胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)

段靜思，葛建軍，葛圣林，龔　倩

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽 合肥　230022)

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胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)

段靜思，葛建軍，葛圣林，龔倩

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽 合肥230022)

摘要：目的總結(jié)并分析胸腔鏡輔助下行二尖瓣手術(shù)患者的臨床資料，從而指導(dǎo)術(shù)后監(jiān)護(hù)，幫助患者早日康復(fù)。方法收集29例胸腔鏡輔助下行二尖瓣手術(shù)患者的臨床資料，分析術(shù)中及術(shù)后資料。結(jié)果29例患者術(shù)后左室舒張末期內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑及肺動(dòng)脈壓力均有所改善，但10例出現(xiàn)右側(cè)胸腔積。結(jié)論術(shù)后早期監(jiān)護(hù)重點(diǎn)為心功能衰竭、肺動(dòng)脈高壓及室性心律失常等方面，及時(shí)合理使用心血管活性藥物、肺血管擴(kuò)張藥、激素，能預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:胸腔鏡；二尖瓣手術(shù)；術(shù)后監(jiān)護(hù)

心臟瓣膜疾病在我國(guó)是一種非常普遍的心臟疾患，其中二尖瓣為最常見受累部位。瓣膜病變不論是狹窄、關(guān)閉不全或者同時(shí)存在，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)都需要手術(shù)治療，手術(shù)方式可以選擇常規(guī)正中切口，也可以選擇小切口。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，胸腔鏡(VATS)技術(shù)在心血管外科的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。手術(shù)方式的選擇固然重要，但術(shù)后監(jiān)護(hù)直接關(guān)系到手術(shù)病人的安危和康復(fù)，是提高外科手術(shù)成功率關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一?？偨Y(jié)并分析胸腔鏡輔助下行二尖瓣手術(shù)患者的術(shù)中及術(shù)后資料，對(duì)這類患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)及預(yù)后有重要的指導(dǎo)性意義?，F(xiàn)收集2010年3月—2013年12月在我院行電視胸腔鏡輔助下完成的二尖瓣手術(shù)29例，分析患者術(shù)中資料、術(shù)后監(jiān)護(hù)及恢復(fù)情況。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性研究2010年3月—2013年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科收治的二尖瓣病變患者29例，其中男16例，女13例。年齡20～63歲，平均(43.13±8.82)歲。體質(zhì)量27～85 kg，平均(58.05±13.38)kg。術(shù)前合并高血壓3例，術(shù)前心功能Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)1例。二尖瓣狹窄11例，二尖瓣關(guān)閉不全18例。其中21例行二尖瓣置換術(shù)，6例行二尖瓣成形術(shù)，2例行二尖瓣置換加三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后返回ICU后即刻予以地塞米松10 mg或甲潑尼龍40 mg靜推及血管活性藥物、擴(kuò)血管藥物等維持。

1.2手術(shù)方法29例患者均在全麻及左肺通氣下，行胸腔鏡輔助二尖瓣置換或二尖瓣成形或二尖瓣置換加三尖瓣成形術(shù)?；颊咝g(shù)后均按常規(guī)帶氣管插管進(jìn)入心臟外科監(jiān)護(hù)室，按常規(guī)拔管指征脫離呼吸機(jī)。利用頸內(nèi)中心靜脈和橈動(dòng)脈檢測(cè)術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)根據(jù)術(shù)中麻醉記錄單收集主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間(min)及插管時(shí)間。術(shù)后返回心臟外科監(jiān)護(hù)室，記錄患者拔管時(shí)間，根據(jù)插管時(shí)間及拔管時(shí)間得出帶管時(shí)間(h)。術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天行床旁胸片及心電圖檢查，記錄有無(wú)肺部感染、胸腔積液或氣胸及惡性心律失常等并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后第7天行心臟彩超檢查，記錄左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左房?jī)?nèi)徑(LA)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及肺動(dòng)脈壓(PAP)。

