【摘要】 現(xiàn)代的教學(xué)查房以學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生實際解決臨床問題的能力。我們以原發(fā)性肝癌的教學(xué)查房為例，針對不同學(xué)生的特點，因人、因材施教。對本科生采用臨床路徑為主的教學(xué)法，對碩士研究生采用循證醫(yī)學(xué)為主的教學(xué)法，對博士研究生采用Seminar為主的教學(xué)法。通過綜合運用多種教學(xué)方法，激發(fā)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，有助于培養(yǎng)學(xué)生探索問題和解決問題的能力。

doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.003

作者單位：200438　上海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院

通訊作者：王葵，E-mail:wangkuiykl@163.com

Experience in Application of Various Teaching Methods in Primary Liver Cancer Patient Teaching Rounds

ZHANG Xiaofeng　YAN Zhenglin　SHI Lehua　XIA Yong　WANG Kui (Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200438, China)

[Abstract] Modern teaching round based on the student, and training students' practical ability to solve clinical problems. As an example of primary liver cancer teaching rounds, we teach individually according to the characteristics of different students. We used clinical pathway teaching method for undergraduates, evidence-based medicine teaching method for postgraduates, seminar teaching method for doctors. Through the integrated use of various teaching methods, stimulated the enthusiasm of students in active learning, and help them to develop the ability to research and resolve problems.

[Key words] Primary liver cancer, Medical students, Teaching round, Teaching method

傳統(tǒng)的教學(xué)查房，以帶教老師為主體，預(yù)先選擇和準(zhǔn)備好病例、相關(guān)資料后，在選取的患者病房向?qū)W生進(jìn)行示教詢問病史、查體和輔助檢查，再向同學(xué)提出診斷、鑒別診斷和治療意見等問題。這種應(yīng)試教育由帶教老師進(jìn)行灌輸式講解，同學(xué)始終處于一種消極被動狀態(tài)，缺乏獨立的臨床思維過程和主動參與意識。而當(dāng)今的教育體系要求實現(xiàn)由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)軌，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，需將傳統(tǒng)的教學(xué)方法和信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)、多媒體等有機(jī)的整合，教員是整個教學(xué)過程的指導(dǎo)者、組織者、幫助者，為學(xué)生創(chuàng)建必要的學(xué)習(xí)情境，使學(xué)生主動參與到教學(xué)過程中，積極發(fā)揮自己的主動性和創(chuàng)造性 [1]。

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。盡管近年來治療手段不斷增多，但由于治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，療效仍不理想 [2]。我院是全國乃至世界最大的肝膽?？圃\療中心，在原發(fā)性肝癌的早期診治、術(shù)后抗復(fù)發(fā)等方面均具備國內(nèi)外先進(jìn)水平；同時，承擔(dān)了大量的本科生和研究生教學(xué)工作。此時，按照傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式，不能體現(xiàn)我院在原發(fā)性肝癌診治和研究方面的特色和特點，同時學(xué)生們會有一種意猶未盡的感覺，近年來我們采用多種方法教學(xué)，針對不同學(xué)員的特點，因人、因材施教，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報如下：

1　以臨床路徑為主的教學(xué)方法

1.1　基本概念

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是針對某一疾病的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測等所建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和程序，可以提供給臨床醫(yī)護(hù)人員科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的診療方案 [3]。將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)，通過臨床路徑平臺進(jìn)行臨床教學(xué)，稱之為臨床路徑式教學(xué)法。美國哈弗醫(yī)學(xué)院將臨床路徑納入教學(xué)計劃，以臨床路徑為教學(xué)工具，將臨床路徑與教學(xué)工作有機(jī)的結(jié)合起來，開創(chuàng)了臨床路徑教學(xué)法的先驅(qū)。通過這種教學(xué)方法，可以讓臨床實習(xí)生接受全新的單病種質(zhì)量控制觀念，切實鍛煉了他們標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式，同時，提高實習(xí)生臨床動手能力 [4]。

1.2　本科生特點

本科生多為本校經(jīng)過系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)的大四或大五的學(xué)生，在課堂學(xué)習(xí)到的肝膽?？苾?nèi)容較淺顯，加之教學(xué)大綱對臨床見習(xí)和實習(xí)要求的內(nèi)容較少、要求的程度較低造成這類同學(xué)大多存在對肝膽外科的專業(yè)知識相對缺乏和薄弱的特點。

