術(shù)后抗凝易致出血的原因：首先，本地區(qū)風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者大多來自農(nóng)村，醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，同時(shí)缺乏合理的家庭生活指導(dǎo)，對(duì)可能引起出血的原因及先兆出血不能引起足夠重視。其次，很多患者使用抗凝藥物的同時(shí)常服用其它藥物，而藥物之間的相互作用對(duì)抗凝治療有明顯影響，特別是非甾體類抗炎藥，因其抑制血小板功能，與華法林合用明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn) [8]。

2例肺部感染者癥狀不典型，診斷上首先應(yīng)排除心力衰竭，因兩者可能合并存在，單一抗感染或糾正心衰治療效果欠佳。2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，心功能不全體內(nèi)水分過多可引起稀釋性低鈉血癥，同時(shí)，利尿?qū)е码娊赓|(zhì)丟失的副作用亦不能被忽視。2例死亡病例中，其中感染性心內(nèi)膜炎合并瓣周漏1例。感染性心內(nèi)膜炎是人工心臟瓣膜置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高 [9]，本例患者因合并瓣周漏，明顯的瓣周漏會(huì)引起心功能急劇下降，本例患者術(shù)后雖出現(xiàn)嚴(yán)重低心排綜合征，但盡早手術(shù)仍是唯一合理的選擇。