2結(jié)果

全組患者手術(shù)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間40～145 min，平均為(98.96±20.50)min。心肺旁路時(shí)間70～200 min，平均為(140.86±27.90)min 。帶管時(shí)間8.5～30.5 h，平均為(15.70±6.27)h。

術(shù)后用藥情況：29例患者中12例使用多巴胺，17例使用多巴胺聯(lián)合多巴酚丁胺。術(shù)后并發(fā)癥：10例出現(xiàn)右側(cè)胸腔積，無(wú)低氧血癥，無(wú)惡性心律失常，無(wú)出血再探查，無(wú)瓣周漏，無(wú)深靜脈血栓，無(wú)死亡病例。

根據(jù)表1可以得出，本組29例患者術(shù)后心臟大小及肺動(dòng)脈壓較術(shù)前有所減小。但早期射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前有所下降。

根據(jù)表2可以得出，18例二尖瓣狹窄患者術(shù)后左房較術(shù)前明顯減小。

根據(jù)表3可以得出，11例二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)后左房及左室較術(shù)前均明顯減小。

表1　29例患者術(shù)前及術(shù)后心臟彩超結(jié)果

表2　18例二尖瓣狹窄患者術(shù)前及術(shù)后彩超結(jié)果

表3　11例二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)前及術(shù)后彩超結(jié)果

3討論

二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全相同的病理生理過(guò)程為：首先出現(xiàn)左心房的代償性擴(kuò)張及肥厚，隨著左房壓力進(jìn)一步升高，使肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力相繼增高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，使右室肥厚擴(kuò)張，終致右室衰竭。通過(guò)上述病理生理過(guò)程，我們得知患者術(shù)前左心功能、甚至右心功能、肺血管均有不同程度受損，加上手術(shù)本身所造成的創(chuàng)傷，患者術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)如下。

3.1心功能衰竭手術(shù)后血液反流(朝向擴(kuò)大的左心房)中止，使得左心室后負(fù)荷明顯增加，可能導(dǎo)致心室功能衰竭。舒張期時(shí)心室壁張力升高，需氧量增加，從而易造成低心排出量狀態(tài)。此時(shí)，需正性肌力藥物的支持和降低后負(fù)荷。根據(jù)臨床資料顯示，我院29例患者術(shù)后均未出現(xiàn)低心排出量狀態(tài)。

射血分?jǐn)?shù)下降(<60%)或左心室收縮末直徑增加(>45 mm)，是手術(shù)瓣膜成形或瓣膜置換的適應(yīng)證。以前研究數(shù)據(jù)認(rèn)為[1-3]，左心室收縮末直徑>45 mm，或右心室功能受損及肺動(dòng)脈高壓的患者預(yù)后不良。本研究表明，左心室收縮末直徑聯(lián)合射血分?jǐn)?shù)能更好的評(píng)價(jià)左室的收縮功能。根據(jù)表3可以得出，二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)后LADD較術(shù)前明顯縮小。

3.2肺動(dòng)脈高壓有學(xué)者認(rèn)為肺高壓的嚴(yán)重程度與心臟瓣膜手術(shù)的安全性及預(yù)后密切相關(guān)[3]。因此，圍手術(shù)期心肺保護(hù)，對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有重要意義。我院29例患者中大多數(shù)在術(shù)前存在肺動(dòng)脈高壓，尤其是二尖瓣狹窄患者。肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致右心室功能衰竭，此時(shí)使用肺血管擴(kuò)張藥會(huì)有改善。我院患者術(shù)后3例使用米力農(nóng)，術(shù)后第7天隨訪心臟彩超結(jié)果示僅4例存在肺動(dòng)脈高壓，且較術(shù)前水平明顯下降。