1.3　教學(xué)過程

首先，由帶教教師對原發(fā)性肝癌的知識進(jìn)行復(fù)習(xí)和講解最新的肝癌規(guī)范化診治指南。主要講解肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷，相關(guān)檢查包括臨床體檢、影像學(xué)及實驗室檢查，治療方案選擇依據(jù)，各種治療指針、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥，術(shù)后處理等。第二，由帶教老師向?qū)嵙?xí)同學(xué)提供一份原發(fā)性肝癌手術(shù)患者的臨床路徑治療表單，根據(jù)臨床路徑設(shè)定針對原發(fā)性肝癌患者從入院開始需要進(jìn)行的檢查、診斷、治療、術(shù)后處理的固定流程開展?jié)u進(jìn)性提問。如：原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)是什么？查體過程中需要注意哪些情況？需要與其他哪些疾病鑒別？治療方式如何選擇？如何設(shè)定護(hù)理、飲食、監(jiān)護(hù)要求等。第三，實習(xí)生熟悉原發(fā)性肝癌的臨床路徑表單后，由帶教老師帶領(lǐng)實習(xí)學(xué)生對新入院進(jìn)入臨床路徑的肝癌患者進(jìn)行病史詢問、體格檢查、閱讀講解影像學(xué)資料。實習(xí)生按臨床路徑表單要求在帶教老師的監(jiān)督下全程負(fù)責(zé)患者的各項檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、參加手術(shù)治療和負(fù)責(zé)圍手術(shù)期處理，跟隨帶教教師查房并書寫相關(guān)病歷文書等，幫助帶教老師完成整個診療過程。第四，由帶教老師按照預(yù)留問題讓實習(xí)生逐個匯報，其他實習(xí)同學(xué)可進(jìn)行補(bǔ)充和糾正，注意按照路徑方向指導(dǎo)。最后，帶教老師根據(jù)臨床路徑要求和患者實際情況進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，總結(jié)實習(xí)生在執(zhí)行臨床路徑中出現(xiàn)的問題，進(jìn)行答疑解惑，并推薦有關(guān)原發(fā)性肝癌的文獻(xiàn)資料，讓實習(xí)學(xué)生課后進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并學(xué)習(xí)。

1.4　教學(xué)成效

對本科生采用臨床路徑為主的教學(xué)法，幫助了剛?cè)肟频膶嵙?xí)同學(xué)跟隨不同疾病的臨床路徑思路抓住學(xué)習(xí)重點并掌握學(xué)習(xí)方法，使學(xué)生在探詢病史、查體、閱片等過程中體驗醫(yī)生角色。不但培養(yǎng)了實習(xí)生整合各學(xué)科知識和技術(shù)的能力，訓(xùn)練自己的臨床思維，發(fā)現(xiàn)自己所學(xué)知識的不足之處，而且訓(xùn)練了其交際能力，提高口頭匯報和參與討論的能力，更加迅速地融入臨床實習(xí)工作之中，盡早實現(xiàn)向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變。同時，帶教老師可依據(jù)常見病、多發(fā)病的臨床路徑對實習(xí)學(xué)生進(jìn)行有針對性的帶教，規(guī)范了帶教老師的教學(xué)行為，增強(qiáng)了教學(xué)的科學(xué)性和系統(tǒng)性。

2　以偱證醫(yī)學(xué)為主的教學(xué)方法

2.1　基本概念

循證醫(yī)學(xué)（Evidence based medicine，EBM）是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技術(shù)和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，將三者完美地結(jié)合起來，制定每個患者最佳的治療方案 [5]。在臨床上，偱證醫(yī)學(xué)圍繞疾病及其治療，通過選擇性、批判性地評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)。隨著臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)和互聯(lián)網(wǎng)計算機(jī)等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變將是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，逐漸成為疾病診療和醫(yī)療決策的最新思維方式，本質(zhì)也是一種新式高效的可終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式 [6]。