3.3心律失常有二尖瓣反流病史的患者會(huì)出現(xiàn)心室異位起搏點(diǎn)，術(shù)后易突發(fā)心室纖維顫動(dòng)[4]。術(shù)后監(jiān)測(cè)血清鉀(血鉀維持4.5 mmol·L-1[5])和鎂的水平，同時(shí)保持合適的動(dòng)脈血氧含量和冠狀動(dòng)脈灌注壓，能降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。同樣，左心房增大會(huì)增加心房顫動(dòng)發(fā)生的可能性。根據(jù)表2可以得出，二尖瓣狹窄患者術(shù)前左心房較術(shù)后明顯增大，術(shù)前8例患者合并心房顫動(dòng)，同時(shí)針對(duì)房顫患者需加強(qiáng)抗凝治療，預(yù)防血栓性栓塞。Laine等[7]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心肌含水量增加3.5%時(shí)，心輸出量將減少40%。同樣，心肌水腫也會(huì)引起房性或室性心律失常。心肌水腫的發(fā)生的原因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓、冠狀竇壓力高、心肺旁路、冷晶體和溫暖的連續(xù)的血心麻痹[8]。其中心肺旁路的影響最為重要，根據(jù)Chitwood等[9]報(bào)道，相比常規(guī)正中切口而言，胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及轉(zhuǎn)流時(shí)間明顯延長(zhǎng)。所以胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)患者的心肌水腫的程度可能更加嚴(yán)重。心臟術(shù)后心肌水腫的高發(fā)期為術(shù)后幾小時(shí)及術(shù)后第3天，及時(shí)的使用激素會(huì)減輕水腫的發(fā)生[10]，我院29例患者術(shù)后返回至ICU后即刻予以地塞米松10 mg或甲潑尼龍40 mg，無(wú)惡性心律失常發(fā)生。

3.4術(shù)后并發(fā)癥呼吸機(jī)的使用在心血管外科ICU中尤其重要，掌握呼吸機(jī)的工作原理及參數(shù)調(diào)整，能更好保護(hù)患者術(shù)后的肺功能。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，胸腔鏡手術(shù)組拔管時(shí)間比常規(guī)正中開胸組短，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。比較兩者的手術(shù)過(guò)程，發(fā)現(xiàn)除去體外循環(huán)時(shí)間對(duì)肺功能的影響外，胸腔鏡不同點(diǎn)在于術(shù)中使用單肺通氣。研究表明，單肺通氣易出現(xiàn)低氧血癥，分析原因主要與一側(cè)肺萎陷致產(chǎn)生大量靜脈血攙雜有關(guān)。對(duì)于這類患者術(shù)后監(jiān)護(hù)，需注意低氧血癥的發(fā)生，及時(shí)增加吸入氧濃度、增加潮氣量或加用呼氣末正壓通氣(PEEP)來(lái)增加氧分壓及血氧飽和度[12]。我院29例患者術(shù)后未發(fā)生低氧血癥，分析原因?yàn)槲以簩?duì)于患者術(shù)后積極予以血管活性藥物，積極保護(hù)心功能，同時(shí)嚴(yán)格掌握拔管指征及選擇合適拔管時(shí)機(jī)，但仍有10例患者術(shù)后胸片提示右側(cè)少量胸腔積液。常規(guī)正中開胸手術(shù)后胸腔積液常發(fā)生于左側(cè)，而胸腔鏡手術(shù)后易出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，分析原因考慮為手術(shù)過(guò)程中打開了右側(cè)胸膜，術(shù)中采用單肺通氣[13]，且手術(shù)過(guò)程中對(duì)肺臟的牽拉擠壓，易對(duì)肺組織造成一定的損傷。

總之，胸腔鏡二尖瓣手術(shù)患者術(shù)后LVDD、LA、PAP均有所改善。針對(duì)這類患者術(shù)后早期監(jiān)護(hù)重點(diǎn)為心功能衰竭、肺動(dòng)脈高壓及室性心律失常等方面，及時(shí)合理使用心血管活性藥物、肺血管擴(kuò)張藥、激素，能預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生。而相對(duì)于常規(guī)開胸患者，行胸腔鏡手術(shù)患者易出現(xiàn)低氧血癥及右側(cè)胸腔積液，需隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保護(hù)肺功能,以提高外科手術(shù)成功率及促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.038

(收稿日期：2015-07-29，修回日期：2015-09-14)