2.2　碩士生特點

碩士研究生多為應(yīng)屆本科畢業(yè)生和部分低年資住院醫(yī)師，這類同學(xué)大多存在臨床基本技能和對臨床常見問題的處理能力不足，并需要擔(dān)負(fù)臨床、科研和發(fā)表論文畢業(yè)的任務(wù)，因此有臨床和科研壓力較大的特點。

2.3　教學(xué)過程

首先，在碩士研究生基礎(chǔ)課程中開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程和進(jìn)行相關(guān)知識的講座，使學(xué)生對偱證醫(yī)學(xué)的基本概念、 基本理論、 基本技能等有所了解和掌握。第二，帶教老師在日常查房、教學(xué)過程中講解我國原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識、美國肝病研究協(xié)會肝癌的臨床診治指南等，重點向?qū)W生講述其中遵循的偱證醫(yī)學(xué)原理，提高他們對此的感性認(rèn)識。第三，選擇典型肝癌病例，采集病史資料，提供體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等客觀臨床資料，合理設(shè)計臨床問題，如可切除肝癌術(shù)前“介入”能否提高患者生存率？老年肝癌患者是否是手術(shù)禁忌？抗病毒治療能否改善患者預(yù)后等。第四，根據(jù)提出的問題，教會他們?nèi)绾纬浞掷闷诳?、計算機(jī)等手段查閱文獻(xiàn)，提取所需信息，以及如何尋找及評價最佳證據(jù)，充分找出可以回答上述問題的當(dāng)前最好的研究證據(jù)。第五，結(jié)合該肝癌患者的病例資料特點和患者的愿望，使學(xué)生在臨床證據(jù)面前逐漸建立自己的判斷，進(jìn)行討論后發(fā)表各自的不同見解；通過展示圖片、參加手術(shù)實施和圍手術(shù)期處理后確立最后的答案。這樣經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，使他們能夠熟練掌握循證醫(yī)學(xué)的整個過程。最后，帶教老師通過與學(xué)生交流和定期進(jìn)行病例討論，讓學(xué)生匯報所查文獻(xiàn)資料及分析的結(jié)果，一方面使學(xué)生看到自己的不足，另一方面鼓勵學(xué)生提出新的觀點，使他們快速成長，并培養(yǎng)他們的創(chuàng)新能力。

2.4　教學(xué)成效

對碩士生采用循證醫(yī)學(xué)為主的教學(xué)法，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的熱情，可以使他們在肝膽疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、預(yù)后等方面有更充分的認(rèn)識，形成完整的知識體系，既鞏固了基礎(chǔ)知識，又拓展了知識面；很好地培養(yǎng)了他們的自學(xué)能力、動手能力和解決問題的能力，形成完整的臨床思維。同時，通過查閱大量文獻(xiàn)，有助于培養(yǎng)自主、開放、探究性的學(xué)習(xí)習(xí)慣，使他們形成良好的臨床研究思維和發(fā)現(xiàn)潛在的研究問題和熱點；端正學(xué)術(shù)態(tài)度，學(xué)會如何在研究中學(xué)習(xí)，并在研究中創(chuàng)新；培養(yǎng)了他們的創(chuàng)新能力，為以后科研工作打好基礎(chǔ)。近年來我科培養(yǎng)并畢業(yè)15名碩士研究生，發(fā)表論文20篇，其中發(fā)表SCI論文8篇。

3　以Seminar為主的教學(xué)方法

3.1　基本概念

Seminar可譯為研究探討會，是在歐美大學(xué)課堂中流行的一種教學(xué)或?qū)W術(shù)交流方式。Seminar教學(xué)法是指學(xué)生在教授或帶教老師的指導(dǎo)下，就某一課題進(jìn)行大量調(diào)查研究的基礎(chǔ)上與教授或帶教老師自由地進(jìn)行學(xué)術(shù)探討，從而達(dá)到教學(xué)和科研的雙重目的。其核心是充分挖掘?qū)W生和帶教老師的學(xué)習(xí)潛能，最大限度地進(jìn)行多角度、多層次互動，從而深化對某一主題的認(rèn)識，實現(xiàn)學(xué)術(shù)交流的最佳效果。Seminar教學(xué)法著重學(xué)生能力的培養(yǎng)；有利于團(tuán)隊合作精神，提高團(tuán)隊整體業(yè)務(wù)及科研水平；注重提高學(xué)生發(fā)散性思維的培養(yǎng)；也為教師帶來靈感和啟發(fā)，達(dá)到教學(xué)相長的目的 [7]。

3.2　博士生特點

博士研究生多為應(yīng)屆碩士畢業(yè)生和部分低年資主治醫(yī)師，這類同學(xué)責(zé)任心強(qiáng)、學(xué)習(xí)刻苦、求學(xué)欲望強(qiáng)烈，而各自具有層次不同，臨床解決問題、分析問題能力不同的特點；同時需要擔(dān)負(fù)臨床、科研和發(fā)表SCI論文畢業(yè)的任務(wù)，因此具有臨床和科研的壓力也較大的特點。

3.3　教學(xué)過程

首先，帶教老師提前安排好原發(fā)性肝癌診治的論題，一次選擇1～2名博士學(xué)生做好主講準(zhǔn)備。第二，主講博士生圍繞所選的論題查閱資料或結(jié)合自身臨床、科研經(jīng)驗，制作多媒體幻燈片，提前三天將準(zhǔn)備報告的材料上交給組織者，供其他參與者提前閱讀和做好參會的預(yù)習(xí)工作；參與者為本科室醫(yī)護(hù)人員、在某個領(lǐng)域診治或科研有特色的嘉賓、所有研究生、進(jìn)修生和有興趣的實習(xí)同學(xué)。第三，科室主任或帶教老師宣布Seminar開始，介紹將要發(fā)言的報告人和介紹主題所涉基本問題，如原發(fā)性肝癌分子靶向治療的研究進(jìn)展，循環(huán)腫瘤細(xì)胞在原發(fā)性肝癌診治方面的應(yīng)用潛能等。第四，主題報告人在20分鐘左右講述主題內(nèi)容，報告人首先必須對已有的研究內(nèi)容進(jìn)行深入的理解，然后提出自己對問題的看法或觀點。第五，主講人報告完畢，進(jìn)入探討階段，時間一般在30分鐘以內(nèi)，全部參會者就主題報告的任何有關(guān)問題互相提問、交流和建議，主題報告人以及參會者進(jìn)行必要的辯護(hù)、解釋甚至反提問。通過討論中的激烈交鋒，使Seminar能夠激起思維的火花。最后，科室主任或帶教老師進(jìn)行簡短總結(jié)和點評，指出進(jìn)一步討論和研究的方向，并確定下次報告人和討論主題。

3.4　教學(xué)成效

對博士生采用Seminar為主的教學(xué)法，讓博士生在自主學(xué)習(xí)時間和帶教老師之間通過寬松、平等的溝通交流，創(chuàng)建自由的氣氛，培養(yǎng)他們獨立思考的能力，提高了理論知識和實踐技能水平，增強(qiáng)了創(chuàng)造性思維能力和臨床專業(yè)技能。同時，教師和學(xué)生同時兼有教學(xué)和研究者的雙重角色，師生圍繞一系列問題，共同在實習(xí)場中、在具體的教育情境中理解和發(fā)現(xiàn)問題。發(fā)掘他們對學(xué)習(xí)的興趣和潛能，開闊雙方的思路，激發(fā)勇于探索的精神。近年來我科培養(yǎng)并畢業(yè)6名博士研究生，發(fā)表SCI論文8篇，其中影響因子10分以上的SCI論文2篇。

4　總結(jié)與體會

總之，現(xiàn)代的教學(xué)查房以學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生實際解決臨床問題能力為中心，鼓勵提出問題，教師在整個過程中起到指導(dǎo)以及輔助的作用。我們以原發(fā)性肝癌的教學(xué)查房為例，以點概面，綜合運用多種教學(xué)方法，實行個性化互動式教學(xué)模式，因人施教、因材施教，提高了教學(xué)查房效果和教學(xué)質(zhì)量。然而教學(xué)查房并沒有一成不變的模式，我們將繼續(xù)在實踐中探索和改進(jìn)，為培養(yǎng)既有實際工作能力又有科研創(chuàng)新能力的高層次醫(yī)學(xué)人才而努力。